1、 嚴重創傷以多發傷為多，但也包括復嚴重創傷以多發傷為多，但也包括復合傷、多處傷。合傷、多處傷。 多發傷多發傷是指事故發生時，同一致傷因是指事故發生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷。嚴重損傷。第一個高峰期發生在傷后數分鐘之內，多因第一個高峰期發生在傷后數分鐘之內，多因特重顱腦、高位脊髓、心臟和大血管受損所致，特重顱腦、高位脊髓、心臟和大血管受損所致，這類病人多沒有救治的機會。這類病人多沒有救治的機會。第二個高峰期發生在傷后數分鐘到數小時之第二個高峰期發生在傷后數分鐘到數小時之間，死因多為是顱腦損傷、顱內血腫、血氣胸、間，死因多為是顱腦

2、損傷、顱內血腫、血氣胸、腹腔內實質性臟器破裂出血，四肢較大血管破裂腹腔內實質性臟器破裂出血，四肢較大血管破裂等，這類傷員是急診醫師救治對象和重點。等，這類傷員是急診醫師救治對象和重點。第三個高峰期，為術后數日，死因多為再出第三個高峰期，為術后數日，死因多為再出血，感染和多臟器功能衰竭。血，感染和多臟器功能衰竭。1 1、嚴重創傷的傷員常為多發傷、嚴重創傷的傷員常為多發傷 雖然創傷的原因各不相同，但是他們的共同特雖然創傷的原因各不相同，但是他們的共同特點是以多發傷為主，嚴重的生理紊亂及病理生理變點是以多發傷為主，嚴重的生理紊亂及病理生理變化，多不能準確的提供病史。化，多不能準確的提供病史。2 2、

3、創傷性休克和失血性休克發生率高、創傷性休克和失血性休克發生率高 一般文獻報道，嚴重創傷后休克的發生率為一般文獻報道，嚴重創傷后休克的發生率為50% 50% ，有胸、腹聯合傷者可高達，有胸、腹聯合傷者可高達67%67%。3 3、嚴重的低氧血癥、嚴重的低氧血癥 嚴重創傷的早期病人常發生低氧血癥。有文獻嚴重創傷的早期病人常發生低氧血癥。有文獻報道低氧血癥的發生率可高達報道低氧血癥的發生率可高達90%90%，尤其是顱腦和，尤其是顱腦和胸部外傷伴有休克及昏迷時，血氧分壓下降更明顯胸部外傷伴有休克及昏迷時，血氧分壓下降更明顯。臨床分為二種類型：顯癥型：呼吸困難和缺氧。臨床分為二種類型：顯癥型：呼吸困難和缺

4、氧現象較明顯。隱蔽型：除表現為煩躁不安外，病現象較明顯。隱蔽型：除表現為煩躁不安外，病人沒有明顯缺氧的表現，這種類型容易被忽視，應人沒有明顯缺氧的表現，這種類型容易被忽視，應該引起重視，不要使用抑制呼吸的鎮痛藥。該引起重視，不要使用抑制呼吸的鎮痛藥。 4 4、容易漏診和誤診容易漏診和誤診注意那些威脅病人生命的明顯傷，同時對暫時不危注意那些威脅病人生命的明顯傷，同時對暫時不危及生命的隱蔽傷給予注意及按多發傷搶救常規進行及生命的隱蔽傷給予注意及按多發傷搶救常規進行重點檢查，大多數傷員不能自訴傷情，容易漏診。重點檢查，大多數傷員不能自訴傷情，容易漏診。有時閉合性內臟傷后，短期內缺乏明顯的癥狀和體有時

5、閉合性內臟傷后，短期內缺乏明顯的癥狀和體征，如不進行反復細致的檢查就容易發生漏診，特征，如不進行反復細致的檢查就容易發生漏診，特別要防止胸腔、腹腔和腹膜后三大腔隙內出血的漏別要防止胸腔、腹腔和腹膜后三大腔隙內出血的漏診。診。 5 5、多發傷的處理順序上矛盾多、多發傷的處理順序上矛盾多 伴有嚴重顱腦和胸部外傷的失血性休克者常會伴有嚴重顱腦和胸部外傷的失血性休克者常會發生輸液及速度上的矛盾。按照腦外傷的處理原則發生輸液及速度上的矛盾。按照腦外傷的處理原則應該輸入高滲性液以利尿脫水為主，而失血性休克應該輸入高滲性液以利尿脫水為主，而失血性休克者要快速大量輸入等滲性晶體液，以迅速增加有效者要快速大量輸

