1、2021/6/161急性腎上腺皮質危象急性腎上腺皮質危象 附：附：最新美國內分泌學會原發性腎上腺皮最新美國內分泌學會原發性腎上腺皮質功能減退癥臨床診療指南質功能減退癥臨床診療指南第三軍醫大學西南醫院張忠輝張忠輝2021/6/162 是指各種原因引起的急性腎上腺皮質功能衰竭狀態。 起病急驟，臨床主要表現有發熱、極度乏力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，如不及時搶救，常可導致死亡。2021/6/1632021/6/1642021/6/165 下丘腦（下丘腦（CRH） 垂體（垂體（ACTH） 腎上腺（糖皮質激素）腎上腺（糖皮質激素） glucocorticoid 靶器官靶器官2021/6/1662021/

2、6/1672021/6/168腎上腺皮質危象 主要由原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥（PAI，也被稱為Addison病）病情加重以及急性腎上腺皮質破壞（出血、外傷、抗凝治療、深部霉菌感染）所致 常發生于感染、創傷、手術、分娩、腹瀉、嘔吐、失水、治療中斷等應激情況下，各種應激使腎上腺皮質激素儲備進一步不足，從而導致危象2021/6/169發病率 腎上腺皮質皮質危象的發生率各報道略有差異， 日本一資料顯示: 危象發生于原發性皮質功能不全約9.4， 發生于繼發性皮質功能不全約10.4， 另一資料為2730， Braatvert等報道危象在原發性腎上腺皮質功能不全中發生率約502021/6/1610Ad

3、dison 病 病名 1855年，英國蓋伊醫院 Thomas Addison 在尸解中發現11例表現為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化 世界醫學文獻中仍以他的名字命名此病： Addisons disease 即慢性原發性腎上腺皮質功能減退癥 首次將臨床表現與內分泌腺體解剖聯系在一起，開辟了臨床內分泌學研究的里程碑Thomas Addison (1793-1860) 以以2病聞名于世病聞名于世 Addison病病 Addison貧血貧血2021/6/1611 急性腎上腺皮質受損破壞 - -嚴重感染嚴重感染：如嚴重：如嚴重敗血癥敗血癥，全身出血兼有腎上

4、腺，全身出血兼有腎上腺出血，以出血，以暴發型腦膜炎雙球菌敗血癥暴發型腦膜炎雙球菌敗血癥為典型（為典型（華華- -佛綜合征佛綜合征）。）。 各種出血性疾病各種出血性疾病。 其他其他：受傷：受傷靜脈血栓形成靜脈血栓形成，如腎部受傷后引起，如腎部受傷后引起雙側腎上腺血栓形成導致腎上腺皮質功能衰竭雙側腎上腺血栓形成導致腎上腺皮質功能衰竭。2021/6/1612 腎上腺切除術后 雙側腎上腺全切，次全切或單側腫瘤切除而對側腎上腺萎縮或可因術前、術中處理不周，或術后皮質激素替代治療不夠而導致危象發生。 原有慢性腎上腺皮質功能減退（Addisons disease） 在某種誘因如感染、創傷、手術、嘔吐、腹瀉、

5、分娩等應激狀況下，或長期應用皮質激素抑制了內源性糖皮質激素的分泌而突然中斷或減量過快均可誘發危象，且為最常見的原因。2021/6/1613 停止皮質激素治療：“日本的研究顯示皮質類固醇替代治療超過4年是發生皮質危象的主要因素，而且隨著時間的推移，其皮質功能逐漸惡化，抵御應激的能力減弱。 其他病因：主要有垂體瘤手術或放療、產褥大出血、下丘腦疾病及外源性的皮質功能減退， 性激素的缺失可能也是一個重要因素，在垂體手術后未補充性激素和老年絕經女性中皮質危象的發生率較高，某組老年女性5例中2例死亡。2021/6/1614病史 急性腎上腺皮質危象，一定具有上述病因中的任何一種才有可能導致腎上腺皮質功能衰竭

