1、急性左心衰竭患者的護理急性左心衰竭患者的護理 江芳江芳定義定義l急性心力衰竭，是指心力衰竭癥狀和體征和體征迅速發生或惡化。臨床上以急性心力衰竭最常見。急性心力衰竭是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循壞壓力突然升高、心臟負荷加重、周圍循壞阻力增加，從而引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。病因病因（一）、心源性急性心力衰竭1.急性彌漫性心肌損害 如急性冠狀動脈綜合征、急性重癥心肌炎、急性心肌梗死等。2.急性心臟后負荷過重 如高血壓危象、原有瓣膜狹窄或左心室流出道梗阻者突然過度體力活

2、動、急性心律失常并發急性心力衰竭（快速型心房顫動或心房撲動、室行心動過速）等。3.急性容量負荷過重 如新發心臟瓣膜反流（急性缺血性乳頭肌功能不全、感染性心內膜炎瓣膜腱索損害）、慢性心力衰竭急性失代償等。4.心源性休克 （二）、非心源性急性心力衰竭1.高心排血量狀態 如甲狀腺危象、貧血、感染敗血癥。2.快速大量輸液3.急性肺靜脈壓明顯增高 如大手術后、急性腎功能減退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞等。病理生理病理生理l突發嚴重的左心室排血不足或左心房排血受阻可引起肺靜脈及肺毛血細管壓力急劇升高。當毛細血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時，液體即從毛細血管漏到肺間質、肺泡甚至氣道內，引起肺換氣功能障礙。由

3、于CO2的彌散功能遠高于O2，故在急性心力衰竭的早期表現為一型呼吸衰竭。病理生理病理生理l同時，原發病存在的心臟結構后功能異常，組織、循環中生物活性物質變化，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使得心臟對你前后負荷的耐受性發生變化。診斷要點診斷要點l急性左心衰竭患者病情發展十分危重且極為迅速。表現為突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、頻發咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。患者有窒息感而恐懼、極度煩躁不安，口唇發紺，面色青灰，皮膚濕冷，大汗淋漓，呼吸頻率可達到30-40次/分吸氣時兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，早期動脈壓可升高，隨后下降，嚴重者可出現心源性休克。治療治療l急性心

4、力衰竭發作是基礎病因或誘因引發的血流動力學異常，治療目的應當包括立即糾正血流動異常、去除誘發急性心力衰竭的誘因、盡早針對引發急性心力衰竭的病因治療，最大限度地挽救生命，降低病死率。 治療治療l（一）體位 取坐位，雙腳下垂，減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷。 （二）吸氧 開始氧流量為23L/min，也可高流量給氧68L/min，需要時予面罩加壓給氧或正壓通氣。吸氧后保持血氧飽和度（SaO2)在95%98%。 治療治療l（三）鎮靜 遵醫囑使用嗎啡鎮靜注射，必要時每隔15分鐘重復一次，共23次，或510mg皮內注射。低血壓或休克、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、神志障礙及伴有呼吸抑制危重患者禁用嗎啡。

5、l（四）快速利尿 呋塞米2040mg或托塞米松1020mg、布美他尼0.51mg靜脈注射，根據反應調整劑量。治療治療l（五）擴張血管 硝普鈉從0.3ug/(kg.min)靜脈滴注緩慢加量至1ug/(kg.min)再到5ug/(kg.min),靜脈滴注過程中需要密切監測血壓，長期應用可引起硫氰酸鹽毒性，本藥適宜短期使用。硝酸甘油靜脈給予20ug/kg，密切監測血壓，防止血壓過度下降，如果收縮壓降至90100mmHg以下，硝酸鹽應減量。治療治療（六）正常肌力藥性1.多巴酚丁胺 起始劑量23ug/(kg.min)，最大劑量20ug/(kg.min)。2.多巴胺 小劑量3ug/(kg.min_)可降低

6、外周血管阻力，增加腎、冠狀動脈和腦血流；中等劑量35ug/(kg.min)可直接或間接增加心肌收縮力及心排血量；大劑量5ug/(kg.min)可用于維持伴有低血壓心力衰竭患者的收縮壓，但有心動過速、心力失常的危險治療治療l3.磷酸二酯酶抑制劑 如米力農，首劑25ug/(kg.min),稀釋后1520min靜脈注射，繼之0.3750.75ug/(kg.min)維持靜脈滴注l4.毛花苷丙 首劑0.4mg,用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以后每24h可再給0.20.4mg，總量11.2mg.治療治療l（七）主動脈內球囊反博治療 該方法適用于心源性休克、血動力學障礙的嚴重冠心病、頑固性肺水腫。l（八

7、）機械通氣治療 該方法包括無創通氣治療和氣管插管通氣治療。（九）血液凈化治療（十）心室機械輔助裝置。 常見的護理問題常見的護理問題l（一）氣體交換受損 該問題與急性肺水腫有關，表現為端坐呼吸l （二）恐懼 該問題與突發病情加重而擔心疾病預后有關，表現煩躁不安 （三）活動無耐力 與心輸出量減少有關，表現為生活不能自理（四）潛在并發癥 潛在并發癥包括心源性休克。l（五）心輸出量減少，與心肌缺血、心律失常有關表現為脈搏細速。l（六）體液過多 與靜脈系統淤血已至毛細血管壓增高有關，表現為雙下肢水腫。l（七）睡眠形態紊亂 與焦慮、身體不適有關表現為睡眠差。l（八）有皮膚受損的危險 與強迫體位有關。l（九

