1、肝損害的護理查房匯報人：某某某時間：20XX.XX.XXLOGO202XCONTENTSCONTENTSCONTENTS01病情介紹02疾病相關知識03護理診斷與目標04護理措施與評價病情介紹PART 014床，景XX，男性，41歲，因乏力、納差1月，膚黃、尿黃一周于2018年11月21日18:58分收入院。患者一月前無明顯誘因出現乏力、納差、腹脹等癥狀，伴惡心、嘔吐無腹痛，腹瀉、尿頻、尿急、血尿等癥狀，到當地醫院診治B超檢查提示脂防肝，患者自行服用中草藥治療。一周前患 者出現腹脹、腹痛加重并出現尿黃、膚黃等漸進性加重。肝功能檢查膽紅素、轉氨酶明顯升高。病情介紹神志清楚，一般情況可， 全身皮膚

2、黏膜黃染、未見肝掌、蜘蛛痣。鞏膜黃染、口唇粘未見破潰。腹膨隆未見胃腸及蠕動波，全腹壓痛，未觸及包塊、肝區叩擊痛存在、腸鳴音正常。留置尿管通暢、尿色深濃茶樣。右臀部外側有皮膚破損外蓋敷料。雙下肢浮腫、雙下肢皮膚可見色素沉著。患者既往有靜脈吸毒史，HIV感染。查體：T: 36.5，P: 78次/分，R: 16次/分，Bp: 101/69mmHg，SPO2: 91%病情介紹l予特殊疾病一級護理、下病危、氧氣吸入、心電監測。l美羅培南抗感染治療l丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃治療l還原性谷胱甘肽保肝治療l腎衰寧緩解腎功能異常治療l乳果糖改善患者膽汁淤積治療病情介紹診斷診斷1. 藥物性肝損重度2. 腎功能異常3

3、. 腹膜炎4. HIV感染5. EB病毒感染6. 中度貧血7. 腹腔積液8. 右肺站位性病變9. 電解質紊亂病情介紹疾病相關知識PART 02藥物性肝損傷：藥物性肝損傷：在有些個體，有些藥物在此代謝過程中會產生有毒或致癌的物質，進一步造成肝損傷，或原本不具抗原性的藥物，在肝內轉化后形成具有抗原性的代謝產物，引起免疫性肝損傷。疾病相關知識流行病學流行病學在我國肝病中，藥物性肝損傷的發生率 僅 次 于 病 毒 性 肝 炎 及 脂 肪 性 肝 病（包括酒精性及非酒精性），發生率較高，但由于臨床表現不特異或較隱匿，常常不能被發現或不能被確診。疾病相關知識臨床表現臨床表現在黃疸出現前12天有乏力、胃納減

4、退、上腹不適、惡心、嘔吐、尿色深等前驅癥狀。嚴重病例可呈肝衰竭表現，可并發肝昏迷而死亡。疾病相關知識治療原則治療原則治療原則包括立即停用有關或可疑藥物（治療關鍵）、促進致肝損藥物清除和應用解毒劑、應用肝細胞保護劑、治療肝功能衰竭。疾病相關知識護理診斷與目標NURSING DIAGNOSIS AND OBJECTIVESPART 031. 發熱：與腹腔感染有關。2. 皮膚完整性受損：與長期臥床有關。3. 活動無耐力：與機體消耗、虛弱、疲勞有關。4. 營養失調：低于機體需要量。5. 體液過多：與肝功能異常水鈉儲留有關。6. 悲傷：與病程較長，預后效果不明顯有關。7. 知識缺乏。護理診斷護理診斷護理

5、診斷與目標護理目標護理目標一患者體溫降至正常。二患者皮膚完好，沒有發生壓瘡。三患者活動后無不適。四患者營養狀況改善。五患者腹脹緩解，腹腔積液明顯減少。六患者情緒平穩。七患者認識到疾病相關知識。護理診斷與目標護理措施與評價PART 041.發熱的護理發熱的護理1. 病因明確的發熱病人每日測童T、P、R46次，直至體溫降至正常三日后，可改為每日測量2次。2. 體溫升至39C時，可作頭部冷敷,體溫持續上升的高熱或過高熱病人，可用冰袋置頭部、腋下或腹股溝部冷敷;溫水或酒精擦浴或冷鹽水灌腸等。3. 物理降溫無效者,遵醫囑采用藥物降溫。4. 采用物理或藥物降溫半小時后,應復查體溫一次，并在體溫單.上作記錄