6、入等滲性晶體液，以迅速增加有效循環血量。循環血量。 另外，有時兩個部位的創傷都很嚴重又不可能另外，有時兩個部位的創傷都很嚴重又不可能同時進行手術時，就會處理順序上的矛盾。同時進行手術時，就會處理順序上的矛盾。 6 6、傷后并發癥和感染發生率高、傷后并發癥和感染發生率高 嚴重創傷后由于機體的防御功能降嚴重創傷后由于機體的防御功能降低，傷口污染嚴重，空腔臟器破裂，低，傷口污染嚴重，空腔臟器破裂，監測及治療使用的導管多等原因使傷監測及治療使用的導管多等原因使傷后并發癥多，感染的發生率高后并發癥多，感染的發生率高。 1 1、迅速判威脅生命的征、迅速判威脅生命的征象，在現場或搶救室，應象，在現場或搶救室

7、，應快速全面粗略檢查，及時快速全面粗略檢查，及時發現及優先處理可以存在發現及優先處理可以存在于下述三種兇險情況，呼于下述三種兇險情況，呼吸道梗阻、出血、休克。吸道梗阻、出血、休克。如心跳呼吸停止應立即行如心跳呼吸停止應立即行心肺復蘇。心肺復蘇。 2 2、進一步診斷：、進一步診斷：在病人窒息、出血、在病人窒息、出血、休克獲得初步控制后，進行進一步檢查，休克獲得初步控制后，進行進一步檢查，以使創傷病人能獲得盡可能準確的診斷，以使創傷病人能獲得盡可能準確的診斷，以進行有效的最后治療。檢診時可參考以進行有效的最后治療。檢診時可參考“CRASHPLANCRASHPLAN”方法。方法。 C=Circula

8、tionC=Circulation（心血管功能情況）（心血管功能情況） R=RespirationR=Respiration（胸部及呼吸道情況）（胸部及呼吸道情況） A=Abdomen A=Abdomen （腹部情況）（腹部情況） S=Spine S=Spine （脊柱情況）（脊柱情況） H=Head H=Head （顱腦情況）（顱腦情況） P=Pelvis P=Pelvis （骨盆情況）（骨盆情況） L=Limbs L=Limbs （四肢情況）（四肢情況） A=Artey A=Artey （動脈情況）（動脈情況） N=Nerve N=Nerve （神經系統）（神經系統） 在病人傷情允許，應選

9、在病人傷情允許，應選X X線攝片、急診線攝片、急診CTCT、B B超、內鏡、血氣、心電圖及各種血尿超、內鏡、血氣、心電圖及各種血尿常規、血生化等。床旁胸穿常規、血生化等。床旁胸穿、腹穿以協助診腹穿以協助診斷。斷。 3 3、全身各系統的檢查要點、全身各系統的檢查要點 （1 1）多發傷中顱腦外傷的檢查）多發傷中顱腦外傷的檢查 意識狀態是反映顱腦損傷病情最客觀的指標之意識狀態是反映顱腦損傷病情最客觀的指標之一，瞳孔的變化是診斷腦損傷后顱內壓增高和腦一，瞳孔的變化是診斷腦損傷后顱內壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一，疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一，GlasgowGlasgow評分是傷情早

10、期估計的重要項目。在傷情允許時評分是傷情早期估計的重要項目。在傷情允許時，宜及時行，宜及時行CTCT檢查。檢查。（2 2）多發傷中胸部外傷的檢查）多發傷中胸部外傷的檢查 主要依靠物理學診斷，注意有無呼吸困主要依靠物理學診斷，注意有無呼吸困難、反常呼吸運動及胸壁塌陷，有無皮下難、反常呼吸運動及胸壁塌陷，有無皮下氣腫及捻發音，聽診肺不張、血氣胸等。氣腫及捻發音，聽診肺不張、血氣胸等。胸腔穿刺對血氣胸的診斷很有意義，胸腔穿刺對血氣胸的診斷很有意義，X X線檢線檢查對胸部病變的早期發現很有幫助。查對胸部病變的早期發現很有幫助。 （3 3）多發傷中腹部外傷的檢查）多發傷中腹部外傷的檢查腹腔穿刺或腹腔灌洗

