1、感覺統(tǒng)合發(fā)展核對表編號：姓名：性另1J:年齡：學校：老師或家長姓名：電話：地址：兒童的生理發(fā)展與學習、情緒有密切關(guān)系，要提升學習能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設(shè)計了下面的問卷，請您根據(jù)平時對幼兒的觀察填寫。 兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題 題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標出 沒有：計1分；很少：計2分；偶爾：計3分；常常：4分；總是：計5分（一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：沒很偶常總有少爾常是1 .兒童特別喜歡被抱起來搖晃、旋轉(zhuǎn)。口口2 .兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時，會排斥、不配合。口3 .在眼看得見情況下，屢碰撞桌

2、椅、杯子或旁人，方向和距離感差。口口4 .手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。口口5 .表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。口口口6 .大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己，拉他時顯得笨重。口口7 .語言表達不夠清晰，組合句子或編組故事困難。口口口8 .看卡片、圖畫書、閱讀時眼睛會累，卻可以長時間看電視、電腦。口口9 .俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）。口口10 .喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記。口（二）腦神經(jīng)生理抑制困難:11 .喜歡獨處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找

3、事做。口口12 .注意力分散，不專心，小動作多，學習、上課時喜歡左顧右盼。口口口13 .偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。口口14 .害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。口口15 .看電視、電影時很容易激動，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。口口16 .嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。口口17 .換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔心。口口18 .別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。口口19 .喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。口口20 .睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或

4、玩具，否則會出現(xiàn)不安或睡不好。口口口（三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足:21 .脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪理。口口22 .到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。口口口23 .輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學校，對其產(chǎn)生恐懼。口口24 .常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。口25 .不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。口口26 .成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。口口27 .游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。口口口28 .到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具

5、的表面。口口29 .常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。口口30 .愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。口口口31 .對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。口口32 .對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結(jié)果改變時不能容忍。口口33 .對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。口口34 .頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。口口（四）發(fā)育期運用障礙：此項三歲以下（不包含三歲整）不用測35 .三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。口口36 .三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。口口37 .四、五

6、歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。口口口38 .五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿。口口39 .穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作向來非常慢，或做不來。口口40 .上小學后尚不會自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。口口41 .上小學后對拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢。口口42 .吃飯時，經(jīng)常弄的到處都是飯粒或菜，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。口口口43 .做手工、家務(wù)時動作很笨拙，使用工具時抓握動作很不順手。口口口44 .在日常生活、游戲中，動作遲緩、不積極、沒效率。口口45 .經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護。口口（五）視覺空間和形態(tài)感覺:46 .

7、玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長、拼裝的游戲時，動作很緩慢。口口47 .外出時，經(jīng)常到達不了、很難到達目的地，很容易迷失方向。口口口48 .用蠟筆著色、鉛筆寫字時，手的動作不靈活，常超出輪廓、方格之外。口口49 .玩找同類、找不同的游戲時速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難。口口50 .視覺對焦能力不強，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時，不能順利完成。口口（六）本體覺（重力不安全癥）51 .走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。口口52 .過馬路時格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動。口口口53 .被抱起舉高時，表現(xiàn)出不安，很焦慮的想要著地。口口54

8、.不敢從高處往低處跳，從高處跌落時，表現(xiàn)出非常緊張。口口口55 .不喜歡進行翻筋斗、打滾等把頭腳倒置的游戲活動。口口56 .不喜歡摩天輪、過山車等移動性的游樂設(shè)施，會感到害怕、不安。口口57 .走不平的地面、上下車、車廂里走動，表現(xiàn)出動作緩慢。口口口58 .上下樓梯、攀爬時，緊緊的抓住欄桿，很擔心會摔倒。口口59 .旋轉(zhuǎn)時，很容易失去平衡；車行進中，轉(zhuǎn)彎太快也會嚇壞自己。口口口60 .不喜歡在高出的地面上走，總會抱怨、心中感到緊張。口口口（七）生活壓力情緒反應(yīng)：此項五歲以下（不包含五歲整）不用測61 .成績跌落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常。口口62 .脾氣不好，自制能力差，打架罵人

