1、江蘇省腫瘤醫院胸外科 沈偉忠肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺動脈發生栓塞后，若其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死（PI）。引起PTE血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。流行病學流行病學一、發病率：一、發病率：由于由于DVTDVT是是PEPE的標志，的標志，51%-71%DVT51%-71%DVT患

2、者可能發生患者可能發生PEPE，故，故推測肺栓塞的發病率可能不會太低。推測肺栓塞的發病率可能不會太低。國外情況國外情況: :美國：死亡率居人口死因第三位，僅次于冠心病和腫瘤。美國：死亡率居人口死因第三位，僅次于冠心病和腫瘤。法國發生率同心肌梗塞。法國發生率同心肌梗塞。70%70%以上嚴重肺梗塞被漏診，未被治療者死亡率約以上嚴重肺梗塞被漏診，未被治療者死亡率約30%30%，經充分治療可降至經充分治療可降至2-8%2-8%。國內情況：過去報道甚少，國內情況：過去報道甚少，引起引起PTEPTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，腔靜脈徑路或右心腔，其中

3、大部分來源于下肢深靜脈其中大部分來源于下肢深靜脈，病理檢查發現多部位或雙側性的血栓栓塞更為病理檢查發現多部位或雙側性的血栓栓塞更為常見。常見。一般認為栓塞更易發生于右側和下肺葉。一般認為栓塞更易發生于右側和下肺葉。血流動力學改變：血流動力學改變：栓子阻塞肺動脈及其分支達到一定程度后，導致肺循環阻力增加栓子阻塞肺動脈及其分支達到一定程度后，導致肺循環阻力增加、肺動脈高壓肺動脈高壓； 右心室后負荷增高，右心室壁張力增高，至一定右心室后負荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起程度引起急性肺源性心臟病急性肺源性心臟病，右室擴大右室擴大，可出現，可出現右心功能不全右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統淤

4、血；回心血量減少，靜脈系統淤血；右心擴大致室間隔左移，使左心室功能受損，導致心排血量下降右心擴大致室間隔左移，使左心室功能受損，導致心排血量下降，可引起體循環，可引起體循環低血壓或休克低血壓或休克；可使冠脈灌注壓下降，可致心肌缺血，誘發可使冠脈灌注壓下降，可致心肌缺血，誘發心絞痛心絞痛。機制：除機械性堵塞因素外，體液因素也起一定作用，如血栓素機制：除機械性堵塞因素外，體液因素也起一定作用，如血栓素A2、白三烯、白三烯B4、前列環素、前列環素H2等。等。呼吸功能改變：呼吸功能改變：栓塞部位的肺血流減少，通氣/血流比例失調；產生心內右向左分流；神經體液因素可引起支氣管痙攣；栓塞部位肺泡表面活性物質

5、分泌減少；肺泡萎陷；肺順應性下降；若累及胸膜，可出現胸腔積液。以上因素導致呼吸功能不全，出現低氧血癥、低碳酸血癥。PTE時較少出現肺梗死。一、癥狀一、癥狀：多種多樣，但均缺乏特異性。癥狀的嚴重程度也有很大差別。常見癥狀有：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為最多見的癥狀；胸痛；暈厥；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血；咳嗽、心悸；有時出現“肺梗死三聯征”：同時出現呼吸困難、胸痛、咯血。二、體征：二、體征：1、呼吸系統體征：呼吸急促；發紺；有時可聞及哮鳴音和細濕羅音；2、循環系統體征：心動過速；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；P2亢進或分裂；三尖瓣區收縮期雜音。3、其他：可發熱，多為低熱。三

6、、深靜脈血栓形成（三、深靜脈血栓形成（DVTDVT）的癥狀與體征：）的癥狀與體征：特別是下肢DVT。主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。應測量雙側下肢的周徑來評價其差別。雙側相差1cm即考慮有臨床意義。PTE的臨床表現多樣，缺乏特異性，確診需特殊檢查。關鍵是提高認識。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個步驟。（一）根據臨床情況疑診PTE（疑診）：應進行如下檢查：1. 1. 動脈血氣分析：動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳酸血癥，P（A-a）O2增大，部分患者血氣結果正常。2. 2. 心電圖：心電圖：最常見的改變為竇性心動過速，其他如SQT、右束

7、支傳導阻滯、肺性P波等改變。對心電圖改變需動態觀察。3. X3. X線胸片：線胸片：肺動脈阻塞征：肺動脈高壓征及右心擴大征：肺組織繼發改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，有時合并少至中量胸液。4. 4. 超聲心動圖：超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。5. 5. 血漿血漿 D-D-二聚體：二聚體：急性時升高，-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物,為一個特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。-二聚體對急性診斷的敏感性達92%100%，但其特異性較低，僅為40%43%。手術、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均