11、仍是當今診斷閉合性腹腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是當今診斷閉合性腹部外傷最有價值的方法，必要是床旁部外傷最有價值的方法，必要是床旁B B超檢查超檢查也有意義。懷疑直腸損傷、尿道損傷應常規也有意義。懷疑直腸損傷、尿道損傷應常規行直腸指診行直腸指診。 （4 4）多發傷中泌尿系統損傷的檢查）多發傷中泌尿系統損傷的檢查 尿道出血及肉眼血尿或鏡下血尿是泌尿尿道出血及肉眼血尿或鏡下血尿是泌尿系統損傷的依據，必要時導尿是簡單而系統損傷的依據，必要時導尿是簡單而實用的診斷方法。實用的診斷方法。（5 5）多發傷中骨盆骨折的檢查）多發傷中骨盆骨折的檢查 骨盆變形、恥骨聯合、髂翼部壓骨盆變形、恥骨聯合、髂翼部壓痛或會陰部淤

12、血、血腫、撕脫傷、痛或會陰部淤血、血腫、撕脫傷、陰道出血、尿道出血都應懷疑有骨陰道出血、尿道出血都應懷疑有骨盆骨折的可能，主要依靠盆骨折的可能，主要依靠X X線檢查確線檢查確診。診。 1 1、嚴重創傷的傷情復雜，診療中不要為、嚴重創傷的傷情復雜，診療中不要為表面征象所迷惑，要注意不明顯的、隱表面征象所迷惑，要注意不明顯的、隱蔽的外傷。負責醫生應連續、重復多次蔽的外傷。負責醫生應連續、重復多次地進行體格檢查，以及時發現新出現的地進行體格檢查，以及時發現新出現的癥狀和體征，以免誤診和漏診。癥狀和體征，以免誤診和漏診。 2 2、嚴重創傷多發生于車禍、事故中、嚴重創傷多發生于車禍、事故中，往往有多個傷

13、者同時送院，負責醫生，往往有多個傷者同時送院，負責醫生既要注意主訴多的傷員，更要注意表情既要注意主訴多的傷員，更要注意表情淡漠、沉默不語的傷者，而后者的傷情淡漠、沉默不語的傷者，而后者的傷情往往更重。往往更重。 3 3、X X線攝片檢查在嚴重線攝片檢查在嚴重創傷的診斷中有重要作用創傷的診斷中有重要作用，但攝片前要考慮病人全，但攝片前要考慮病人全身情況是否允許，血容量身情況是否允許，血容量不足的患者頻繁翻動可引不足的患者頻繁翻動可引起血壓下降，以致檢查過起血壓下降，以致檢查過程中出現意外。程中出現意外。 4 4、在搶救傷員過程中，過分強調各專、在搶救傷員過程中，過分強調各專科的獨立診治只能增加混

14、亂。因此，應由各科的獨立診治只能增加混亂。因此，應由各專科醫生組成醫療組，由醫療組長根據專科專科醫生組成醫療組，由醫療組長根據專科醫生會診后統一意見，決定診療的先后順序醫生會診后統一意見，決定診療的先后順序，各部門應充分理解并通力配合。，各部門應充分理解并通力配合。 【原則原則】 1 1、多發傷是一個獨立的臨床綜合征，、多發傷是一個獨立的臨床綜合征，是現代創傷的新課題，臨床醫生應把各部是現代創傷的新課題，臨床醫生應把各部位損傷視為整體，對其嚴重程度進行綜合位損傷視為整體，對其嚴重程度進行綜合評分，從全局確評分，從全局確 定搶救措施，手術順序，定搶救措施，手術順序，以及術后處理。以及術后處理。

