1、學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：毛小慶性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）143體重（kg）28胸圍（cm）57腰圍（cm）66生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）67肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.1右5.1聽力左正常右正常沙眼

2、()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）140蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具

3、體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱： 魯嘎小學 班級: 五 專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生

4、姓名： 王 標 性別: 男 民族： 漢 出生日期：年_月_日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病診斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）149體重（kg）30胸圍（cm）56腰圍（cm）66生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.1右5.1聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年

5、 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）155蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目

6、 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：張益海性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。?/p>

7、病名）：其它（病名）：既往疾病診斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）152體重（kg）33胸圍（cm）56腰圍（cm）50生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.0右5.0聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）136蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風

8、濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色

9、覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：黃開云性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年

10、月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）149體重（kg）37胸圍（cm）61腰圍（cm）63生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.2右5.2聽力左正常右正常沙眼()恒壓數18齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）154蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出

11、的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲

12、記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名： 張開云性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）153體重（kg）28.5胸圍（cm）59腰圍（cm）48生理機能血壓（

13、mmHg）脈搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.2右5.2聽力左正常右正常沙眼()恒壓數20齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）162蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中

14、各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目

15、處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：李秀瓊性別:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）141體重（kg）31胸圍（cm）53腰圍（cm）57生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.2右

16、5.2聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）133蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .

17、齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年

18、5 月 10 日學生姓名： 李艷梅性別:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病診斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）142體重（kg）30胸圍（cm）56腰圍（cm）50生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）62肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.1右5.1聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查

19、日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）143蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要

20、增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：李 蕊性別:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎

21、風濕病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病診斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）145體重（kg）38胸圍（cm）62腰圍（cm）57生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）72肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.3右5.3聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）136蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝

22、疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初

23、一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：張磊祥性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病診斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級

24、班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）135體重（kg）27.5胸圍（cm）58腰圍（cm）41生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.3右5.3聽力左正常右正常沙眼()恒壓數20齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）140蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：

25、過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0

26、202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：黃小梅性別:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）147體重（kg）37胸圍（cm）58腰圍（cm）56生

27、理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.1右5.1聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）131蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健

28、康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5

29、. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：李天江性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病診斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）151體重（kg）32胸圍（cm）60腰圍（cm）57生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視

30、力左5.0右5.0聽力左正常右正常沙眼()恒壓數28齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）143蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .

31、視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20

32、XX 年 5 月 10 日學生姓名：張志祥性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病診斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）149體重（kg）44.5胸圍（cm）68腰圍（cm）65生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.3右5.3聽力左正常右正常沙眼()恒壓數28齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中

33、心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）164蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有

34、空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：李天云性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天

35、性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）149體重（kg）35胸圍（cm）58腰圍（cm）53生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.1右5.1聽力左正常右正常沙眼()恒壓數28齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）152蛔蟲卵醫牛簽字預

36、防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上

37、加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：張蓉仙性別:女民族：漢 出生日期： _年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年

38、級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）144體重（kg）30.5胸圍（cm）51腰圍（cm）64生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.1右5.1聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）158蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1.

39、 “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光

40、滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：張麗琴性別:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）143體重（kg）50.5胸圍（cm）7

41、2腰圍（cm）77生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.2右5.2聽力左正常右正常沙眼()恒壓數28齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）124蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期

42、。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為

43、06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：黃紹江性別:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）136體重（kg）33胸圍（cm）60腰圍（cm）74生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及

44、脾未觸及五 官科視力左5.0右5.0聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）145蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽

45、性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業：

46、_ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：張益亞性別:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）141體重（kg）31胸圍（cm）61腰圍（cm）66生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.2右5.2聽力左正常右正常沙眼()恒壓數24齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省

47、疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）137蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和

48、化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：黃小福性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：

49、肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）145體重（kg）42胸圍（cm）63腰圍（cm）79生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.2右5.2聽力左正常右正常沙眼()恒壓數28齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）147蛔蟲

50、卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸

51、；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 0101，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱：魯嘎小學班級:五專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名：李廷國性別:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年

52、級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）152體重（kg）32胸圍（cm）54腰圍（cm）67生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.2右5.2聽力左正常右正常沙眼()恒壓數21齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74 僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）131蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:

53、1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4.4. 齲齒：在對應象限填寫換齲齒牙位和代碼：窩溝部齲齒記為 01

54、01，光滑面齲記 為 0202,已填牙有齲記為 0303,已填牙無齲記為 0404,齲失記為 0505,其它原因失牙記 為 06.06.5.5. 不測項目處打“/”，以示區分漏項。學習必備歡迎下載學生健康檢查表學校名稱： 魯嘎小學 班級: 五 專業： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日學生姓名： 張 強 性別: 男 民族： 彝 出生日期：年_月_日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方?。ú∶浩渌ú∶杭韧膊≡\斷日期： _年_月_日班級 檢查日期檢查項目年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 態身高（cm）141體重（kg

55、）30.5胸圍（cm）59腰圍（cm）53生理機能血壓（mmHg）脈搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睪丸內 科心(-)肺()肝未觸及脾未觸及五 官科視力左5.3右5.3聽力左正常右正常沙眼()恒壓數20齲齒()()()()色覺正常學習必備歡迎下載云南省疾病預防控制中心制74僉查日期檢查項目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化驗血紅蛋白（g/L）141蛔蟲卵醫牛簽字預 防接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查結 論正常需復查項目初步診斷主檢醫牛簽字注:1.1. “既往病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“V”。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2.2. 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫（一）：肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態. .視力. .齲齒. .血紅蛋白等項記錄具體數據。3.3. 形態. .機能. .外科. .內科. .五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，