1、大通鄉衛生院醫療質量管理制度質量管理醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。一、指導思想（一） 實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。（三）強化各項醫療

2、技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限度地引導到醫療規范中來。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、醫療質量管理體系全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理人員及科室主任組成。（一）醫療質量管理人員職責：（ 1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。（ 2）審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（ 3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫

3、療護理質量。（二）科室醫療質量控制小組職責 科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（ 1）各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員3-5 人組成。（ 2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（ 3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（ 4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。三、醫療質量控制指標（一）過程控制指標如下：1 、門診醫師（ 1）嚴格執行首診醫師負責制。（ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，

4、要有初步診斷。（ 3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（ 4）合理檢查，申請單書寫規范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。（ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：請上級醫師診視。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師就：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。2、病房住院醫師（ 1）病人入院30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（ 3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24 小時、危重病人6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（ 4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

5、（ 5） 24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（ 6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 7）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄） 。（ 8）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（ 9）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（ 10）病人出院時須經主治醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3、病房主治醫師、（ 1）新入院的普通病人要在24 小時內進行首次查房。

6、除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的 注意事項。（ 2）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（ 3） 及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（ 4）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成手術后記錄，24 小時完成手術記錄。5）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。5、其他：(1)急診搶救病人院后開始處置時間 5分鐘；(2)院內急會診到位時間w 10分鐘；(3)急診檢查一般項目報告出結果時間 W2小時。平診檢查一般項目報告時間

7、 24(二)終末控制指標如下：1、出入院診斷符合率90%2、急重癥搶救成功率84%3、無菌甲級愈和率97%4、病床使用率A 85%5、院內感染率W 7%漏報率為0;6、傳染病毒報率為0；7、合理使用抗生素；8、平均住院天數，平均門診人次；9、平均門診人次醫療費用；10、單病種人均住院費用；11、病歷質量甲級率A 90%不能出現丙級病歷；12、臨床與放射診斷符合率90%13、臨床診斷與病理診斷符合率 90%14、三日確認率95%15、門診病歷合格率90%四、檢查考核辦法：1 、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2 分；執行不完整1 分。各項扣分均到個人，并與個人績效工資掛鉤。2、 院辦公室