15、2 2、搶救先于一切，平時工作程序是診斷、搶救先于一切，平時工作程序是診斷治療，但在嚴重創傷是先搶救治療，但在嚴重創傷是先搶救診斷診斷治治療或搶救與傷情估計同時進行，詳細的療或搶救與傷情估計同時進行，詳細的診斷和確切性治療，必須在搶救工作獲診斷和確切性治療，必須在搶救工作獲得一定成功后，才著手進行，絕不能因得一定成功后，才著手進行，絕不能因進行診斷而延誤搶救時機。進行診斷而延誤搶救時機。 3 3、搶救生命與保留功能，創傷處理以搶、搶救生命與保留功能，創傷處理以搶救生命放在第一位，救生命放在第一位， 4 4、同時兩個以上危脅生命損傷時，可兩、同時兩個以上危脅生命損傷時，可兩個手術組同時進行搶救手

16、術。個手術組同時進行搶救手術。 5 5、氣胸傷員必須先做胸腔閉式引流。、氣胸傷員必須先做胸腔閉式引流。 6 6、手術中發生休克，應先抗休克，暫停、手術中發生休克，應先抗休克，暫停手術待循環穩定后再繼續手術。手術待循環穩定后再繼續手術。 【現場急救現場急救】現場搶救的目的是把病人迅現場搶救的目的是把病人迅速撤離現場，盡快排除危險障礙物和防止繼速撤離現場，盡快排除危險障礙物和防止繼續造成傷害的原因，力爭采取一切措施，將續造成傷害的原因，力爭采取一切措施，將其安全后送，同時必須避免任何可能促使傷其安全后送，同時必須避免任何可能促使傷情惡化的處理，維持呼吸道通暢給氧，及早情惡化的處理，維持呼吸道通暢給

17、氧，及早止血，防治休克，防止任何附加損傷。止血，防治休克，防止任何附加損傷。 2 2、身體任何部位的穿透傷（除氣管穿、身體任何部位的穿透傷（除氣管穿透、呼吸道堵塞者外）均不宜拔除，應透、呼吸道堵塞者外）均不宜拔除，應等醫院手術時取出等醫院手術時取出 及早解除窒息是現場急救的首要任務，一般來說及早解除窒息是現場急救的首要任務，一般來說，解除窒息不一定是很困難的事情，因為窒息的原，解除窒息不一定是很困難的事情，因為窒息的原因可能很簡單，譬如傷員的口腔和咽部被血液、粘因可能很簡單，譬如傷員的口腔和咽部被血液、粘痰或嘔吐物堵塞，急救時可以用手將堵塞物很快掏痰或嘔吐物堵塞，急救時可以用手將堵塞物很快掏出

18、，緩慢移頭于側位或伏臥位，出，緩慢移頭于側位或伏臥位， 發現胸部開放傷時，應立即用大塊敷料嚴密包發現胸部開放傷時，應立即用大塊敷料嚴密包扎胸部傷口，使開放氣胸不再加重。扎胸部傷口，使開放氣胸不再加重。 安全而簡單的止血方安全而簡單的止血方法是直接加壓傷口包扎。法是直接加壓傷口包扎。四肢動脈出血包扎，止血四肢動脈出血包扎，止血困難，可用止血帶，但必困難，可用止血帶，但必須注意部位及時間，以免須注意部位及時間，以免增加肢體傷殘，增加肢體傷殘，。對有骨折病人應妥善進對有骨折病人應妥善進行傷肢固定，防止搬行傷肢固定，防止搬動加重骨折部軟組織動加重骨折部軟組織挫傷及出血。挫傷及出血。1 1、頸椎損傷的急

19、救，搬動、頸椎損傷的急救，搬動時要小心，頸椎要用頸托時要小心，頸椎要用頸托固定，保持頭頸與軀干一固定，保持頭頸與軀干一起抬上平板擔架，防止頸起抬上平板擔架，防止頸部屈曲或扭轉，以免造成部屈曲或扭轉，以免造成脊髓的繼發損傷。脊髓的繼發損傷。 3 3、注意對創傷早期并發癥預防、注意對創傷早期并發癥預防 有的有的并發癥在創傷早期即可發生，如長骨骨并發癥在創傷早期即可發生，如長骨骨折后脂肪栓塞，嚴重擠壓傷后的急性滲折后脂肪栓塞，嚴重擠壓傷后的急性滲功能衰竭，頸椎骨折未固定搬運不當后功能衰竭，頸椎骨折未固定搬運不當后高位截癱。高位截癱。 【急診室搶救急診室搶救】急診醫急診醫師應具備較廣泛的急救知師應具備