8、可使-二聚體升高。在臨床應用中-二聚體對急性有較大的排除診斷價值,若其含量低于500/,可基本除外急性。（二）對疑診病例合理安排進一步檢查，以明確PTE的診斷（確診）：包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。1、放射性核素肺通氣/灌注掃描：灌注掃描反映肺動脈的血流。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。2、螺旋CT和電子束CT：采用特殊操作技術進行CT肺動脈造影，能夠發現段以上肺動脈內的血栓，是常用的PTE確診手段之一。3、磁共振顯像（MRI）：4、肺動脈造影；有創傷，（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）：進行體檢，行相應的檢查，幫助明確是否存在DVT及栓子的來源。急性肺栓

9、塞的診斷程序和策略 高危因素 心電圖/胸片 癥狀體征 動脈血氣分析 下肢DVT檢查 超聲心動圖 D-二聚體測定 診斷性結論 肺灌注/通氣顯像 500g/L可排除肺栓塞 高度可能肺栓塞 低中度可能肺栓塞 正常 肺栓塞治療 排除肺栓塞 增強CT / MRI 正常 診斷性結論 肺動脈造影 鑒鑒 別別 診診 斷斷一、冠心病：一、冠心病：病人多有高血壓、高血脂、高血糖等病史，無咯血史；胸片無浸潤陰影、胸水征象；冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞的證據；心電圖和心肌酶譜有特征性的動態變化。二、肺炎：二、肺炎：相應肺部和全身感染的表現，如寒戰、高熱、咳痰等，血白細胞計數顯著增高、中性粒細胞比例增加，X線

10、檢查：抗感染治療有效。三、原發性肺動脈高壓：三、原發性肺動脈高壓：CT肺動脈造影等檢查顯示CTEPH有肺動脈腔內阻塞證據，肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損。而原發性肺動脈高壓則無肺動脈腔內占位征，肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。四、主動脈夾層：四、主動脈夾層：多有高血壓，胸痛劇烈，胸片顯示上縱隔增寬，心電圖呈左室肥大，心血管超聲和胸部CT造影可見主動脈夾層征象。PTE的臨床分型的臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥：一、急性肺血栓栓塞癥：1. 大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現，即收縮壓90mmHg，或較基礎值下降幅度40mmHg，持續15min以上。須除外新發生的心律失常、低血容量或

11、感染中毒癥所致的血壓下降。2. 非大面積非大面積PTEPTE：不符合以上大面積PTE的標準，即未出現休克和低血壓的PTE。治療方案及原則治療方案及原則一、一般處理與呼吸循環支持治療：一、一般處理與呼吸循環支持治療：嚴密監護；絕對臥床；保持大便通暢，避免用力；可適當使用鎮靜、止痛、鎮咳等對癥治療措施；吸氧；出現右心功能不全但血壓正常，可用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現血壓下降，可增大劑量或加用其他升壓藥物。二、溶栓治療：二、溶栓治療：主要適用于大面積PTE的病例。對于次大面積PTE，若無禁忌征可考慮溶栓，但存在爭議。對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不推薦溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內。溶

12、栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療的主要并發癥是出血。溶栓治療的絕對禁忌證：活動性內出血、近期自發性顱內出血。相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位血管穿刺；2個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg ）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數100109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等。溶栓方案與劑量：溶栓方案與劑量：尿激酶：尿激酶：負荷量4400 IU/ kg，靜注10分鐘，

13、隨后以2200 IU/（ kg h）持續靜滴12小時；鏈激酶：鏈激酶：負荷量250 000 IU，靜注30分鐘，隨后以100 000 IU/ h 持續靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，用藥前須肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。鏈激酶6個月內不宜再次使用。rt-PArt-PA：50100mg持續靜滴2小時。當使用尿激酶、鏈激酶溶栓時不強調同時使用肝素治療，但以rt-PA溶栓時，則必須同時應用肝素治療。 溶栓治療結束后，應每24小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），當其水平降至正常值的2倍時，即應開始規范的肝素治療。三、抗凝治療：三、抗凝治療：藥物主要有肝素、低分

14、子肝素、華法林。應用肝素前應測定基礎APTT、PT及血常規，注意是否存在抗凝的禁忌證。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬于相對禁忌證。1、普通肝素的推薦用法：予30005000 IU或按80 IU/ kg靜注，繼之以18 IU/（ kg h）持續靜滴。在開始治療后的最初24小時內每46 h測定APTT，根據APTT調整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5 2.5倍。達穩定治療水平后，改每天測定APTT一次。在使用肝素的第3 5天必須復查血小板計數。2、低分子肝素的用法：根據體重給藥，不需監測APTT和調整劑量。肝素或低分子肝素須至少應用5天，直到臨床情況平穩。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素須用至10天或更長。3、華法林：在肝素開始應用后的第13天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0 5.0mg。由于華法林需要數天才能發揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應用45天（華法林是維生素K的拮抗劑，維生素K參與了凝血因子、的激活，華法林對已合成的凝血因子無阻斷作用），抗凝治療的持續時間因人而異，一般口服華法林的療程至少為36個月。部分病例的危險因素短期可以消除，對于栓子來源不明的首