1、調查問卷一、居民健康檔案核查表說明：1. 隨機抽取2011年居民健康檔案核查。第一步：核查健康檔案的真實性。第二步：核查真實的健康檔案是否符合國家規范要求，每單位至少核查10份健康檔案是否規范。2. 根據核查情況，判斷檔案記錄是否真實，檔案填寫是否符合國家規范要求。3. 將各題回答結果填在回答”欄中。問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市鄉（鎮）村甩區（醫療衛生機構）2受訪者基礎資料2.1檔案編號2.2姓名2.3性別男女2.4聯系方式3居民健康檔案真實性核查3.1回答問題者與核查對象的關系：本人家屬其他（）查無此人或電話錯號（視為不真實）3.2您知道自己/核查對象有健康檔案嗎？知道沒有（視為不真

2、實，結束冋卷）不了解（結束冋卷，作為失訪）3.3建立健康檔案時，您/核查對象接受過體檢嗎？（沒有接受過體檢，為不真實）接受過沒有（視為不真實，結束冋卷）不了解（結束冋卷，作為失訪）3.4與健康檔案中體檢記錄不符的內容（可多選。根據檔案記錄選擇核實3項，其中有1項與記錄不符，即為不真實）身咼、體重測量血壓心、肺等檢查生活方式測空腹血糖其他檢查3.5這些體檢服務是免費的嗎是不是（收費金額及原因：）3.6居民健康檔案是否真實真實不真實失訪4居民健康檔案合格性核查4.1居民健康檔案形式是否符合國家標準，或根據國家基本公共衛生服務規范（2010年版）”進行調整是否（視為不合格）4.2居民個人基本信息表”

3、填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上項目填寫空項、漏項或錯項為不合格）性別出生日期本人電話/聯系人電話和聯系人姓名血型醫療費用支付方式藥物過敏史既往史家族史遺傳病史殘疾情況4.3居民健康體檢表”填寫空項、漏項或錯項的欄目調查員（簽字）：調查時間:（可多選，3項及以上項目填寫空項、漏項或錯項為不合格。）體檢日期責任醫生癥狀般狀況生活萬式臟器功能查體現存主要健康問題主要用藥情況健康評價（11）健康指導4.4居民健康檔案記錄是否合格合格不合格二、兒童系統健康管理檔案核查表說明：1. 隨機抽取2011年兒童健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實性。第二步：核查真實的健康管理檔案是否符合

4、國家規范要求，每單位至少核查10份健康管理檔案是否規范，其中需包括新生兒2份、1歲以內2份，1-3歲6份。2. 根據核查情況，判斷檔案記錄是否真實，檔案填寫是否符合國家規范要求。3. 將各題回答結果填在回答”欄中。問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市鄉/鎮村/社區（醫療衛生機構）2受訪者基礎資料2.1檔案編號2.2兒童姓名2.3性別男女2.4聯系方式3兒童系統健康管理檔案真實性核查3.1回答問題者與核查兒童的關系：家長其他（）查無此人或電話錯號（視為不真實）3.2小孩的年齡為（）:3.3是否有社區責任醫生為您建立了嬰幼兒保健手冊/婦兒保健手冊？有沒有（視為不真實）不了解（結束冋卷，作為失訪）3

5、.4核查兒童接受過社區/鄉鎮衛生院醫生的健康管理或訪視嗎？接受過沒有，與記錄相符（跳轉到3.7）沒有，與記錄不符（視為不真實）不了解（結束冋卷，作為失訪）3.5詢問結果與最近1次健康管理檔案記錄不符的健康管理服務（可多選。根據檔案記錄選擇核實3項，其中有1項與記錄不符，即為不真實）了解或測量體重了解或測量身長體格檢查評估發育情況詢問兩次隨訪間患病情況健康指導血常規檢測（化驗）不了解（結束冋卷，作為失訪）3.6您家小孩獲得的健康管理服務是免費的嗎是不是（收費的機構、金額及原因：）3.7沒獲得健康管理的原因是不知道沒時間沒必要其他3.8兒童系統健康管理檔案是否真實真實不真實失訪4兒童系統健康管理檔

