1、臨洮縣中醫院醫療安全管理制度一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、 行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務 職業道德。二、按照醫療事故處理條例 、甘肅省病歷書寫規范 處方管理辦法（試行） 及各級衛生行政部門規定和要求， 書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事 故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫 囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論 制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級 護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質 量，保障醫療安全。四、按照衛生部、甘肅省衛計委、定

2、西市衛生局關于醫 療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執 業行為，執行醫院有關規定。五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語 言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家 屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病 人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技 術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治 療前履行患者同意簽字手續。六、按照醫療事故處理條例要求，做好病歷和實物 封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回 收和病歷借閱制度。七、按照醫療事故處理條例要求，做好患者死亡后 尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因

3、有異議 的，應在患者死亡后 48 小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延 長到 7 天，并有死者親屬同意簽字。八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室 領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的 損害，防止損害擴大。九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療 過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報 告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接 報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長 報告，并按規定向市衛生局報告。十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬 的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。醫療風險預警、防范、追溯機制一、意義：

4、在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫療行為的 全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、衛生管理 人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療 風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫療風險的發生， 實行醫療風險的預警，對于提高醫療質量，減少醫療糾紛， 及時發現漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。二、指導原則：醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生 的風險具有預見性，注意發現流程管理中的漏洞和缺陷，關 注高風險，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低 風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。三、預警標準（以下情況應當預警） ：1、危重病人搶救及高風險手術病人；2、

5、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人 具有一定風險的；3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執 行首診負責制后，存在一定風險的；5、對于自知或他人的提示下，有違規章或操作規程， 可能發生醫療風險的；6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染 以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率 較高以及治療效果難以準確判斷的；7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、 報告單不準確、可能帶來不良后果的；。3&對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的；9、對一次性用品、

6、血液、血液制品、藥品材料、儀器 設備使用前和使用中發現存在隱患的；10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作 失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成醫療風險的；11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰 當解釋病情等引發激烈爭議的。四、識別醫療風險方法：（一）門診風險1、門診管理風險 專科門診銜接管理制度不完善如專科病人門診輸液反應找不來專科醫生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。 執行新政策法規不熟悉專科醫生門診不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。 開展新業務新技術風險2、門診診療風險門診診斷風險表現在如下幾個方面 ： 錯誤診斷； 延誤診斷

7、； 遺漏診斷； 顛倒主次診斷； 以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險 選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）； 手術，各種穿刺損傷及并發癥（出血、感染、氣胸， 心包填塞等）； 輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過 快、藥物反應）； 過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）； 濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能 報銷或引發不滿，孕婦行 X線檢查等）。4、醫護人員自身風險 超常門診量 三級檢診少 各醫院門診部普遍存在三級檢診不落 實，業務工作缺乏上級醫生把關。 助理醫師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。 知識更新難門診醫護人員一人一

8、個工作點，不能脫 產并難以參加院內業務學習，醫學繼續教育不落實，知識老 化。 人身安全難保障有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診規避風險的措施1. 增強風險意識，立足防范為主 崗位培訓及安全教育 所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。 落實醫患溝通制度 強調“四種情況四說清”，即特 殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。 會診及專科診治制度 凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫務科）聯系會診。 門診醫療文件書寫規定要求內容詳實，字跡清楚、保存證據。凡門診手術、特殊治

9、療、家庭病床，外帶藥品輸 液均需簽字留底封存。（二）監控環節質量，側重風險點 風險監控組織完整 由門診部主任、護士長、門診辦 公室人員、醫生、護士組成質量控制小組。 堅持風險點跟班 門診重點在內科診斷、外科手術、 輸液、過敏試驗及預防接種。 及時處理糾紛 對病人不滿及投訴，迅速作出反應， 及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好（三）環節質量監控 抽查門診病歷，注意醫院黨辦室、 質檢科、醫務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數據以6彌補門診監控人力不足。五、預警程序：對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理 員、科主任預先收集信息，對可能發生

