1、 抗菌藥物合理應用抗菌藥物合理應用 松滋市第二人民醫院 趙吉霞趙吉霞目前臨床抗生素使用情況目前臨床抗生素使用情況1、普遍、大量、長時間、不規范地預防性使、普遍、大量、長時間、不規范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大2、不重視、不了解抗生素藥物的藥動學、不重視、不了解抗生素藥物的藥動學/藥效藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發揮應有的作用療程，使很多抗菌藥物沒有發揮應有的作用3、抗菌藥物濫用，不但是造成醫藥費用增加、抗菌藥物濫用，不但是造成醫藥費用增加的重要原因，同時還可引發大量耐藥菌產生，的重

2、要原因，同時還可引發大量耐藥菌產生，對社會造成危害對社會造成危害我國抗感染藥物濫用現象嚴重我國抗感染藥物濫用現象嚴重 衛生總費用持續增長與抗感染藥物濫用有關衛生總費用持續增長與抗感染藥物濫用有關 2000年衛生總費用年衛生總費用4764億元億元 藥費約藥費約2580億元，億元， 抗生素約為抗生素約為1030億元，占藥費億元，占藥費43% 比比1999年增長年增長590億元。億元。 WHOWHO最新的統計表明最新的統計表明，在中國有二分，在中國有二分之一的兒童一旦出現咳嗽、流鼻涕的癥之一的兒童一旦出現咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進行治療。就整個國狀，就使用抗生素進行治療。就整個國家來說，有家

3、來說，有50%50%的人生病時使用抗生素，的人生病時使用抗生素，但事實上可能只有但事實上可能只有25%25%的患者生病時需要的患者生病時需要使用抗生素。使用抗生素。 據全國兒科哮喘協作組于據全國兒科哮喘協作組于1998-1998-19991999年對全國年對全國8383萬名萬名0-130-13歲兒童支氣歲兒童支氣管哮喘患病情況調查顯示，管哮喘患病情況調查顯示，94%94%以上的以上的哮喘兒童應用抗菌藥物治療。其中除哮喘兒童應用抗菌藥物治療。其中除部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，多數為盲用或濫用多數為盲用或濫用西方發達國家醫院抗菌藥物的使用率為西方發達國家醫院

4、抗菌藥物的使用率為30%，美國是，美國是20%、英國是、英國是22%。我國醫院抗菌藥物的使用率，我國醫院抗菌藥物的使用率，19971997年中年中國藥學會的統計是：國藥學會的統計是： 三級醫院三級醫院70%70% 二級醫院二級醫院80%80% 一級醫院一級醫院90%90%抗生素濫用的結果，不僅浪費了國家有限的抗生素濫用的結果，不僅浪費了國家有限的衛生資源，更為緊要的是，把人們的健康置衛生資源，更為緊要的是，把人們的健康置于了一個非常危險的境地！于了一個非常危險的境地！ 這已決不是危言聳聽這已決不是危言聳聽 國內臨床各類抗菌藥物應用比例國內臨床各類抗菌藥物應用比例抗菌藥物 比例(%) - -內酰

5、胺類內酰胺類 50.950.9 頭孢菌素類頭孢菌素類 31.931.9 青霉素類青霉素類 19.019.0喹諾酮類喹諾酮類 19.619.6氨基糖甙類氨基糖甙類 8.48.4大環內脂類大環內脂類 4.04.0其他其他 17.117.1 抗生素使用理想目標抗生素使用理想目標有效控制感染，達到最佳療效有效控制感染，達到最佳療效有效預防和減少抗生素的毒副作用有效預防和減少抗生素的毒副作用劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株避免導致病人體內正常菌群失調避免導致病人體內正常菌群失調選藥、給藥途徑、給藥方式合理選藥、給藥途徑、給藥方式合理 常用抗生素的一般知識常用抗生素的一般知