6、的原因，故仔細詢問病史，掌握原發病，在診斷上至關重要。危象的主要臨床表現 有原發病的各種臨床表現（因原發病不同故表現也可隨之不同）。1. 危象主要有軟弱無力嗜睡嗜睡低血壓低血壓休克休克昏迷。昏迷。2021/6/1615臨 床 表 現 病情危重，大多有發熱，體溫可達40以上；消化功能障礙，厭食、惡心嘔吐和腹瀉，可被誤診為急腹癥；可有肌緊張和深部壓痛，但多缺乏特異性定位體征； 出現血壓下降、休克、心動過速、四肢厥冷、紫紺虛脫；極度虛弱無力、萎靡淡漠和嗜睡；也可煩躁不安和譫妄驚厥、甚至昏迷等癥狀；嚴重時可致死亡。2021/6/16162021/6/16172021/6/16182021/6/1619

7、2021/6/16202021/6/1621 腎上腺出血患者還可伴腹脅和胸背部疼痛或低血糖昏迷。 對麻醉劑、鎮靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。 表現為皮膚色素沉著加深，嚴重脫水，消瘦，常有低血鈉等，易發生感染、電解質紊亂； 如不及時搶救及補充腎上腺皮質激素，可發展至休克、昏迷、死亡 2021/6/1622實驗室檢查實驗室檢查 24h尿17-酮固醇，17-羥固醇明顯降低， 血中ACTH明顯升高，常介于88440pmol/L(400200pg/ml)之間（正常值1.111pmol/L即550pg/ml） 。 血皮質醇降低，高度懷疑本病。 血生化檢查：低血糖、低血鈉、高血鉀、氮質血癥等。1.1

8、. 主要依靠上述可能的原發病史，臨床特點及主要依靠上述可能的原發病史，臨床特點及實驗室特殊檢查的結果確診。實驗室特殊檢查的結果確診。2021/6/1623 在實驗室檢查結果出來之前臨床早期診斷非常重要， 及早進行激素的替代治療有助于挽救病人生命。 進行激素治療前留取血漿標本進行皮質激素的測定，以利于確診 如果低血糖和低鈉血癥同時發現，則應高度懷疑腎上腺皮質危象2021/6/1624美國內分泌學會發布原發性美國內分泌學會發布原發性腎上腺皮質功能減退癥臨床診療指南腎上腺皮質功能減退癥臨床診療指南 PAI的確診：“大劑量促腎上腺皮質激素（二十四肽促皮質素）興奮試驗為診斷金標準； 靜脈注射高劑量（成年

9、人和2歲及以上兒童：250g；新生兒，15 g/kg；2歲及以下兒童，125g） 促腎上腺皮質激素興奮試驗優于其它診斷試驗。 在30分鐘或60分鐘時，皮質醇峰值低于500 nmol/L（18 g/dL）表明腎上腺皮質功能不全。2021/6/1625-臨床診療指南臨床診療指南 如果無法進行促腎上腺皮質激素刺激試驗，晨測血漿ACTH水平聯合皮質醇水平（皮質醇5mcg/dL以下）可被用于作為初始篩查。 病因診斷：應該包括21羥化酶自身抗體的確認試驗。自身抗體陰性的個體，應注意尋找其他原因。2021/6/1626 垂體前葉功能減退危象： 除皮質激素低下外，垂體相應促激素亦低 一般感染中毒性休克： 雖可

10、有感染史、休克、昏迷等中毒性表現，但無內分泌改變（低血糖、低血鈉色素沉著），更無糖皮質激素嚴重缺乏的依據 其他： 低血糖癥，無糖皮質激素嚴重缺乏依據2021/6/1627原發性腎上腺皮質功能減退癥（原發性腎上腺皮質功能減退癥（AddisonsAddisons）診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷Simmonds-Sheehans皮膚色素淺，乳暈色淡皮膚色素淺，乳暈色淡明顯明顯低血糖明顯低血糖明顯延遲延遲反應反應Addisons皮膚黏膜色素沉著皮膚黏膜色素沉著性功能及甲功改變不明顯性功能及甲功改變不明顯電解質紊亂，失鈉，嗜鹽電解質紊亂，失鈉，嗜鹽ACTH興奮試驗無反應興奮試驗無反應2021/6/1628