6、。5. 發熱病人應給高熱量流質或半流質飲食。必要時靜脈補液糾正水、電解質紊亂。6. 勤換衣服，保持皮膚干燥，保持口腔清潔。護理措施與評價2.壓瘡的預防壓瘡的預防1. 每2小時督促病人翻身一次，避免皮膚長時間受壓，應用氣墊床。2. 患者骶尾部破潰處應消毒傷口并用安補貼敷料覆蓋保護傷口，多觀察敷料覆蓋情況，卷邊、潮濕應立即更換。護理措施與評價3.活動無耐力活動無耐力1.保證充足的睡眠和休息，并提供舒適安靜的休息環境。2.告知患者下床活動要有人攙扶，防止體位性低血壓。3.對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵病人多進食，給予高蛋白、高熱量、高纖維素、清淡易消化的飲食。護理措施與評價4.營養失調

7、營養失調1. 囑病人不要進食過熱食物、對口腔黏膜有刺激的食物，進軟食，保持口腔清潔。2. 制定飲食計劃,指導家屬提供營養豐富且易消化的可口食物。每日監測體重,以了解營養狀況。護理措施與評價5.體液過多：腹部引流的護理體液過多：腹部引流的護理1. 妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。2. 保持引流通暢，若發現引流量突然減少,病人感到腹脹、伴發熱,應檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。3. 注意觀察引流液的顏色、量、性狀及有無殘渣等準確記錄24小時引流量,以判斷病人病情發展趨勢。4. 注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。護理措施與評價6.悲傷悲

8、傷病程長，治療費用大，指導家屬要充分理解病人的痛苦和心情，注意言行，不要推諉和埋怨，要營造輕松的環境，解除患者的負面情緒，保持心情舒暢。護理措施與評價7.人工肝治療的護理人工肝治療的護理血漿置換療法血漿置換療法( PE)通過血漿分離器,將血細胞與血漿進行分離,血漿棄之,血細胞與置換液混合后再輸給病人。 1. 管路安裝要到位，各部位銜接緊密，按要求進行，準確設定機器，正常選擇參數和總量，靜脈穿刺時應嚴格無菌操作，制作輕準穩，盡量減輕病人痛苦。2. 嚴密觀察病情，確保治療順利進行，患者采取仰臥位， 全程進行心電監護，每30min記錄一次生命體征及循環過程中的各種收據，隨時觀察有無出血、凝血等情況。

9、護理措施與評價3. 過敏反應的觀察及處理，由于一 次性少量多次異體血漿的輸入，患者極易發生過敏反應，如皮疹、皮膚瘙癢等癥狀，術前1020 min遵醫囑用少劑量抗過敏藥，如已出現輕度過敏癥狀，就先將血流過度暫時調整并遵醫囑及時做好抗過敏處理，畏寒者可給予保暖，大都不會影響治療。4. 熟練掌握儀器的情況 出現故障及時排除。5. 及時準確完成有關記錄。護理措施與評價8.深靜脈置管的護理深靜脈置管的護理1.置管處用2.5%安爾碘以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚3遍,消毒范圍要寬于敷料,直徑大于7cm,再貼3M敷料貼膜，每周更換兩次。2.置管24h內要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況，應每班認真交

10、接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時處理。3.加強基礎護理保持局部的清潔干燥，禁止抓癢作好心理護理告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導管。護理措施與評價4. 應注意沿導管的方向向上揭去敷貼，以免將導管撥出，觀察導管周圍皮膚有異常，晾干已消毒的皮膚，方可敷上膠貼以免影響粘性。5. 每次輸液前用生理鹽水10 ml沖洗導管，并回抽見回血后可接輸液管輸液,回抽時如可見小血栓不能推入。個別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液(25U/ml)20 ml作沖管，封閉。6. 出汗、洗澡等因素影響膠貼粘性穿衣和睡眠不慎易使導管打折或拉出，因此，對膠貼變潮不粘者隨時給予更換,并再消毒皮膚。護理措施與評價護理評價護理評價1.患者體溫正常。2.患者皮膚完好，沒有發生壓瘡。3.患者活動后無不適。4.患者營養狀況改善，機體逐漸好轉。5.患者腹脹緩解，腹腔積液明顯減少。6.患者心理狀況已恢復平穩，情緒已轉變正常。7.患者認識到疾病的治療及注意事項，配合治療。護理措施與評價9.健康教育健康教育藥物性肝損傷的預防1. 預防藥物性肝損傷的發生，重要的是和醫生一起判斷目前的“疾病”是否需要用藥，用什么藥，用多長時間，每種藥物有哪些副作用和如何防治副作用