6、識 - -內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素青霉素類抗生素青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素- -內酰胺環結構圖內酰胺環結構圖(1)(1) NSCOOHOR-CONH青霉素主核青霉素主核6-6-氨基青霉烷酸的基本結構氨基青霉烷酸的基本結構（：-內酰胺環）SCOOHR1-CONHONR -內酰胺酶作用點 頭孢菌素主核頭孢菌素主核7-7-氨基頭孢烷酸的基本結構氨基頭孢烷酸的基本結構（： -內酰胺環） 青霉素類抗生素青霉素類抗生素 青霉素類抗生素青霉素類抗生素(1) 青霉素青霉素 主要作用于革蘭陽性細菌主要作用于革蘭陽性細菌(2)耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西甲氧

7、西林、苯唑西林、氯唑西林林(3)廣譜青霉素廣譜青霉素 抗菌譜除革蘭陽性菌外抗菌譜除革蘭陽性菌外,還包括還包括:對部對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者分腸桿菌科細菌有抗菌活性者,如氨芐西林、阿莫西如氨芐西林、阿莫西林林;對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者活性者,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 青霉素類抗生素青霉素類抗生素1.無論采用何種給藥途徑無論采用何種給藥途徑,并須先做青霉素皮膚試驗并須先做青霉素皮膚試驗2.過敏性休克一旦發生過敏性休克一旦發生,必須就地搶救必須就地搶救,立即給病人注射立即給病人注射腎上腺素腎上腺素

8、,并給予吸氧、應用升壓藥等抗休克治療并給予吸氧、應用升壓藥等抗休克治療3.全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應(青霉素腦病青霉素腦病),此反應易出現于老年和腎功能減退患者此反應易出現于老年和腎功能減退患者4.青霉素不用于鞘內注射青霉素不用于鞘內注射5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射 6.本類藥物在堿性溶液中易失活本類藥物在堿性溶液中易失活頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素 頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對內酰胺內酰胺酶的

9、穩定性以及腎毒性的不同目前分為四代。酶的穩定性以及腎毒性的不同目前分為四代。 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 頭孢唑林、頭孢拉定頭孢唑林、頭孢拉定 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 頭孢呋辛、頭孢克洛頭孢呋辛、頭孢克洛 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢 他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史青霉素類或其他藥物的過敏史本類藥物多數主要經腎臟排泄本類藥物多

10、數主要經腎臟排泄,中度以上腎功能不全中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量患者應根據腎功能適當調整劑量氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性前者的腎毒性,應注意監測腎功能應注意監測腎功能頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血,合用維生素合用維生素K可預防出血可預防出血;本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料小時內應避免攝入含酒精飲料 -內酰胺酶內酰胺酶-最主要的滅最主要的滅活酶活酶1. 到目前已發現到目前已發現4

11、00多種多種2. 新的種類不斷發現新的種類不斷發現3. 對對 -內酰胺抗生素造成威脅內酰胺抗生素造成威脅 通過水解 -內酰胺環滅活 -內酰胺類抗生素R-NH-R-NH-CHCH2 2CHCH2 2R-NH-R-NH-O O=c=cOHNHSCOOHCH2CH2N內酰胺類內酰胺類/內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑 目前臨床應用者有目前臨床應用者有 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 本類藥物適用于因產本類藥物適用于因產內酰胺酶而對內酰胺酶而對內酰胺內酰胺 類藥物類藥

12、物耐藥的細菌感染耐藥的細菌感染 碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 目前在國內應用的碳青霉烯類抗生素有目前在國內應用的碳青霉烯類抗生素有: 亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁 美羅培南和帕尼培南美羅培南和帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌包括銅綠假單胞菌)和多數厭氧和多數厭氧菌具強大抗菌活性菌具強大抗菌活性,對多數對多數內酰胺酶高度穩內酰胺酶高度穩定定 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素(1)對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用用,但對銅綠假單胞菌無

13、作用者但對銅綠假單胞菌無作用者,如鏈霉素、卡如鏈霉素、卡那霉素那霉素(2)對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性桿菌具強大抗菌活性,對葡萄球菌屬亦有良好對葡萄球菌屬亦有良好作用作用,慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、小諾米星卡星、小諾米星 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素 對氨基糖苷類過敏的患者禁用對氨基糖苷類過敏的患者禁用腎毒性、耳毒性腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭耳蝸、前庭)和神經肌肉阻滯和神經肌肉阻滯對社區獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶對社區獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球

14、菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差血性鏈球菌抗菌作用差, 對門急診中常見的上、下呼吸道細對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療菌性感染不宜選用本類藥物治療新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳停止哺乳 不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性腎毒性四環素類抗生素四環素

