1、1概述臨床表現治療現狀主要內容主要內容2甲亢甲亢(hyperthyroidism)(hyperthyroidism) 廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroid hormone,TH），而導致的以高代謝為主要表現的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、即Graves病（GD)最為常見。 狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素，釋放到血液，產生甲狀腺毒癥。概述概述3正常甲狀腺解剖示意圖正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺的位置甲狀腺的位置, ,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面4（一）甲狀腺毒癥表現（一）甲狀腺毒癥

2、表現(甲狀腺激素分泌過多) 1.高代謝癥狀群：產熱和散熱增多，蛋白質、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神經精神系統興奮表現 3.心血管系統：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 4.消化系統：胃腸蠕動增快；肝功能異常 5.肌肉骨骼系統:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質疏松 6.其他(生殖、血液）（二）甲狀腺腫（二）甲狀腺腫：彌漫性、質軟、無壓痛；動脈雜音臨床表現臨床表現5甲狀腺左葉、右葉甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大和峽部彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫6（三）突眼（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸潤性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Gra

3、efer征） （3）瞬目減少（Stellwag征） （4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起(Joffroy征) （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm 突眼突眼7甲亢患者雙側眼球對甲亢患者雙側眼球對稱性突出，上瞼攣縮稱性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側甲狀腺同時可見雙側甲狀腺彌漫性腫大彌漫性腫大單純性突眼單純性突眼8 2.浸潤性(惡性突眼): （1）是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現 （2）可單側突眼 （3）和甲亢的發生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病 （4）眼局部癥狀和體征明顯 （5）需要免疫抑制治療突眼突眼9眼球突出，球結

4、膜充眼球突出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹血水腫，眼瞼腫脹球結膜充血水腫，球結膜充血水腫，角膜潰瘍角膜潰瘍侵潤性突眼侵潤性突眼10（四）其他表現（四）其他表現 1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） 見于Graves病，病因不明 好發于脛前區，亦可見于足背、趾、踝 局部皮膚增厚，突出表面 無壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內陷明顯，壓之無凹陷切跡 2.指端粗厚 臨床表現臨床表現11GravesGraves病有指端病有指端皮下組織增厚，皮下組織增厚，還可有手指骨膜還可有手指骨膜增生增生脛前黏液性水腫及杵狀指脛前黏液性水腫及杵狀指12治療的理論基礎治療的理論基礎 Graves病是一種自身免疫性疾病，有發

5、作與自發緩解的傾向(規律） 在疾病發作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應消退，除非存在嚴重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療治療現狀治療現狀13（一） 一般治療：一般治療：注意休息，補充足夠熱量和營養，禁用高碘食物或藥物（二） 甲亢的治療：甲亢的治療： 抗甲狀腺藥物 131 I治療 手術治療 治療現狀治療現狀14藥物治療特點：藥物治療特點： 1、口服用藥，容易接受 2、不會引起不可逆損傷 3、療程長，需定期隨查 4、復發率較高（20%）藥物種類：藥物種類： PTU、MMI、甲亢平 (一)抗甲狀腺

6、藥物治療15作用機制：作用機制： 1、抑制甲狀腺中碘的氧化和有機結合，產生甲狀腺內碘的缺乏，進而增加甲狀腺分泌中T3/T4的值，反應血清中T3/T4的比例升高 2、抑制甲狀腺激素的合成，但不影響碘的吸收，也不影響已經合成的激素釋放。 3、 PTU減弱周圍組織中T4向T3轉變。 4、直接影響自身免疫性甲狀腺疾病患者的免疫反應。（減少抗甲狀腺抗體，減少淋巴細胞浸潤，減弱淋巴細胞激活的標志，有稱它還可以抑制TRAB的生成。）(一)抗甲狀腺藥物治療16適應證：適應證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者術前準備，或手術后復發不宜用131I治療作為