20、較廣泛的急救知識，時間就是生命，同時識，時間就是生命，同時還應具備沉著、果斷、敏還應具備沉著、果斷、敏捷的素質，一般嚴重創傷捷的素質，一般嚴重創傷的搶救程序是的搶救程序是VIPCOVIPCO：即：即a a 1 1、V=VentilationV=Ventilation指呼吸指呼吸道的通暢通氣。道的通暢通氣。 要保持呼吸道通暢、要保持呼吸道通暢、給氧、清除口腔異物，給氧、清除口腔異物，糾正舌后墜，對經鼻導糾正舌后墜，對經鼻導管供氧不能消除癥狀應管供氧不能消除癥狀應果斷施行氣管插管或氣果斷施行氣管插管或氣管切開。管切開。 2 2、I=InfusionI=Infusion指補液、輸血、擴充血管量、抗休

21、克。指補液、輸血、擴充血管量、抗休克。 休克是嚴重的創傷致死的主要原因，休克是嚴重的創傷致死的主要原因，1 1小時內行抗休克搶小時內行抗休克搶救，死亡率在救，死亡率在10%10%，如若超過，如若超過3 3小時，死亡率可超過小時，死亡率可超過75%75%，因，因此，應快速，有效建立此，應快速，有效建立2 2條靜脈輸液通道。有腹部損傷者不條靜脈輸液通道。有腹部損傷者不從下肢輸液以防輸注的液體部分從破損的下腔靜脈分支流從下肢輸液以防輸注的液體部分從破損的下腔靜脈分支流入腹腔不能全部進入血液循環，影響治療效果。入腹腔不能全部進入血液循環，影響治療效果。 輸入液體的種類和速度要視病情而定。傷后時間不超過

22、輸入液體的種類和速度要視病情而定。傷后時間不超過3030分鐘或明顯出血未作止血處理者首先用平衡液復蘇，在分鐘或明顯出血未作止血處理者首先用平衡液復蘇，在第一個半小時內輸入第一個半小時內輸入100010002000ml2000ml，然后酌情輸入血漿代，然后酌情輸入血漿代用品或全血，以求傷情迅速好轉。用品或全血，以求傷情迅速好轉。 3 3、P=PulsationP=Pulsation指對心臟功能的監測。指對心臟功能的監測。 嚴重創傷者除會發生失血性休克外，也可能發生心源性嚴重創傷者除會發生失血性休克外，也可能發生心源性休克。特別是伴有胸部外傷，或可能心肌挫傷，心包填塞休克。特別是伴有胸部外傷，或可

23、能心肌挫傷，心包填塞，心肌梗塞等致心力衰竭，所以要進行心電圖監測和血液，心肌梗塞等致心力衰竭，所以要進行心電圖監測和血液動力學，如中心靜脈壓和平均動脈壓的監測。動力學，如中心靜脈壓和平均動脈壓的監測。 4 4、C=Control bleedingC=Control bleeding指有效的控制住活動性出血。指有效的控制住活動性出血。 明顯的傷口外出血，應先用消毒敷料加壓包扎，抬高患明顯的傷口外出血，應先用消毒敷料加壓包扎，抬高患肢，然后抗休克，待癥狀改善后再作傷口探查肢，然后抗休克，待癥狀改善后再作傷口探查, ,徹底止血。徹底止血。 隱蔽性腔內出血主要有胸腔，腹腔和腹膜后三個隱蔽性腔內出血主要