15、類抗生素包括四環素、金霉素、土霉素及半合成四環包括四環素、金霉素、土霉素及半合成四環素類多西環素素類多西環素(強力霉素強力霉素)、美他環素、美他環素(甲烯土甲烯土霉素霉素)和米諾環素和米諾環素(二甲胺四環素二甲胺四環素)曾廣泛應用于臨床曾廣泛應用于臨床,由于常見病原菌對本類藥由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高、不良反應多見物耐藥性普遍升高、不良反應多見,目前本類目前本類藥物臨床應用已受到很大限制藥物臨床應用已受到很大限制四環素類抗生素四環素類抗生素 禁用于對四環素類過敏的患者禁用于對四環素類過敏的患者牙齒發育期患者牙齒發育期患者(胚胎期至胚胎期至8歲歲)接受四環素類可產生接受四環素類可產生

16、牙齒著色及牙釉質發育不良牙齒著色及牙釉質發育不良哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳四環素類可加重氮質血癥四環素類可加重氮質血癥,已有腎功能損害者應避免已有腎功能損害者應避免用四環素用四環素,但多西環素及米諾環素仍可謹慎應用但多西環素及米諾環素仍可謹慎應用四環素類可致肝損害四環素類可致肝損害,原有肝病者不宜應用原有肝病者不宜應用大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素目前沿用的大環內酯類有紅霉素、麥迪霉素、目前沿用的大環內酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素白霉素大環內酯類新品種大環內酯類新品

17、種(新大環內酯類新大環內酯類)有阿奇霉有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等素、克拉霉素、羅紅霉素等大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素作為青霉素過敏患者的替代藥物作為青霉素過敏患者的替代藥物,用于以下感用于以下感染染:溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染菌株所致的上、下呼吸道感染;敏感敏感溶血溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎;白喉及白喉及白喉帶菌者白喉帶菌者非典型病原體（軍團菌、支原體、衣原體）非典型病原體（軍團菌、支原體、衣原體）感染感染大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素 禁用于對紅霉素及其他大環內酯類過敏的患禁用于

18、對紅霉素及其他大環內酯類過敏的患者者肝功能損害患者如有指征應用時肝功能損害患者如有指征應用時,需適當減量需適當減量并定期復查肝功能并定期復查肝功能 妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時,應充分應充分權衡利弊權衡利弊,決定是否采用。哺乳期患者用藥期決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳間應暫停哺乳喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物 如口服吸收好，臨床應用方便，較少有過敏反應如口服吸收好，臨床應用方便，較少有過敏反應發生，抗菌譜較廣，組織穿透力強，在肺組織濃度高，發生，抗菌譜較廣，組織穿透力強，在肺組織濃度高，臨床應用的主要有：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、臨床應用的主要有：

19、諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、培氧沙星、環丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氟沙培氧沙星、環丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氟沙星、莫西沙星、加替沙星，其中絕大多數國內已能生星、莫西沙星、加替沙星，其中絕大多數國內已能生產產喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡派酸氧氟沙星環丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜G桿菌G桿菌為主G桿菌G+球菌G桿菌G+球菌厭氧菌應用范圍尿路感染或腸道感染各系統感染各系統感染各系統感染喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類藥物過敏的患者禁用喹諾酮類藥物過敏的患者禁用妊娠期、哺乳期、妊娠期、哺乳期、 18歲以下患者避免應用歲以下患者避

20、免應用 偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應中樞神經系統不良反應,在腎功能減退或有中樞神經在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生系統基礎疾病的患者中易發生,不宜用于有癲癇或其不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時應用本類藥物時,需根據腎功能減退程度減量用藥需根據腎功能減退程度減量用藥,以防藥物在體內蓄積引起抽搐等中樞神經系統嚴重以防藥物在體內蓄積引起抽搐等中樞神經系統嚴重不良反應不良反應可引起皮膚光敏反應可引起皮膚光敏反應,心電圖

