1、門診部醫療質量管理（醫療活動記錄）門診部醫療質量管理小組名單姓 名職 稱職 務組 長李陽主任醫師門診部主任副組長張軍平主管護理師門診部護士長組 員蔡霞主檢醫師檢驗科主任王煥婷臨床醫生放射科負責人趙璐美容護理師美容科負責人門診部醫療質量管理小組職責1、科室質控小組由科室負責人及質控醫師2-5人組成；科主任是科室質量第一責任人；2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3、在醫務科的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人

2、投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。門診部醫療質量管理小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，強化質量和安全意識；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單等），對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并落實。 一月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）： 時間：2013.01.10 記錄者：陳

3、晨本次活動內容：醫療(安全)不良事件報告制度質控發現的問題：醫務人員對醫療(安全)不良事件報告制度的概念模糊，對有效防范醫療缺陷，保障患者利益，確保醫療質量和醫療安全有欠缺。改進目標和措施： 全科認真學習 醫療(安全)不良事件報告制度 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 二月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.02.10 記錄者：陳晨本次活動內容：院感管理質控發現的問題：1手衛生不到位 2執行無菌操作欠規范 3自身防護不認真改進目標和措施：1通過現場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查下一個病人前嚴格手消毒 2所

4、有操作必須穿工作服戴口罩帽子 3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發生及時上報處理結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 通過一月份對醫療(安全)不良事件報告制度的學習，大家對醫療(安全)不良事件報告制度有了明確的認識，意識到醫療(安全)不良事件報告制度是增強醫務人員醫療風險防范意識，及時發現不良事件和安全隱患，有效防范醫療缺陷，保障患者利益，確保醫療質量和醫療安全的一項重要措施， 凡發生或發現不良事件，以及任何有危害的潛在事件，均有責任上報。三月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.03.10 記錄者：陳晨本次活

5、動內容：核心制度交接班制度的落實質控發現的問題：1.不重視交接班 改進目標和措施：1再次強調接班人員必須提前15分鐘到崗 2學習交接班制度具體內容，讓門診部人員充分認識到交接班的重要性 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：二月份通過院感管理專項活動大家都認識到院感管理的重要性，嚴格執行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護，未發生被污染和銳器傷四月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.04.10 記錄者：陳晨本次活動內容：知情談話制度的落實質控發現的問題：1對知情談話的重要性認識不足

6、2知情談話不到位，不能抓住重點 3談話的技巧性不夠 改進目標和措施：1組織大家認真學習有關文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫務工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎上并營造良好的氛圍 2談話前要有提綱，突出重點 3年輕醫生要多向上級醫師學習溝通的技巧，還要多學習多總結，每天都要有記錄結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過三月份的活動大家都能提前15分鐘接班，讓值班人員做到心中有數，及時處理問題，避免了各種不良事件的發生五月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.05.10 記錄者：陳晨本次活動內容：抗菌藥物的

7、合理使用質控發現的問題：1抗菌素使用中各種標本送檢率不達標 3使用時間過長現象改進目標和措施：1已和醫院的抗生素使用管理規定一致 2堅決執行院感科關于發熱病人采樣的規定，各種標本及時送檢 3規定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經討論后決定結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 通過四月份的活動大家充分認識到知情談話的重要性，溝通是醫務人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權是受法律保護的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數患者的理解和滿意，效果很好。六月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽

8、名）： 時間：2013.06.15 記錄者：陳晨本次活動內容：核心制度查對制度質控發現的問題：1.查對制度落實環節中有缺陷，病人身份核實制度未做到2項以上改進目標和措施：1.學習有關文件，清楚落實查對制度的重要性，醫囑必須查對無誤后及時執行 2.各科室對與自己相關的查對制度認真學習并落實 3. 病人身份核實制度做到2項以上結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 通過五月份的活動都已按規定使用各種抗生素，進口抗生素使用率明顯下降。已按院感規定送檢標本，及時根據藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現象 七月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）：

9、時間：2013.07.19 記錄者：陳晨本次活動內容：醫療質量管理責任追究制度質控發現的問題：各級醫務人員在醫療活動中，對醫療質量管理的核心落實不到位。改進目標和措施：醫務人員應認真選擇正確的診斷治療手段，采取適當的醫療措施，保證患者的合法權益不受侵犯盡量避免醫療風險，嚴格執行醫療事故防范、處理預案。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過六月份的活動各科都已按自己科室的特點，學習并落實查對制度，及時發現安全隱患，有效防范醫療缺陷，保障患者利益，確保醫療質量和醫療安全的一項重要制度，避免不良事件的發生。八月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名

10、）： 時間： 記錄者：陳晨本次活動內容：質控發現的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：九月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）：時間 記錄者：陳晨本次活動內容：質控發現的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 十月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：參加人員李陽（簽名）：時間： 記錄者：陳晨本次活動內容：質控發現的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：十一月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李陽參加人員（簽名）： 時間： 記錄者：陳晨本次活動內