6、案合格性核查4.1健康管理檔案的形式是否符合國家標準，或未根據國家基本公共衛生服務規范（2010年版”進行調整是否（視為不合格）4.2是否按國家036個月兒童健康管理服務規范要求，按兒童年齡完成相應的健康管理頻調查員（簽字）：調查時間:次是否（視為不合格）4.3最近1次兒童健康檢查記錄表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選。根據記錄表核查，3項及以上空項、漏項或錯項為不合格。）隨訪日期體重身長體格檢查戶外活動情況發育評估患病情況轉診情況健康指導下次隨訪日期（11）隨訪醫生簽名4.4是否使用了年齡別身長/體重圖卡是否4.5兒童系統健康管理是否合格合格不合格三、孕產婦產前健康管理檔案核查表說明：1

7、. 隨機抽取2011年孕產婦產前健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實性。第二步：核查真實的健康管理檔案是否符合國家規范要求，每單位至少核查10份健康管理檔案是否規范。2. 根據核查情況，判斷檔案記錄是否真實，檔案填寫是否符合國家規范要求。3. 將各題回答結果填在回答”欄中。問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市鄉/鎮村/社區（醫療衛生機構）2受訪者基礎資料2.1檔案編號2.2姓名2.3性別女2.4聯系方式3孕產婦產前健康管理檔案真實性核查3.1回答問題者與核查對象的關系：本人家屬其他（）查無此人或電話錯號3.2您/核查對象的懷孕情況：（）月（11）已分娩3.3是否有社區責任醫生為您建立了

8、孕產婦保健手冊/婦兒保健手冊？有沒有（視為不真實）記不清/不了解（結束冋卷，作為失訪）3.4您/核查對象懷孕時接受過社區/鄉鎮衛生院醫生的產前健康管理或體檢嗎？（與檔案記錄不符，為不真實）接受過沒有，與檔案記錄相符（跳轉到3.7）沒有，與檔案記錄不符（視為不真實）不了解（結束問卷，作為失訪）3.5詢問結果與最近1次健康管理檔案記錄不符的產前健康管理服務（可多選。根據檔案記錄選擇核實3項，其中有1項與記錄不符，即為不真實）了解體重測量血壓了解身體情況聽胎心等產科/婦科檢查化驗血紅蛋白（化驗）健康指導B超測量血糖不了解（結束冋卷，作為失訪）3.6這些健康管理服務是免費的嗎是不是（收費的機構、金額及

9、原因：）3.7沒獲得產前健康管理的原因是不知道沒時間沒必要其他3.8孕產婦產前健康管理檔案是否真實真實不真實失訪4孕產婦產前健康管理檔案合格性核查4.1健康管理檔案的形式是否符合國家標準，或根據國家基本公共衛生服務規范（2010年版）”進行調整是否（視為不合格）調查員（簽字）：調查時間:4.2懷孕情況：（）月（11）已分娩4.3是否按國家孕產婦健康管理服務規范的要求，按孕產婦孕周完成各次相應的產前健康管理是否（視為不合格）4.4最近1次產前隨訪服務記錄表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選。根據記錄表核查，3項及以上空項、漏項或錯項為不合格。）隨訪日期孕周主訴體重聽胎心等產科檢查血壓血紅蛋白值

10、分類健康指導轉診（11）下次隨訪日期（12）隨訪醫生簽名4.5孕產婦健康管理是否合格合格不合格四、老年人健康體檢記錄核查表說明：1. 隨機抽取2011年65歲及以上老年人健康體檢記錄核查。每單位至少核查10份健康體檢記錄是否規范。2. 根據核查情況，判斷檔案填寫和老年人獲得的服務是否符合國家規范要求。3. 將各題回答結果填在回答”欄中。問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市鄉觸鄉/村/社區（醫療衛生機構）2受訪者基礎資料2.1檔案編號2.2姓名2.3性別男女2.4聯系方式3老年人健康體檢記錄合格性核查3.1健康體檢記錄的形式是否符合國家標準，或根據國家基本公共衛生服務規范（2010年版）”進行調

11、整是否（視為不合格）3.2是否有2011年健康體檢記錄有沒有（視為不合格，結束冋卷）調查員（簽字）：調查時間:3.3年度健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格。）癥狀身高、體重血壓一般狀況檢查生活方式視力、聽力和運動能力心、肺、腹部檢查空腹血糖現存主要健康問題主要用藥情況（11）健康評價（12）健康指導3.4老年人健康體檢記錄是否合格合格不合格五、高血壓患者健康管理核查表說明：1. 隨機抽取2011年高血壓患者健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實性。第二步：核查真實的健康管理檔案是否符合國家規范要求，每單位至少