21、心電圖QT間期延長等間期延長等,用藥期用藥期間應注意觀察間應注意觀察 抗菌藥物投藥間隔的新觀點抗菌藥物投藥間隔的新觀點時間依賴抗菌藥物時間依賴抗菌藥物 其抗菌效果主要求取決于血組織中的其抗菌效果主要求取決于血組織中的藥物濃度超過藥物濃度超過MICMIC的時間，而與血藥峰濃度的時間，而與血藥峰濃度關系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時關系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時間，而不必增大每次劑量，大多數間，而不必增大每次劑量，大多數-內酰內酰胺酶類屬時間依賴。胺酶類屬時間依賴。Slide no35TimeAntibacterial concentration (g/ml)2Drug ADrug BAD

22、rug A present at concentration of 2 g/ml for 50% of dosing intervalDrug B present at concentration of 2 g/ml for 30% of dosing interval4680Time above MICXBDosing intervalMIC 時間依賴性抗生素抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加加而增加-內酰胺抗生素內酰胺抗生素對對G +球菌：球菌： 隨藥物濃度隨藥物濃度MIC的時間（占的時間（占24小時的百分比）小時的百分比）增加，殺菌效果增強，但當

23、藥物濃度增加，殺菌效果增強，但當藥物濃度MIC時間占時間占24小時約小時約60%時，再延長藥物濃度時，再延長藥物濃度MIC的時間，的時間，并不相應增加殺菌率。并不相應增加殺菌率。對大腸桿菌和其他對大腸桿菌和其他G 桿菌：桿菌： 要求血藥濃度在給藥間期持續要求血藥濃度在給藥間期持續MIC。.： -內酰胺類應用特點：內酰胺類應用特點： 很少有濃度依賴性殺菌作用，而為時間依賴很少有濃度依賴性殺菌作用，而為時間依賴性，在體內最決定殺菌效應的是濃度性，在體內最決定殺菌效應的是濃度最小抑最小抑菌濃度的持續時間長短，給藥方案的目的是菌濃度的持續時間長短，給藥方案的目的是整個給藥間隔時間濃度要高于最小抑菌濃度

24、，整個給藥間隔時間濃度要高于最小抑菌濃度，所以需少量多次給藥。所以需少量多次給藥。 濃度依賴的抗菌藥物濃度依賴的抗菌藥物 抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時間增大每次劑量，氨原則是延長間隔時間增大每次劑量，氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬濃度依基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬濃度依賴，其他藥物如大環內酯，糖肽類，林賴，其他藥物如大環內酯，糖肽類，林可霉素及可霉素及 - -內酰胺類的碳青霉素類介于內酰胺類的碳青霉素類介于時間與濃度依賴之間時間與濃度依賴之間濃度依賴性藥物濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、兩氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、

25、兩 性霉素性霉素B等等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關系殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關系不密切?？梢酝ㄟ^提高不密切。可以通過提高Cmax提高臨床療效，提高臨床療效，但但Cmax不能超過最低毒性劑量不能超過最低毒性劑量氨基糖甙類日劑量單次給藥氨基糖甙類日劑量單次給藥提高抗菌活性提高抗菌活性降低耐藥性發生降低耐藥性發生降低腎毒性降低腎毒性降低耳毒性降低耳毒性 國外已有大量的動物實驗及符合循國外已有大量的動物實驗及符合循證醫學要求的臨床實驗結果表明，氨基證醫學要求的臨床實驗結果表明，氨基甙類日劑量一次使用與分二、三次使用甙類日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒有變化（也有報告認為增相比，

26、療效沒有變化（也有報告認為增加），耳、腎毒性有所減少。我們的動加），耳、腎毒性有所減少。我們的動物實驗結果表明，阿米卡星日劑量一次物實驗結果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當，血肌使用與二次使用相比，藥效相當，血肌酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細胞酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細胞缺失率也減少缺失率也減少時間與濃度依賴性抗菌藥物的區分時間與濃度依賴性抗菌藥物的區分特點與分類特點與分類代表藥物代表藥物投藥方法投藥方法時間依賴時間依賴殺菌作用非濃度依賴殺菌作用非濃度依賴無無PAE青霉素類青霉素類第一、二、三代頭孢第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南縮短投藥間隔，盡量縮短投藥