11、鑒別診斷 臨床表現有皮膚和粘膜廣泛的色素沉著，乏力、消化系統和精神系統等癥狀時應考慮本病。 本病需要與其他色素沉著性疾病相鑒別，如黑變病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多發性結腸息肉、多發性神經纖維瘤、肝硬化、異位ACTH分泌癥候群、藥物（重金屬類如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉著。2021/6/1629鑒別診斷 對于急癥患者有下列情況時應考慮腎上腺危象： 所患疾病不太重而出現嚴重的循環虛脫、脫水、休克、衰竭、不明原因的低血糖、難以解釋的嘔吐；體檢時發現色素沉著、白癜風、體毛稀少、體質衰弱；以及慢性消耗現象者。 可以先給予含糖鹽水和糖皮質激素，待病情好轉后再作檢查。2021/6/1

12、630-臨床診療指南 PAI經常漏診，“持續性惡心、嘔吐和疲勞等，經常與其它疾病混淆。” 診斷線索包括：異常的色素沉著（垂體ACTH水平較高造成）、自身免疫性疾病史（如，1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺疾病）。其他易感因素包括感染性疾病（如，肺結核、HIV感染、組織胞漿菌病）和藥物（如，依托咪酯）。 對原因不明的血容量不足、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、發熱、腹痛、皮膚色素沉著或低血糖等急性病患者，應相關試驗以排除其他原因。2021/6/1631搶救治療 急性皮質功能危象的治療 重度急性腎上腺危象，可危及生命，必須及時搶救。急性腎上腺危象的治療原則： 補充腎上腺皮質激素， 糾正水電解質失衡， 糾正酸

13、堿紊亂， 抗休克治療， 治療原發疾病， 抗感染及其它對癥治療。2021/6/1632腎上腺危象搶救1.糖皮質激素 立即靜注氫化可的松100mg，以后每6小時靜滴100mg，最初24小時總量在400mg 左右。第2、3天每日300mg左右，以后根據病情逐漸減量 2021/6/1633 補液 5%葡萄糖鹽水，第12天每天20003000ml，并注意電解質平衡。糾正電解質紊亂：血鉀正常或略高可不作特殊處理，高鉀血癥伴有心律紊亂者可補給5%碳酸氫鈉靜脈滴注。有酸中毒存在時亦應適當補給適量碳酸氫鈉。 抗休克 補液后不能升高血壓者應注意糾正酸中毒。必要時使用血管活性藥物。2021/6/1634積極治療感染

14、和其他誘因： 因此根據病情選用有效抗生素，伴有腦膜炎雙球菌感染可選用青霉素、氯霉素等易通過血腦屏障的藥物， 如有腎功能不全者應選用適當的抗生素并調整劑量。有彌漫性血管內凝血的患者應及時應用肝素。 5. 支持療法與對癥治療 降溫、給氧，經擴容后血壓或中心靜脈壓測定仍顯示血容量不足者，可適當補充膠體溶液，根據情況選用新鮮全血、血漿或白蛋白，在病情穩定后給予適當的飲食和支持治療。2021/6/1635 口服皮質激素維持治療 當病人嘔吐停止、血壓恢復、神志清晰后，可改成口服，如醋酸氫化可的松20 40mg，34次/d， 待病情穩定逐漸減量至每天37.5mg，作為生理替代治療，長期使用。 早上8時前服2

15、5mg，下午4時服12.5mg， 對于醛固酮缺乏確診患者不用限鹽，可以每天加服9氟氫可的松0.050.2mg。 2021/6/1636糖皮質激素的劑型和藥理特點 藥名藥名 等效量等效量 抗炎強度抗炎強度 滯鈉強度滯鈉強度 抑制抑制ACTH T1/2ACTH T1/2 （mgmg） （h h） (min)(min)短效類短效類 氫化可的松氫化可的松 20 1 1.0 12(820 1 1.0 12(812) 80-115 12) 80-115 醋酸可的松醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(825 0.8 0.8 12(812) 3012) 30中效類中效類 強的松強的松 5 4 0.8 24

