1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的永恒主題。為了使醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理措施落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂本方案。一、目標(biāo)（一）建立健全科學(xué)、全面的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理水平。（二）促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平。（三）促進(jìn)醫(yī)療安全工作，加強(qiáng)醫(yī)療安全目標(biāo)管理，筑牢醫(yī)療安全防線，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。（四）通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織體系及職責(zé)

2、（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。委員會主任、副主任分別由院長和分管副院長擔(dān)任，成員由質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、藥劑科、設(shè)備科及各臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。主要職責(zé):1 .在院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織編制全院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、督促檢查計(jì)劃執(zhí)行情況。2 .負(fù)責(zé)健全院科兩級質(zhì)量與安全管理體系，指導(dǎo)病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、設(shè)備管理委員會等質(zhì)量管理組織的工作。3 .負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療服務(wù)流程。4 .定期

3、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督查、研究，根據(jù)醫(yī)院情況制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。5 .定期檢查各科室對醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、工作流程的執(zhí)行情況。6 .負(fù)責(zé)建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測和評價(jià)體系，對醫(yī)療、藥品、病案、醫(yī)院感染、設(shè)備管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測、評價(jià),同時(shí)對不足之處提出改進(jìn)意見及措施。7 .對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制管理。8 .負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療事故防范的培訓(xùn)。9 .定期組織質(zhì)量管理方面的學(xué)術(shù)討論活動，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理教育，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量健康發(fā)展。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室主要職責(zé):(1)制定醫(yī)療質(zhì)量管理工

4、作計(jì)劃和工作制度。(2)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和科學(xué)的評價(jià)方法。(3)研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。(4)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常督查，通過定期、不定期組織檢查、考核和評價(jià)判定指標(biāo)完成情況，提出整改措施。(5)嚴(yán)抓各項(xiàng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，對醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和各科室提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。(6)對各醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行控制，尤其是重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量，防范醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療安全事件的發(fā)生。(7)不斷優(yōu)化診療服務(wù)流程，盡力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2.醫(yī)務(wù)科主要職責(zé)：(1)全面負(fù)責(zé)各級各類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及依法執(zhí)業(yè)管理。(2)經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和

5、醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，控制醫(yī)療缺陷。(3)組織院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)重大急危重病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作。(4)處理病人及其家屬的醫(yī)療投訴和醫(yī)療方面的來信來訪，認(rèn)真做好醫(yī)療糾紛的調(diào)解、處理工作和醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防范工作。(5)配合門診辦公室作好門、急診醫(yī)療工作管理，督促、檢查藥品、醫(yī)療器械的管理工作。3.門診部辦公室主要職責(zé)：(1)全面負(fù)責(zé)門急診醫(yī)療服務(wù)管理，包括門診醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)的管理。(2)根據(jù)門診管理要求，制訂相關(guān)制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)。(3)負(fù)責(zé)做好門診醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測、督導(dǎo)、考核等管理工作。(4)負(fù)

6、責(zé)對門診病歷和處方的質(zhì)量監(jiān)控，制訂門診病歷、處方書寫規(guī)范，督查審核門診病歷、處方的質(zhì)量是否符合要求。(5)及時(shí)掌握門診各診室病人動態(tài)，隨時(shí)處理和解決門診發(fā)生的特殊情況。(6)負(fù)責(zé)接待和處理與門診有關(guān)的醫(yī)療投訴及糾紛。4.病案科主要職責(zé)：認(rèn)真做好病案管理、終末質(zhì)控及首頁質(zhì)控工作，重點(diǎn)為：(1)出院病案是否內(nèi)容完整，有無缺項(xiàng)。(2)病案排列順序是否正確。(3)病案書寫、各級醫(yī)師簽字是否清楚，有無涂改。5 .護(hù)理部主要職責(zé)：(1)統(tǒng)一制定和修訂全院護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理常規(guī)和管理制度(2)深入科室，了解護(hù)理工作情況，檢查護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，及時(shí)進(jìn)行評價(jià)和提出改進(jìn)意見，以提高護(hù)理質(zhì)量。(3)對護(hù)理意外

7、、差錯(cuò)、事故，認(rèn)真組織研究，分析原因，提出整改措施并落實(shí)。(4)每月定期考核各科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理落實(shí)情況，提出持續(xù)改進(jìn)意見。(5)組織全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，開展護(hù)理科研、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)活動、交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高專科業(yè)務(wù)水平，推動護(hù)理工作。6 .感控辦主要職責(zé)：(1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)要求，擬定全院醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃；組織擬定醫(yī)院及重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施，督導(dǎo)和評價(jià)。(2)對全院各級各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)工作。(3)對全院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)

8、、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。(4)進(jìn)行醫(yī)院感染情況監(jiān)測定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)匯總分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與有關(guān)科室聯(lián)系，提出有效干預(yù)措施，并督導(dǎo)實(shí)施。7 .藥劑科主要職責(zé)：(1)按照國家和地方藥政藥事法規(guī)要求，監(jiān)督檢查全院藥品的使用，負(fù)責(zé)藥品管理和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)工作。(2)嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定及處方管理辦法等相關(guān)的法律法規(guī)。(3)根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)、完善、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。(4)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、質(zhì)量監(jiān)督，以及臨床用藥管理工作。(5)建立臨床藥師制度，積極