27、間隔，盡量延長藥物濃度超過延長藥物濃度超過MIC時間時間濃度依賴濃度依賴殺菌作用濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好有較好PAE氨基甙類氨基甙類喹諾酮類喹諾酮類提高血藥濃度，延長投提高血藥濃度，延長投藥間隔時間，可每日應藥間隔時間，可每日應用一次（氨基甙類）用一次（氨基甙類）介于二者之間介于二者之間殺菌作用非濃度依賴殺菌作用非濃度依賴有一定有一定PAE碳青霉烯類，第四代碳青霉烯類，第四代頭孢，大環內酯，林頭孢，大環內酯，林可霉素，萬古霉素可霉素，萬古霉素介于二者之間介于二者之間一般狀態的改善：臟器功能、營養、水一般狀態的改善：臟器功能、營養、水電解質平衡電解質平衡引流：化膿感染、肺膿腫、膿胸引流：化

28、膿感染、肺膿腫、膿胸全身衰竭的危重患者抗感染藥很難奏效全身衰竭的危重患者抗感染藥很難奏效抗感染藥物通過人體免疫機制來抗感染藥物通過人體免疫機制來起作用，不能忽視全身治療起作用，不能忽視全身治療抗感染藥物的選擇抗感染藥物的選擇 1、盡早、盡早明確感染病原明確感染病原,根據臨床表現或血常規結果確根據臨床表現或血常規結果確定為細菌感染后，選用抗菌藥物定為細菌感染后，選用抗菌藥物2、抗菌藥物品種的、抗菌藥物品種的選用原則選用原則 應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥,即細菌藥物敏感試驗的結果而定。因此有條件的醫即細菌藥物敏感試驗的結果而定。因此有條件

29、的醫療機構療機構,必須在開始抗菌治療前必須在開始抗菌治療前,先留取相應標本先留取相應標本,立立即送細菌培養即送細菌培養,以盡早明確病原菌和藥敏結果以盡早明確病原菌和藥敏結果3、反復發作的慢性病病人、危重患者及治療效果不佳、反復發作的慢性病病人、危重患者及治療效果不佳的急性感染患者均應做的急性感染患者均應做細菌培養及藥敏試驗細菌培養及藥敏試驗，以確，以確保治療效果。保治療效果。經驗性治療前的病原學判斷經驗性治療前的病原學判斷 根據病人的年齡、癥狀、體征、有無基礎疾根據病人的年齡、癥狀、體征、有無基礎疾病、流行病學等判斷病、流行病學等判斷感染的部位感染的部位感染性疾病還是非感染性疾病感染性疾病還是

30、非感染性疾病細菌性感染還是非細菌性感染（病毒、非典細菌性感染還是非細菌性感染（病毒、非典型病原體）型病原體）球菌感染還是桿菌感染球菌感染還是桿菌感染抗感染藥物應用的幾個相關問題抗感染藥物應用的幾個相關問題 安全性問題安全性問題 (1)對新生兒的安全性：對新生兒的安全性： 新生兒易發生敗血癥和腦膜炎，在獲得培養結果前，應先給新生兒易發生敗血癥和腦膜炎，在獲得培養結果前，應先給予抗感染藥經驗治療，獲取培養結果后再作調整，抗感染藥予抗感染藥經驗治療，獲取培養結果后再作調整，抗感染藥經驗治療以青霉素類、頭孢菌素類常用。經驗治療以青霉素類、頭孢菌素類常用。 （2）幼兒對于多數抗微生物藥分布容積較大，劑量

31、應根據體）幼兒對于多數抗微生物藥分布容積較大，劑量應根據體重而不是按成年人的推薦劑量。但年齡較大的兒童和青少年重而不是按成年人的推薦劑量。但年齡較大的兒童和青少年的劑量更接近成人，若使用標準的兒童劑量公式，則可能導的劑量更接近成人，若使用標準的兒童劑量公式，則可能導致藥物過量。若無特殊說明，對致藥物過量。若無特殊說明，對40kg或或12歲以上的患者應歲以上的患者應給予成人劑量。給予成人劑量。 （3）對兒童的安全性：喹諾酮類影響軟骨發育，慎用于孕婦）對兒童的安全性：喹諾酮類影響軟骨發育，慎用于孕婦和和18歲以下的兒童，氨基糖甙類慎用于兒童。歲以下的兒童，氨基糖甙類慎用于兒童。 抗菌藥物抗菌藥物