7、放射性131I治療前后的輔助治療(一)抗甲狀腺藥物治療17如何選擇用藥？如何選擇用藥？ 不同地區不同醫生之間依據其習慣和經驗有其不不同地區不同醫生之間依據其習慣和經驗有其不同的選擇。同的選擇。 美國：常選用美國：常選用PTUPTU 歐洲：更多首選歐洲：更多首選MMIMMI 我國：選用我國：選用PTUPTU和和MMIMMI均不少均不少給藥方式：給藥方式： 逐漸減量方式（逐漸減量方式（back-titration regimenback-titration regimen） 控制期控制期-減量期減量期-維持期維持期 一般主張總共用藥一般主張總共用藥1-21-2年年 (一)抗甲狀腺藥物治療18不良反

8、應：(前3月多見) 嚴重的(必須停藥)粒細胞缺乏癥 剝脫性皮炎 中毒性肝炎（黃疸） 一般的(對癥處理)皮疹 皮膚瘙癢 白細胞減少癥、粒細胞減少癥 轉氨酶輕度升高 (一)抗甲狀腺藥物治療19停藥與復發問題停藥與復發問題 復發系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少 停藥前除臨床表現及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉者復發的可能性較小(一)抗甲狀腺藥物治療20 22碘碘 作用機制作用機制 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉化 適應證適應

9、證 甲狀腺危象 手術前準備 甲亢患者應低碘飲食,否則甲亢不易控制 (一)抗甲狀腺藥物治療21 33受體阻滯劑受體阻滯劑 改善交感神經興奮性增高的癥狀 與碘劑等合用于術前準備131I治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用禁用 心衰患者慎用慎用 (一)抗甲狀腺藥物治療22在何時應用？在何時應用？ 有爭議有爭議同時或先后加用。同時或先后加用。 有資料顯示，給予足量硫脲類藥物同時加用甲狀腺素可增大緩解幾率，并可用來預防病情變為甲減。 理由是由于少數病人單用硫脲類藥物難于保持正常甲狀腺功能，而采用這種阻斷-和-替代治療則能有幫助。 另外，硫脲類藥物的免疫抑制作用有助于直接減弱對自身免疫性甲狀

10、腺病自然病程。也有一些研究發現，阻斷-和-替代治療后的復發率明顯減少。 甲狀腺制劑應用23甲亢患者在規律服用抗甲狀腺藥12年后，在什么情況下、什么時候停藥最合適什么情況下、什么時候停藥最合適？ 迄今為止，還難于定出明確的標準和預測方法。滕衛平介紹的影響因素有影響因素有：年齡、性別、妊娠、攝入碘、復發歷史、甲狀腺腫、甲狀腺激素水平、甲狀腺刺激抗體、TSH受體抗體和血中TSH水平。抗甲狀腺藥物應持續最少612個月，理想應在1年以上，如TRAb陰性，可以停藥。抗甲狀腺藥物停藥指證24Pageetal.1996不同基礎T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時的有效比例25沒有差別沒有差別50-60% MM

11、I和PTU復發的比較26Nicholasetal.SoMedJ1995 MMI 和 PTU 依從性的比較 27缺乏大規模、多中心、前瞻性、隨機研究缺乏大規模、多中心、前瞻性、隨機研究目前報告的結果目前報告的結果總體：總體：5%5%；輕微為主輕微為主嚴重嚴重3/10003/1000急性肝壞死性：報道急性肝壞死性：報道3030例例ANCAANCA相關血管炎：報道幾十例相關血管炎：報道幾十例大多數研究大多數研究MMIMMI和和PTUPTU不良反應事件發生持平不良反應事件發生持平Endocrinol Metab Clin N AM 2009: 355-371 PTU 和MMI不良反應的比較28SurgClinNAm84(2004)833847 PTU 和MMI不良反應的比較29所有副作所有副作用用肝臟肝臟 (AST/ALT (AST/ALT 2x 2x 正常上限正常上限) )皮疹皮疹白細胞白細胞減少減少 (1000)(？or= PTURCT依從性依從性MMTPTURCT嚴重毒性嚴重毒性MMT=or？PTU病例報道病例報道費用費用MMI=PTU孕期和哺乳期孕期和哺乳期MMI=or PTU病例報道病例報道En