24、有胸腔，腹腔和腹膜后三個主要部位，要根據休克癥狀，受傷部位，胸腹腔穿主要部位，要根據休克癥狀，受傷部位，胸腹腔穿刺和刺和B B型超聲檢查，迅速做出診斷。有效的止血方法型超聲檢查，迅速做出診斷。有效的止血方法是緊急手術。是緊急手術。 最容易忽略的出血是骨折，在急診室對明顯的最容易忽略的出血是骨折，在急診室對明顯的長骨干骨折進行初步的外固定可以減少出血還可以長骨干骨折進行初步的外固定可以減少出血還可以止痛，減輕骨折端對周圍組織的再損傷，防止發生止痛，減輕骨折端對周圍組織的再損傷，防止發生肺的脂肪栓塞等。肺的脂肪栓塞等。 5 5、O=OperationO=Operation指各指各部位的確定性手術。

25、部位的確定性手術。 嚴重創傷病人的手術處嚴重創傷病人的手術處理是急救一部分，在急診理是急救一部分，在急診科要有急診手術室，必要科要有急診手術室，必要時可作抗休克處理邊施行時可作抗休克處理邊施行手術邊抗休克。手術邊抗休克。急診室搶救手術適應癥急診室搶救手術適應癥: :1.1.嚴重顱腦損傷，一側或雙側瞳孔散大者；嚴重顱腦損傷，一側或雙側瞳孔散大者；2.2.胸、腹腔內出血胸、腹腔內出血, ,經搶救后血壓仍不升或升高又下降者；經搶救后血壓仍不升或升高又下降者；3.3.骨盆骨折，伴多發傷不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休骨盆骨折，伴多發傷不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克需緊急手術者；克需緊急手術者；4.

26、4.心臟創傷，緊急心包填塞者；心臟創傷，緊急心包填塞者；5.5.在搶救中突然心跳驟停者，經胸外按壓無效或胸外傷伴多在搶救中突然心跳驟停者，經胸外按壓無效或胸外傷伴多根肋骨骨折不能胸外按壓，應立即行開胸心內按壓術。根肋骨骨折不能胸外按壓，應立即行開胸心內按壓術。【病情交代病情交代】 嚴重創傷特別是有重要臟器、血管損傷時，雖經嚴重創傷特別是有重要臟器、血管損傷時，雖經積極及時的搶救，但死亡率往往很高，應及時向家屬積極及時的搶救，但死亡率往往很高，應及時向家屬交代清楚，以取得應有的理解和配合。交代清楚，以取得應有的理解和配合。 嚴重創傷的患者在搶救過程中或因條件限制而搬嚴重創傷的患者在搶救過程中或因

27、條件限制而搬動，在轉運途中，病情隨時可能會惡化，甚至死亡，動，在轉運途中，病情隨時可能會惡化，甚至死亡，應及時向其家屬及有關人員說明，以取得理解。應及時向其家屬及有關人員說明，以取得理解。 清創術是對新鮮開放性污染傷口進行清洗清創術是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。和形態的恢復。l四肢軟組織和骨關節開放性損傷四肢軟組織和骨關節開放性損傷l其他部位的

28、開放性損傷其他部位的開放性損傷l非金屬異物或銹變金屬存留非金屬異物或銹變金屬存留l已有感染的表淺傷口一般不作清創，但已有感染的表淺傷口一般不作清創，但大面積軟組織挫傷或污染嚴重、大量異大面積軟組織挫傷或污染嚴重、大量異物深在存留，雖有感染可疑，仍可考慮物深在存留，雖有感染可疑，仍可考慮施行擴創施行擴創l較輕的創傷無生命體征改變者，直接行較輕的創傷無生命體征改變者，直接行清創術清創術l重大損傷合并休克，應先積極抗休克，重大損傷合并休克，應先積極抗休克，做臨時止血做臨時止血l多發傷、復合傷涉及多個專科范疇時，多發傷、復合傷涉及多個專科范疇時，宜急診會診迅速擬出手術方案宜急診會診迅速擬出手術方案l病情危急傷者可直接送入手術室病情危急傷者可直接送入手術室l小而淺的傷口，局麻即可小而淺的傷口，局麻即可l四肢創傷用臂叢和（或）硬膜外麻醉四肢創傷用臂叢和（或）硬膜外麻醉l生命體征不穩定者，用氣管內插管的全生命體征不穩定者，用氣管內插管的全麻較為安全麻較為安全l伴脊柱脊髓損傷者不考慮硬膜外麻醉而伴脊柱脊髓損傷者不考慮硬膜外麻醉而選擇全麻或局麻選