32、不良反應不良反應 發生機制發生機制 氯霉素氯霉素 磺胺藥磺胺藥 磺胺藥及呋喃類磺胺藥及呋喃類 喹諾酮類喹諾酮類 四環素類四環素類 氨基糖甙類和萬古氨基糖甙類和萬古霉素霉素 青霉素類青霉素類 灰嬰綜合征灰嬰綜合征 腦性核黃疸腦性核黃疸 溶血性貧血溶血性貧血 軟骨損害軟骨損害 齒及骨骼發齒及骨骼發育不良，育不良，牙齒黃染牙齒黃染 耳、腎毒性耳、腎毒性 大劑量可致中樞神經大劑量可致中樞神經系統的毒性反應系統的毒性反應 酶系統不足，腎功能尚未酶系統不足，腎功能尚未發育完全，血游離氯霉素發育完全，血游離氯霉素濃度升高。濃度升高。 磺胺藥替代膽紅素與血清磺胺藥替代膽紅素與血清蛋白的結合位置。蛋白的結合位置

33、。 紅細胞中缺乏紅細胞中缺乏G-6-PD 不明不明 藥物與鈣絡合沉積在牙齒藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中和骨骼中 腎功能尚未發育完全，藥腎功能尚未發育完全，藥物濃度個體差異大，易致物濃度個體差異大，易致血藥濃度升高。血藥濃度升高。 同上同上 新生兒應用抗菌藥物后可能引起的不良反應表新生兒應用抗菌藥物后可能引起的不良反應表（4）妊娠和哺乳期婦女的安全性）妊娠和哺乳期婦女的安全性 妊娠期和哺乳期婦女抗菌藥物選用表：妊娠期和哺乳期婦女抗菌藥物選用表： 可安全選用的抗菌藥物可安全選用的抗菌藥物 青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類、頭孢菌素類、其他其他-內酰類、大環內酯類、（除外紅霉素酯化內酰類、大環內酯類

34、、（除外紅霉素酯化物）、磷霉素物）、磷霉素 權衡利弊后慎用的抗菌藥物權衡利弊后慎用的抗菌藥物 氨基糖甙類、萬古霉氨基糖甙類、萬古霉素類、亞胺培南類、異煙肼、氟康唑素類、亞胺培南類、異煙肼、氟康唑 禁用的抗菌藥物禁用的抗菌藥物 喹諾酮類、紅霉素脂化物、四喹諾酮類、紅霉素脂化物、四環素類、磺胺類、環素類、磺胺類、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平、金剛烷胺、病毒唑唑、利福平、金剛烷胺、病毒唑 抗菌藥物在乳汁中的濃度表抗菌藥物在乳汁中的濃度表 乳汁中藥物濃度乳汁中藥物濃度母體血清藥物濃度母體血清藥物濃度25%-50%的抗的抗菌藥物菌藥物 磺胺類、磺胺類、TMP、異煙肼、

35、甲硝唑、紅霉素、克林霉、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、克林霉素、氯霉素、四環素、阿米卡星、慶大霉素、卡那素、氯霉素、四環素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林、梭芐西林。霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林、梭芐西林。 乳汁中藥物濃度乳汁中藥物濃度母體血清藥物濃度母體血清藥物濃度25%的抗菌藥的抗菌藥物物 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、青霉素、苯唑西林、阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因曲松、頭孢呋辛、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因 （5）對老年人

36、的安全性）對老年人的安全性 宜選用毒性低并具殺菌作用的抗感染藥，宜選用毒性低并具殺菌作用的抗感染藥， -內酰胺類為首選藥，但因它們多由腎排泄，內酰胺類為首選藥，但因它們多由腎排泄，需根據腎功能減退情況調整劑量。需根據腎功能減退情況調整劑量。 高劑量青霉素有發生高劑量青霉素有發生“青霉素腦病青霉素腦病”的可能。的可能。氨基糖甙類僅作為有明確指征時聯合用藥。氨基糖甙類僅作為有明確指征時聯合用藥。 （6）肝功能減退時抗感染藥物的應用）肝功能減退時抗感染藥物的應用 可選用的抗菌藥物可選用的抗菌藥物 青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、氨基糖甙類、強力青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、氨基糖甙類、強力霉素、氟喹諾酮類