9、等不良行為嚴重。口口63 .對老師和家長的要求，常承受不了；不能適應(yīng)環(huán)境，易產(chǎn)生挫折感。口口64 .對自己的形象感覺不良，不夠自信，認為自己很差，情緒行為異常。口口感覺統(tǒng)合核對結(jié)果表感覺統(tǒng)合發(fā)展各種綜合狀況起止題號分數(shù)評估描述1.前庭平衡和大腦雙側(cè)分化情況01112.腦神經(jīng)生理抑制困難12203.觸覺防御能力21344.發(fā)育期運用障礙（3歲以上）35455.視覺空間和形態(tài)感覺狀況46506.重力不安全癥51-607.自制能力，情緒發(fā)展（5歲以上）61628.耐挫能力，自信心（5歲以上）63649.綜合能力0164（凡標準分=40者說明存在感覺統(tǒng)合失調(diào)現(xiàn)象。般來說，標準分在3040之間為輕度；2

10、030為中度，20分以下為重度。）原始分與標準分轉(zhuǎn)換表標3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分準大肌肉觸覺防本體感大肌肉觸覺防本體感大肌肉觸覺防本體感分及平衡御及平衡御及平衡御覺覺覺102944232745262950241129452428452730512512304624294628305226133047252947283152271431482630482932532715324927314929325428163350273150303355281733512832513034562918345228325231345629193453293353313557302035543033

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13、281495484505154865053825055855152548751538351568652535588525484515787535455895354855257885355569053558652588954565691545587535889545757925456885359905558579355578954599156595894565790546092566059955658915561935761599657599256629357626097585993566294586361985860945763955964629959609557649659656210060

14、61965864976066631016062975865976763102639759659868641036498606699696410465996610070651056510067101標準6歲組原始分7歲組原始分8歲組原始分大肌觸覺本體學習大肌觸覺本體學習大肌觸覺本體學習分肉及平衡覺防御感能力肉及平衡覺防御感能力肉及平衡覺防御感能力1030513110315227113148219113052311032532812314922101231533211335429123250221013325432113354301333512311143355331234553013345223

15、111534563312345631143453241216345734133557321435542512173558341335583215355426131835583514365933153655271419365935143760331637562814203760361538613416385728152137613615396234173858291622386237164063351739593016233863371640643518396031172439643817416436184061321725406538174265361940623218264066391842

16、663719416333182741673919436738204264341928426840194468392142653419294269402044693921436635203043704120457040224467362031447141214571402345683621324572422146724123456937213345734222477342234670382234467443224874432446713923354775432348744324477239233648764423497644254873402437497844245077442549744125

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18、523157865031505789523158895332588751325158905232589053325888523352599053325991543359895233535991533360925433609053345460925433619355346091543555609354346193553461925535566194553462945635629356365762955535639556356394573758629656356496573664955737596397573665975736649658386064985736659858376597583861

19、649957376699583765985939626510058386610059386699593963651015838671015938671006040646610259396810260396710140656710359396810340681026668104604069104406910367691056910569104686910570105701056970707070標、底9歲組原始分10歲組原始分11歲組原始分12歲組原始分準大觸本學大觸本學大觸本學大觸本學分肌覺體習肌覺體習肌覺體習肌覺體習肉防感能肉防感能肉防感能肉防感能及御力及御力及御力及御力平平平平衡衡衡衡覺覺

20、覺覺1026452310314926830472713375127121127462411325027831482813375128131228472511335127831492814385228131329492612335228932502915385329141429502712345328933513015395430141530512713345429933523116405531151631522813355529934543116415631161732532814355630103555321741573216183354291436573111355632174258331

21、719335530153758311136573318425933172034563116385932123758341843603418213557321638603312385934194461341822365832173961341338603519446335192337593317406234143961362045643619243860341841633514406236204565362025386134184163361541633721466637202639623519426436164264382146673821274063351943653716426538224

22、768382128416436204466371743663922476939222942653721446738184367392348703922304366372145683918446840234971402331436738224669391945694124497241233244683922467040194671422450734124334470392347714120477242255174422434457140234872412147734325517543253545724124487342214874442652764325364673422449744322497544265277442637477442255075432250764527537844263848754325517644235177452754794527394976442652774424527846285480462740507744265278452452794728558146284151784527537946255380472956824728425279462753804726548148295683482943538046285480472655824830578448294