1、建設工程安全文明施工措施評價及費率測定表工程名稱 建設單位 施工單位 監(jiān)理單位 四川省住房和城鄉(xiāng)建設廳制填 表 注 意 事 項一、凡在四川省行政區(qū)域內(nèi)施工的建設工程計取安全文明施工費，需填本表，本表可從四川造價信息網(wǎng)下載，網(wǎng)址：。二、本表不得使用鉛筆（或圓珠筆）填寫，復印件須蓋鮮章。三、本表由承包人報送。本表封面單位名稱需填寫全稱。第一頁由承包人填寫、第二頁由發(fā)包人填寫，承包人、監(jiān)理單位復核，第三頁由建筑施工安全監(jiān)督管理機構(gòu)和安全文明施工費費率測定機構(gòu)填寫。1、承包范圍指施工合同約定的承包范圍；2、工程特征簡介應將承包項目的主要特征作描述，如建筑物高度、層數(shù)以及結(jié)構(gòu)類型；道路工程的長度、寬度及

2、面層用料；排水主管的長度、管徑和材質(zhì)等。四、建設工程施工安全監(jiān)督管理機構(gòu)在填表時，對按規(guī)定應辦理施工許可證的工程，應明確施工期間承包人是否發(fā)生一般及以上生產(chǎn)安全事故，工地地面是否應做硬化處理，如該工程工地地面應做硬化處理，還應明確工地地面是否做硬化處理；對按規(guī)定可以不辦理施工許可證且未辦理施工許可證的工程，應明確該工程是否按規(guī)定可以不辦理施工許可證且未辦理施工許可證，不納入現(xiàn)場評價；對建設單位直接發(fā)包未納入總包工程現(xiàn)場評價范圍也不單獨進行現(xiàn)場評價的工程，應明確該工程是否未納入總包工程現(xiàn)場評價范圍也不單獨進行現(xiàn)場評價。五、在安全文明施工費費率測定機構(gòu)測定費率時，承包人須提交本工程繳稅證明復印件。

3、六、本表一式四份，發(fā)包人、承包人、安全監(jiān)督管理機構(gòu)、安全文明施工費費率測定機構(gòu)各一份。如發(fā)包人有直接發(fā)包的專業(yè)工程納入總包工程現(xiàn)場評價范圍的，份數(shù)相應增加。建設工程安全文明施工措施評價及費率測定表項目名稱安監(jiān)編號工 程具體地址市（州） 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)承包范圍工程特征簡介工程規(guī)模合同價（萬元）開工日期 竣工日期發(fā)包人現(xiàn)場代表監(jiān)理單位項目總監(jiān)承包人項目經(jīng)理報送單位報送人及聯(lián)系電話第一頁項目名稱安監(jiān)編號由發(fā)包人直接發(fā)包納入總包工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)現(xiàn)場評價范圍的施工企業(yè)名單序號單位名稱施工內(nèi)容發(fā)包人（蓋章）現(xiàn)場代表簽字： 年 月 日承包人（蓋章）項目經(jīng)理簽字： 年 月 日監(jiān)理單位（蓋章）項目總監(jiān)簽字： 年 月 日第二頁項目名稱安監(jiān)編號安全監(jiān)督管理機構(gòu)評價情況施工期間承包人是否發(fā)生一般及以上生產(chǎn)安全事故是/否工地地面是否應做硬化處理是/否工地地面是否做硬化處理是/否該工程是否可以不辦理施工許可證且未辦理施工許可證，不納入現(xiàn)場評價是/否該工程是否未納入總包工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)現(xiàn)場評價范圍，也不單獨進行現(xiàn)場評價是/否安全監(jiān)督管理機構(gòu)評價結(jié)論最終綜合評價得分等級 安全監(jiān)督管理機構(gòu) (蓋章) 年 月 日經(jīng)辦人簽字：負責人簽字：安全文明施工費費率測定機構(gòu)測定安全文明施工費費率情況費用名稱計費基礎基本費費率（%）現(xiàn)場評價費費率（%）測定費率（%）環(huán)境保護費分部分項工程量清單項目定額人工費文明施工費安全施