37、、甲硝唑、氨曲南、亞胺培南、霉素、氟喹諾酮類、甲硝唑、氨曲南、亞胺培南、呋喃類、乙胺丁醇、萬古霉素、多粘菌素類呋喃類、乙胺丁醇、萬古霉素、多粘菌素類 慎用和減量使用的藥物慎用和減量使用的藥物 苯唑青霉素、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢噻吩、林苯唑青霉素、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢噻吩、林可霉素、克林霉素、大環內酯類（除外紅霉素酯化可霉素、克林霉素、大環內酯類（除外紅霉素酯化物）、物）、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 不宜選用的藥物不宜選用的藥物 紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四、四環素、土霉素、磺胺、酮康唑、氯霉素環素、土霉素、磺胺、酮康唑、氯霉素 （7）腎功能

38、減退時抗感染藥物的應用）腎功能減退時抗感染藥物的應用 要根據患者腎功能損害的程度、藥物本身要根據患者腎功能損害的程度、藥物本身腎毒性的高低及體內過程的特點、藥物經腎毒性的高低及體內過程的特點、藥物經透析后可清除的程度透析后可清除的程度 腎功能減退時抗感染藥物的應用表腎功能減退時抗感染藥物的應用表 可用正常劑量或略減劑量者可用正常劑量或略減劑量者 氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、哌拉西林、美洛西林、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、哌拉西林、美洛西林、苯唑青霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大苯唑青霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環內酯類、克林霉素、氯霉素、強力霉素、利福平、環內酯類、克林霉素、氯霉素

39、、強力霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑 劑量中度減少或適當調整劑量者劑量中度減少或適當調整劑量者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢噻青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢猛多、頭孢西丁、吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢猛多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、酮康唑、酮康唑、SMZ-TMP 避免使用者避免使用者 氨基糖甙類、萬古氨基糖甙類、萬古霉素、多黏菌素、兩性霉素霉素、

40、多黏菌素、兩性霉素B、四環素類、無環鳥、四環素類、無環鳥苷（阿昔洛韋）、氟氧嘧啶、替考拉定苷（阿昔洛韋）、氟氧嘧啶、替考拉定 . 腎功能衰竭透析治療時給藥劑量的調整取決腎功能衰竭透析治療時給藥劑量的調整取決于透析時對藥物血濃度影響的程度。于透析時對藥物血濃度影響的程度。透析可清除藥物需補給劑量。透析可清除藥物需補給劑量。青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等?？汕嗝顾仡?、頭孢菌素類、氨基糖甙類等常可經透析清除經透析清除.透析對大環內酯類、氯霉素、四環素、酮康透析對大環內酯類、氯霉素、四環素、酮康唑等血濃度無明顯影響。唑等血濃度無明顯影響。 腎功能試驗腎功能試驗 正常正常 輕度損害輕度損害 中度損害

41、中度損害 重度損害重度損害 內生肌苷清除內生肌苷清除率（率（ml/s） 血肌苷血肌苷（mol/L） 血尿氮血尿氮（mol/L） 1.503-2.004 53-106 2.5-6.4 0.853-1.336 133-177 7.1-12.5 0.167-0.835 177-442 12.5-21.4 442 21.4 腎功能減退時給藥劑量的估計表腎功能減退時給藥劑量的估計表. （8）肝腎功能均減退時可考慮使用磷霉素。）肝腎功能均減退時可考慮使用磷霉素。 （9）患者藥物過敏和其他不良反應：）患者藥物過敏和其他不良反應： -內酰胺類藥物過敏問題：患者對任何青霉內酰胺類藥物過敏問題：患者對任何青霉素過