16、5 4 0.8 2436 6036 60 強的松龍強的松龍 5 5 0.35 5 0.3 24 2436 115-25036 115-250 氟羥強的松龍氟羥強的松龍 4 5 0 244 5 0 2436 150-20036 150-200長效類長效類 地塞米松地塞米松 0.75 0.75 25 25 0 36 0 365454 11-210 11-210 倍他米松倍他米松 0.6 25 0 360.6 25 0 3654 30054 3002021/6/1637糖皮質激素替代治療 藥物選擇：以氫化可的松氫化可的松或醋酸可的松為佳，不用地塞米松 每天劑量：氫化可的松10mg30mg；醋酸可的松

17、12.5mg37.5mg； 強的松5mg 7.5mg 晨起晨起F F 3 g/dL3 g/dL：氫化可的松：氫化可的松10mg10mg 1 g/dL1 g/dL 晨起晨起F3 g/dLF3 g/dL：氫化可的松：氫化可的松20mg20mg 晨起晨起F1g/dLF1g/dL：氫化可的松：氫化可的松30mg30mg 服藥時間：早餐前（早餐前（2/32/3量）、下午（量）、下午（2 2 3PM3PM，1/31/3量）量） 注意：合并其他疾病及應激時，需增加劑量，嚴重時往往需要靜脈用藥2021/6/1638-臨床診療指南 也建議每日1-2次，3-5mg潑尼松龍作替代方案？ 指南也建議，對于孕婦和兒童（

18、每日劑量約為8mg/m2）而言，優先考慮使用氫化可的松，其次為醋酸可的松、潑尼松龍或潑尼松。 由于地塞米松治療潛在的長期不良反應，劑量調整難度較大，以及極有可能引起庫欣氏癥外觀，體重增加、失眠、外周性水腫、肥胖、高脂血癥和骨質疏松癥 ；指南不推薦使用長效糖皮質激素地塞米松治療PAI。 考慮到地塞米松在胎盤組織中不能被滅活，指南也不推薦孕婦使用地塞米松治療。2021/6/1639誘導誘導CYP3A4的藥的藥物物抑制抑制CYP3A4的藥的藥物物增加增加CBG的藥的藥物物巴比妥類巴比妥類H2受體阻滯劑受體阻滯劑雌激素雌激素苯妥英鈉苯妥英鈉氟西汀氟西汀米托坦米托坦利福平利福平地爾硫卓地爾硫卓利福噴丁利

19、福噴丁伊曲康唑伊曲康唑吡格列酮吡格列酮酰胺咪嗪酰胺咪嗪乙琥胺乙琥胺糖皮質激素替代治療影響療效的藥物2021/6/1640糖皮質激素替代治療 最佳替代劑量最佳替代劑量-判斷困難判斷困難 臨床癥狀改善：臨床癥狀改善：直觀，直觀，但難以判斷過量；尿崩可能加重但難以判斷過量；尿崩可能加重 血皮質醇：單次空腹測定值沒有意義 24小時尿皮質醇或17-OH？ 服藥后血皮質醇曲線 與正常人生理曲線不同，缺乏正常參考值與正常人生理曲線不同，缺乏正常參考值 注意：注意：合并其他疾病及應激時，需增加劑量，嚴重時往往合并其他疾病及應激時，需增加劑量，嚴重時往往需要靜脈用藥需要靜脈用藥2021/6/1641糖皮質激素替

20、代治療劑量檢測年齡年齡性別性別血血F6.2-19.4 g/dl24h尿尿F30.15-129.13 g/ 24h24h尿尿17-OH8.3-27.7 mol/ 24h醋酸可的松劑量醋酸可的松劑量mg/d76男男2.6125.9964.802548男男0.1513.9148.9037.552男男0.6647.699.005 #55男男59.8059.802559女女11.4528.5312.602550女女18.2821.979.1025# 強的松，紅色表示低于下限，綠色表示高于上強的松，紅色表示低于下限，綠色表示高于上限限2021/6/1642-臨床診療指南臨床診療指南 指南還明確表明不推薦糖皮質激素替代治療期間進行激素水平監測，更傾向于基于臨床反應調整糖皮質激素治療劑量 PAI合并妊娠患者應該監測臨床癥狀和皮質激