12、核查10份健康管理檔案是否規范。2. 根據核查情況，判斷檔案記錄是否真實，檔案填寫是否符合國家規范要求。3. 將各題回答結果填在回答”欄中。問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市鄉/鎮村/社區（醫療衛生機構）2受訪者基礎資料2.1檔案編號2.2姓名2.3性別男女2.4聯系方式3高血壓患者健康管理檔案真實性核查3.1回答問題者與核查對象的關系：本人家屬其他（）查無此人或電話錯號（視為不真實）3.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎?高血壓高血壓和糖尿病不知道3.3您/核杳對象2011年接受過社區衛牛服務機構/鄉鎮衛牛院等組織的全面健康體檢嗎？接受過沒有，與記錄相符（跳轉到3.5）沒有，與記錄不符

13、（視為不真實）記不清/不了解（結束冋卷，作為失訪）3.4體檢服務是免費的嗎？是不是（收費金額及原因：)3.5沒做體檢的原因是沒接到通知沒時間沒必要其他3.6您/核查對象2011年接受過醫生的面對面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，為不真實）接受過沒有，與記錄相符（跳轉到4）沒有，與記錄不符（視為不真實）不知道（結束冋卷，作為失訪）3.7您/核查對象知道提供隨訪的醫生嗎？知道不知道隨訪醫生不固定3.8與最近1次隨訪記錄不符的服務（可多選。根據檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實）隨訪方式血壓情況生活方式和健康指導用藥情況不了解（結束冋卷，作為失訪）3.9高血壓患者健康管理檔案是否真實真實不

14、真實失訪4高血壓患者健康管理檔案合格性核查4.1核查對象患病情況高血壓高血壓和糖尿病其他4.2健康管理檔案的形式是否符合國家標準，或根據國家基本公共衛生服務規范（2010年版）”進行調整是否（視為不合格）4.32011年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現下列任何一種情況均為不合格）有有，未測量血壓有，未測量空腹血糖有，現存主要健康冋題未填寫有，健康評價錯誤 有，危險因素控制不正確 2011年沒有體檢（最近一次體檢的時間：）4.42011年記錄中面對面隨訪次數4次及以上3次及以下沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）4.5最近1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（

15、可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓值未填為不合格。）隨訪日期隨訪方式癥狀血壓生活方式指導服藥依從性此次隨訪分類用藥情況下次隨訪日期隨訪醫生簽名4.6隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國家規范的要求調整用藥，或進行轉診？是否（視為不合格）4.7高血壓患者健康管理檔案是否合格合格不合格4.8最近一次隨訪血壓是否達標是否調查員（簽字）：調查時間:六、2型糖尿病患者健康管理核查表說明：1. 隨機抽取2011年2型糖尿病患者健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實性。第二步：核查真實的健康管理檔案是否符合國家規范要求，每單位至少核查10份健康管理檔案是否規范。2. 根據核查情況，判斷檔案

16、記錄是否真實，檔案填寫是否符合國家規范要求。3. 將各題回答結果填在回答”欄中。問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市鄉/鎮村/社區（醫療衛生機構）2受訪者基礎資料2.1檔案編號2.2姓名2.3性別男女2.4聯系方式3糖尿病患者健康管理檔案真實性核查3.1回答問題者與核查對象的關系：本人家屬其他（）查無此人或電話錯號（視為不真實）3.2您知道自己/核查對象患有什么疾病嗎？糖尿病糖尿病和高血壓不知道3.3您/核查對象2011年接受過社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院/村衛生室組織的全面健康體檢嗎？接受過沒有，與記錄相符（跳轉到3.5）沒有，與記錄不符（視為不真實）不了解（結束冋卷，作為失訪）3.4體檢服

17、務是免費的嗎？是不是（收費金額及原因：）3.5沒做體檢的原因是沒接到通知沒時間沒必要其他3.6您/核查對象2011年接受過醫生的面對面隨訪管理嗎？接受過沒有，與記錄相符（跳轉到4）沒有，與記錄不符（視為不真實）不了解（結束冋卷，作為失訪）3.7您/核查對象知道提供隨訪的醫生嗎？知道不知道隨訪醫生不固定3.8與最近1次隨訪記錄不符的服務（可多選。根據檔案記錄核實，有1項與記錄不符，即為不真實）隨訪方式空腹血糖生活方式和健康指導用藥情況不了解（結束冋卷，作為失訪）3.9糖尿病患者健康管理檔案是否真實真實不真實失訪4糖尿病患者健康管理檔案合格性核查4.1抽查對象患病情況糖尿病糖尿病和高血壓其他4.2