9、開展專科臨床藥師工作。(6)負(fù)責(zé)院內(nèi)藥品不良反應(yīng)/事件信息的收集、整理監(jiān)察和上報(bào)工作，做好全院醫(yī)務(wù)人員藥品不良反應(yīng)/事件信息上報(bào)的宣傳培訓(xùn)。(三)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組1 .主要職責(zé)：(1)建有質(zhì)量與安全管理小組(即質(zhì)量監(jiān)控小組)，由科主任、護(hù)士長、以及具備資質(zhì)的負(fù)責(zé)專項(xiàng)工作的人員組成，科主任擔(dān)任組長，為本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，小組成員有明確分工和職責(zé)(需指定一名成員作為科室質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員)；負(fù)責(zé)對本科室的醫(yī)療工作質(zhì)量和安全進(jìn)行管理，認(rèn)真履行職責(zé)，定期自查、評估、分析和整改;積極開展全員全過程的質(zhì)控工作，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，切實(shí)做好對科室環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制，不斷推進(jìn)全面質(zhì)量管理

10、。(2)按照國家法律、法規(guī)、衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任等要求，建立健全本科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：包括醫(yī)療核心制度、工作流程、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范等，制定提高科室質(zhì)量與安全管理水平的工作計(jì)劃和措施，并定期對科室各項(xiàng)規(guī)范性文件進(jìn)行修訂。(3)按照科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范等要求，尤其是結(jié)合等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)本科室質(zhì)量與安全評價(jià)體系建設(shè)，針對醫(yī)療、護(hù)理、感控、單病種質(zhì)量、臨床路徑、設(shè)備安全患者服務(wù)滿意度等方面內(nèi)容，建立本科室“質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)體系”和“檢查考核辦法”。(4)加強(qiáng)質(zhì)量與安全檢查，每月至少開展一次對科室人員執(zhí)行醫(yī)療核心制度、崗位職

11、責(zé)、技術(shù)操作和診療規(guī)范，以及科室完成質(zhì)量與安全指標(biāo)等方面內(nèi)容情況的檢查考核，并召開例會對檢查考核結(jié)果進(jìn)行分析記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改并與績效考核掛鉤。(5)每季至少召開一次質(zhì)量與安全管理小組專題例會并記錄，就科室季度質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和季度質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行匯總分析，應(yīng)用質(zhì)量改進(jìn)PDCA(即計(jì)、執(zhí)行、檢查、處理)循環(huán)法，針對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題和安全隱患提出改進(jìn)計(jì)劃和措施，組織實(shí)施，解決問題，并對結(jié)果進(jìn)行檢查，建立新的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，不斷推進(jìn)科室質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。(6)負(fù)責(zé)定期組織對本科室職工進(jìn)行質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)教育,加強(qiáng)對衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、行為規(guī)范以及科室規(guī)范性文件的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并有培訓(xùn)內(nèi)

12、容記錄。(7)科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)積極聽取科室職工對科室和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的意見和建議，針對科室層面的積極加以解決；不能解決或針對醫(yī)院層面的可匯報(bào)質(zhì)量管理部辦公室。(8)PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)例表如下：2、科室質(zhì)量安全管理部分指標(biāo)參考：(1)需急會診患者在30分鐘內(nèi)獲得專科會診率A95%;(2)嚴(yán)重外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其他威脅生命需緊急手術(shù))患者30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室比率A70%;(3)急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率A95%;(4)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%;(5)上級醫(yī)師48h內(nèi)對診療方案核準(zhǔn)率A95%;(6)科室平均住院日指標(biāo)天；(7)對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)

13、到入組率不低于70%,入組完成率不低于50%;(8)住院患者抗菌藥物使用率不超過%;(9)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天DDDs以下;(10)特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率A50%;(11)限制使用級抗菌藥物微生物送檢率A80%(12)術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率A95%;(13)手術(shù)離體組織送檢率100%;(14)涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率A95%;(15)手術(shù)安全核查執(zhí)行率A95%;(16)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率A95%;(17)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%;(18)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視評估率達(dá)到100%;(19)重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征A90%;(20)

14、符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%;(21)中醫(yī)科病房中醫(yī)治療率A70%;(22)康復(fù)治療有效率A90%;(23)康復(fù)科住院患者康復(fù)功能評定率98%;(24)康復(fù)科設(shè)備完好率90%;(25)康復(fù)科平士住院日W30天；(26)高危患者入院時(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估率A95%;(27)高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估率95%;(28)對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率A80%,護(hù)士知曉率100%;(29)護(hù)理技術(shù)操作合格率A90%;(30)急救物品、藥品完好率100%;(31)腕帶使用率100%;(32)出院患者回訪率A90%;(33)一人一針一管執(zhí)行率100%;(34)患者健康教育知曉率A6

15、0%;(35)門診患者抗菌藥物處方比例不超過%;(36)處方藥品化學(xué)通用名使用率達(dá)A95%;(37)高危藥品標(biāo)識符合率A95%;(38)特殊藥品標(biāo)識和貯存符合率A95%;(39)微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日出報(bào)告符合率A90%;(40)檢驗(yàn)報(bào)告合格率A95%;(41)檢驗(yàn)科對輸血相關(guān)制度知曉率95%;(42)血液的出入庫記錄完整率為100%;(43)供、受血者血型復(fù)查率為100%;(44)血液有效期內(nèi)使用率為100%;(45)血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2c6c保存至少7天，保存完整率為100%;(46)病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率A95%;(47)病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出A95%;(48)

16、大型X線設(shè)備檢查陽性率A50%;(49)CT檢查陽性率A60%;(50)醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析符合率90%;(51)患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科A90%;(52)病歷甲級率A90%;(53)“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率A90%。(54)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少每周1次，參加人數(shù)A80%;(55)醫(yī)務(wù)人員洗手方法正確率A80%。(56)住院患者滿意度A90%;(58)門診患者滿意度A90%;(59)在崗人員參加“三基”考核合格率A95%;三、主要措施及工作要求(一)各組織認(rèn)真履行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職責(zé)。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組。(二)督促各臨床醫(yī)技科室認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和規(guī)章制度，尤其是核心制