8、）知識缺乏 與知識能力有限有關 ，表現為疾病不了解。l（十）肺部感染 有咳嗽咳痰 雙肺聞及濕羅音l（十一）便秘 與活動減少有關 ，表現為大便硬結護理目標護理目標l1.患者呼吸困難、咳嗽等癥狀減輕。 l2.患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護理。l3.患者呼吸道通暢，呼吸道分泌物減少并能咳出。l4.患者得到及時治療與處理，血流動力學穩定急性心力衰竭患者的護理措施急性心力衰竭患者的護理措施體位：立即協助患者取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量。氧療：1.立即給予高流量氧氣吸入，68L/min，可予50%70%的乙醇濕化，降低肺泡內泡沫的表面張力，使之破裂，以改善肺泡通氣。 2.PaO2仍小于60mmH

9、g時，應予機械通氣，采用呼吸末正壓通氣（PEEP)保持呼吸道通暢：協助患者咳嗽、排痰，必要時吸痰急性心力衰竭患者護理措施急性心力衰竭患者護理措施l用藥護理： 1.遵醫囑正確及時應用藥物。 2.用硝普鈉要注意現配現用，溶液避光，有條件最好用輸液泵或微量泵輸入。 3.洋地黃制劑靜脈應用時需稀釋后緩慢注射。急性心力衰竭患者的護理措施急性心力衰竭患者的護理措施l病情觀察： 1.嚴密觀察患者意識、呼吸頻率及深度，精神狀態。 2.觀察患者咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的性質 3.觀察患者皮膚溫度及顏色，心率、肺部啰音等的變化，血氧飽和度，監視血氣分析結果。4.觀察藥物療效及不良反應。如用嗎啡時觀察患者的意識狀態

10、、呼吸，注意有無呼吸抑制、心動過緩；用利尿劑要嚴格記錄出入量；用血管擴張劑要注意藥物速度和血壓變化，以防低血壓發生。 5.對安置漂浮導管者應注意監測流動力學變化，以判斷療效及病情進展。心理護理 1.向患者介紹環境及工作人員，簡要介紹病情及治療措施和使用監測設備的必要性。 2.鼓勵患者表達自身感受，分析產生恐懼的原因 3.教會患者自我放松的方法，如深呼吸、放松療法。向患者說明恐懼對病情的不利影響，如加重支氣管痙攣、增加心臟負荷，使患者主動配合，保持情緒穩定。 4.醫護人員保持沉著冷靜、操作熟練，使患者產生信任、安全感。并發癥及處理并發癥及處理l一、心律失常l1評估發生室性心律失常的危險因素。左心

11、室擴大和左心室射血分數降低的患者常表現為快速室性心律失常.l2檢出并預防或消除心律失常發生的誘因，如應用胺碘酮等藥物治療。l3持續心電監測，及時發現室性心律失常及猝死的早期征兆，遵醫囑采取措施和藥物治療。l4監測電解質和酸堿平衡狀況。l5準備好搶救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等搶救設備。l二、便秘l1評估排便情況：如排便的次數、性質及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否使用通便藥物。l2指導患者采取通便措施：合理飲食，及時增加富含維生素的食物，適當腹部環形按摩。一般患者無腹瀉情況下常規應用緩瀉劑；一旦出現排便困難，立即告知醫務人員，積極采取措施。急性心力衰竭的預防急性心力衰竭的預防l一有心臟病史

12、者：注意自我保護，避免過度勞累、興奮、激動。一旦發生突然煩躁的氣急，如在家里，應立即送往附近的醫院急救，分秒不能延誤。如在醫院發生，立即呼救，取坐位，雙下肢下垂，盡量保持鎮靜，消除恐懼心理。大多數情況下，只能及時就診，用藥得當，會度過危險期，挽救生命。l二、無心臟病史者l1積極防治各種器質性心臟病。l2避免各種心力衰竭的誘發因素。防治呼吸道感染、風濕活動，避免過勞、控制心律失常、限制鈉鹽、避免應用抑制心肌收縮力的藥物，對妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者應節制生育。l3積極防治影響心功能的并發癥，如甲亢，貧血及腎功能不全等。特別關注特別關注l患者入院后至少第一個24小時要持續心電監測生命體征，之后也要經常監測。至少每日評估心力衰竭相關癥狀（如呼吸困難），治療的不良反應，以及評估容量超負荷相關癥狀。健康指導健康指導l1指導病人積極治療原發病，注意避免心功能不全的誘發因素，如感染、過度勞累、輸液過快過多等。育齡婦女因避孕。l2飲食應宜清淡、易消化；多食蔬菜水果，防止便秘，忌煙酒。l3合理安排活動與休息，避免重體力勞動