18、健康管理檔案的形式是否符合國家標準，或根據國家基本公共衛生服務規范（2010年版）”進行調整是否（視為不合格）4.32011年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現下列任何一種情況均為不合格）有有，未測量空腹血糖有，現存主要健康冋題未填寫有，健康評價錯誤有，危險因素控制不正確有，足背動脈搏動未測沒有（取近一次體檢的時間：）4.42011年記錄中面對面隨訪次數4次及以上3次及以下沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）4.5最近1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血糖值未填為不合格。）隨訪日期隨訪方式癥狀血壓空腹血糖足背動脈搏動生

19、活方式指導服藥依從性此次隨訪分類用藥情況（11）下次隨訪日期（12）隨訪醫生簽名4.6隨訪記錄中，血糖控制不滿意的患者是否按國家規范的要求調整用藥，或進行轉診？是否（視為不合格）4.7糖尿病患者健康管理檔案是否合格合格不合格4.8最近一次隨訪空腹血糖是否達標是否調查員（簽字）：調查時間：七、重性精神疾病患者規范管理核查表說明：1. 隨機抽取2011年重性精神疾病患者健康管理檔案核查，每縣或市轄區至少隨機抽查10份健康管理檔案。2. 根據核查情況，判斷檔案填寫和患者獲得的服務是否符合國家規范要求。3. 將各題回答結果填在回答”欄中。問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市縣/區鄉/村/社區（醫療衛生

20、機構）2受訪者基礎資料2.1檔案編號2.2性別男女3重性精神疾病患者規范管理檔案合格性核查3.1健康管理檔案的形式是否符合國家標準，或根據國家基本公共衛生服務規范（2010年版）”進行調整是否（視為不合格）3.2患者個人信息填寫空項、漏項或錯項的欄目：（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項為不合格）監護人姓名監護人電話既往主要癥狀既往治療情況診斷情況治療效果對家庭社會的影響關鎖情況填表日期醫牛簽字3.32011年健康體檢記錄有沒有（視為不合格，結束冋卷）3.4健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，2項及以上空項、漏項或錯項，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格。）癥狀體重血壓空腹血糖

21、一般體格檢查視力、聽力和活動能力用藥情況3.42011年記錄中隨訪次數4次及以上3次及以下沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格，跳轉至3.7）3.5隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目：（可多選，4項及以上空項、漏項或錯項，為不合格）隨訪日期癥狀自知力睡眠情況飲食情況社會功能情況患病對家庭社會的影響實驗室檢查服藥依從性藥物不良反應（11）治療效果（12）隨訪分類（14）是否轉診（15）用藥情況（16）康復措施（17）下次隨訪日期（18）隨訪醫生簽名3.6是否根據患者病情變化，按國家規范要求，相應地調整用藥或進行轉診？是否（視為不合格）3.7沒進行隨訪管理的原因是不知道沒時

22、間技術不夠患者或患者家屬拒絕其他（）3.8重性精神疾病患者健康管理是否合格合格不合格調查人員（簽字）調查時間：八、基層公共衛生服務人員調查表說明：1. 基礎資料、受訪者基本資料、基礎問題為必填項。擴展問題視現場情況選擇調查。2. 每單位隨機訪談5名從事基層公共衛生服務的衛生人員。3. 將各題選擇結果填在回答”欄中；將基礎問題”的總得分填在總得分”欄中問卷序號回答1基礎資料1.1地區：市鄉/鎮（醫療衛生機構）1.2機構類型：社區衛生服務中心鄉鎮衛生院2受訪者基本資料2.1姓名2.2性別男女2.3年齡2.4文化程度大學及以上大專咼中及中專初中小學沒上過學2.5是否接受過醫學院校教育是否2.6職稱初級中級高級無2.7工作時間（年）2.8聯系電話3基礎冋題3.1您從事的主要基本公共衛生服務工作是（可多選）社區衛生（健康檔案）（跳轉3.2）健康教育（跳轉3.3）婦幼保健（跳轉3.4）預防接種和傳染病防治（跳轉3.5）老年