10、的較高醫療風險，科 內醫療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫務科備案， 必要時報主管院長。對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫 務科。六、預警響應：對于可能發生的風險，科內質控小組必須給予足夠重 視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療糾紛 認定專家技術委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適 時發生預警信號。七、預警處理：對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的 措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好 告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的風險，由醫務科組織相關科室積 極做出妥善處理，并記錄。醫院投訴處理制度為更好的貫徹執行侵權

11、責任法 ，暢通醫患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益，構建 和諧的醫患關系，不斷提高醫療服務質量，維護醫院形象 根據有關法律法規和醫療規章制度，結合醫院的實際情況， 特制定投訴處理制度。一、投訴定義及類別醫療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫療保健服務 的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到 有關部門反映問題的一種行為。按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復 合性投訴。凡是屬職業道德、服務態度、服務流程、收費、 勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；涉 及到醫療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴； 同時包含有上述技術性和非技術性方面

12、內容的投訴為復合 性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重 大投訴，病人及其家屬對醫院服務中存在問題的不滿、責難 與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發醫 患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投 訴為一般性投訴。二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電 投訴、網絡投訴、到上級有關部門投訴等。三、受理投訴條件1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自 己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者（對象），事實根據和具體要求。四 、受理投訴的部門和范圍由醫院醫務科直接接待病人及家屬投訴，建立有關登記 及檔案管理制

13、度，同時，根據投訴內容的不同聯系相關職能 科室，分別處理。五、投訴處理程序1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定 接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人 投訴，詳細解釋，認真記錄。2、投訴人到醫患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回 復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理 記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的，應帶投訴人 到相關職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復 需要立案調查的，盡快進行事實調查，并將調查和處理結果 及時反饋給投訴人。3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者， 待補齊所需材料后受理。94、投訴內容涉及多個職能部門的，由為

14、首的職能部門 牽頭，其余部門必須無條件地配合處理， 不得互相推諉扯皮， 影響投訴事件的辦理。5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法 律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法 權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投 訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協議。6、對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫療糾紛 認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫院立 場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定 性準確，處理得當，保證辦案質量。7、對調解無效的案件，及時建議投訴人進行醫療事故 技術鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。8、投訴人無理取鬧，經勸助

15、、批評教育無效的，或投 訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應及時向保衛科報 告，必要時向警務室報警。9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸 檔，留檔備查。六、責任追究辦法1、發生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛，必須 查找問題，確定責任，對每個環節中所存在的不足或錯誤進 行自查，并落實到相關責任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫患辦 公室。2、涉及多個職能部門的，由院方負責劃分責任，共同 承擔。3、確系因服務態度、職業道德等引起的非技術性投訴， 未引起經濟賠償的，醫務人員被投訴一次者，由責任人向投 訴人員給予當面賠禮道歉，并由科室對責任人予

16、以批評教 育；醫務人員被投訴兩次者，視情節輕重對責任科室或責任 人給予罰款 50 100 元；醫務人員被投訴三次者，給予全院 通報批評，待崗學習 1 個月，罰款 200 元，當年不能參加評 優。4、因醫療技術、護理技術等方面內容引起的技術性投 訴，經我院醫療糾紛認定委員會認定，確系因患者自身原因 或疾病的自然轉歸等引起的投訴，責任人或責任科室不承擔 相關責任；確系因責任人缺乏責任心，未盡到告知義務等原 因引起的投訴，處罰方法按照前款規定處理。醫療風險管理制度1 、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管 院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科 室的醫療風險管理責任。2 、醫院

17、各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室 和崗位工作中的各種風險隱患，規避、控制、上報風險，提 出改進措施，保證醫療和工作的安全和質量。3 、醫療系統科室以質控辦主管負責醫療風險管理工作， 通過院科兩級質控組織，定期對醫院風險現狀調查、選題、 設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和鞏 固或改進措施 8 大步驟開展日常風險管理工作。4 、院科兩級各質控組織認真開展醫療風險管理專項 課題活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導 致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5 、科級質控小組每月進行現有的操作規章、流程指南 的學習，避免可預測風險。6 、科級質控小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因 素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方 法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報 至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先 提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的 意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。7 、院長每季度對院級質控小組活動記錄進行檢查，質 控辦每月對科級質控小組活動