42、敏，提示可能對所有青霉素類藥物過敏。素過敏，提示可能對所有青霉素類藥物過敏。3%-6%對青霉素過敏的患者對頭孢菌素類藥對青霉素過敏的患者對頭孢菌素類藥物有交叉過敏反應，有早期物有交叉過敏反應，有早期IgE介導的速發型介導的速發型青霉素過敏反應史的患者，禁用頭孢菌素類。青霉素過敏反應史的患者，禁用頭孢菌素類。有青霉素遲發型過敏反應史的病人需使用頭有青霉素遲發型過敏反應史的病人需使用頭孢菌素類時，須先做皮試后謹慎使用，可用孢菌素類時，須先做皮試后謹慎使用，可用250-300ug/ml該藥溶液進行皮試。該藥溶液進行皮試。 潛在耐藥菌的產生 (1) 進行細菌耐藥性監測，加強病原檢查，嚴格掌進行細菌耐藥

43、性監測，加強病原檢查，嚴格掌握用藥的適應癥。握用藥的適應癥。 （2）盡量避免不合理的預防用藥和局部用藥。）盡量避免不合理的預防用藥和局部用藥。 （3）保護新藥。細菌產生耐藥的速度要比新藥開發）保護新藥。細菌產生耐藥的速度要比新藥開發的速度快得多，新藥的研制開發十分艱巨，需耗費的速度快得多，新藥的研制開發十分艱巨，需耗費巨大的財力、人力、物力和長達數年的時間。保護巨大的財力、人力、物力和長達數年的時間。保護新藥延長它們的使命是我們的責任。濫用新藥不但新藥延長它們的使命是我們的責任。濫用新藥不但縮短藥物使用周期，還可造成對眾多耐藥菌束手無縮短藥物使用周期，還可造成對眾多耐藥菌束手無策的嚴重局面。因

44、此，按病情階段性給藥，不急于策的嚴重局面。因此，按病情階段性給藥，不急于跨代用藥是保護后備新藥的重要措施?？绱盟幨潜Ｗo后備新藥的重要措施。 （4）嚴格執行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感）嚴格執行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染。染。 抗感染藥物的聯合使用抗感染藥物的聯合使用 聯合用藥恰當可發揮協同作用以提高療效、延長或減少耐藥聯合用藥恰當可發揮協同作用以提高療效、延長或減少耐藥菌的出現、減少個別藥的劑量使不良反應減少。濫用可增加菌的出現、減少個別藥的劑量使不良反應減少。濫用可增加不良反應發生率、容易出現二重感染、耐藥菌株增多、浪費。不良反應發生率、容易出現二重感染、耐藥菌株增多、浪費。

45、1.聯合用藥指征：聯合用藥指征： （1）病原學尚不明確且有合并癥的嚴重感染；）病原學尚不明確且有合并癥的嚴重感染； （2）單一抗菌藥不能控制的嚴重感染、混合感染、難治性感）單一抗菌藥不能控制的嚴重感染、混合感染、難治性感染。如腸穿孔所致的腹膜炎、細菌性心內膜炎、急性細菌性染。如腸穿孔所致的腹膜炎、細菌性心內膜炎、急性細菌性腦膜炎等；腦膜炎等；（3）免疫缺陷者。）免疫缺陷者。 （4）結核病等慢性感染需長期用藥為降低毒副作用和延緩耐）結核病等慢性感染需長期用藥為降低毒副作用和延緩耐藥性產生。藥性產生。 抗菌藥之間聯合用藥可能產生的結果抗菌藥之間聯合用藥可能產生的結果（1）協同（增強）作用：）協同（

46、增強）作用： 繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）與繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）與靜止期殺菌劑（氨基糖甙類、多黏菌素類）靜止期殺菌劑（氨基糖甙類、多黏菌素類）合用。合用。 靜止期殺菌劑（氨基糖甙類、多黏菌素類）靜止期殺菌劑（氨基糖甙類、多黏菌素類）和速效抑菌劑（大環內酯類、四環素類、氯和速效抑菌劑（大環內酯類、四環素類、氯霉素類）合用。霉素類）合用。 慢效抑菌劑（磺胺類）與繁殖期殺菌劑（青慢效抑菌劑（磺胺類）與繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）合用。霉素類、頭孢菌素類）合用。 抗菌藥之間聯合用藥可能產生的結果抗菌藥之間聯合用藥可能產生的結果拮抗作用：拮抗作用： 利福平、氯霉素可使喹諾酮類作用降低、使利福平、氯霉素可使喹諾酮類作用降低、使氟哌酸作用完全消失使氟嗪酸和環丙氟哌酸氟