1、食管胃底靜脈曲張并出血護理查房南十六區2011-11-25目的v1.了解責任護士對病人護理措施的落實情況及需要解決的問題。v2.討論三腔二囊管發生異常情況的原因和預防。查房對象v28床，唐生章，男，42歲，因“九小時內嘔血兩次，量約50ml”于2011-11-21 18:20以上消化道出血、失血性貧血、乙肝后肝硬化收治入院。v既往有乙肝病史七年，肝硬化病史三年。v入院時神志清，精神萎，貧血貌，T:36.5 P:82次分 R:20次分 BP:11560mmHgv遵醫囑給予一級護理，禁食，止血，抑酸，抗感染，輸血，補液等治療。病史匯報v患者于11-22 17:00嘔出鮮紅色血液20ml,給予三腔二

2、囊管壓迫止血，胃囊注250ml,0.5kg牽引固定,間斷抽吸暗紅色胃液178mL，11-23 10:00放松牽引,11-23 20:00胃管抽出黃綠色胃液6ml，于11-24 10:00拔除三腔二囊管。實驗室陽性檢查結果v11-22 B超示：肝硬化 ，脾腫大。v11-26 MRI示：肝硬化，肝內多發硬化結節。血紅蛋白120-160g/L紅細胞計數4-5.5*1012/L白細胞4-10*109/L血小板計數100-300*109/L中性粒細胞50-70%PT10-16s前白蛋白250-400mg/l11-21 953.437.53683.3 19.8 7311-22 662.404.433390

3、.511-24 682.437.5138827011-28 782.763.632476.664病史匯報v現入院第九天，出血停止第7天，神志清，精神萎，貧血貌，T：36.2 P:70次分 BP:9460mmHg.v給予一級護理，溫流質，抑酸，抗感染，補液等治療。v體液不足v活動無耐力v有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息、黏膜壞死v潛在并發癥：肝性腦病v有感染的危險v有皮膚完整性受損的危險v營養失調v恐懼體液不足v臥床休息，平臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢。v建立靜脈通道，準確實施輸血，輸液，各種止血治療，輸液速度不宜太快，以免引起門脈高壓加重出血，備好急救用品及藥物。v監測生命體征，血常規

4、，電解質的變化，記錄出入量，觀察嘔吐物糞便的性質，顏色，量。活動無耐力v1.臥床休息，提供安靜整潔舒適的環境，保證充足睡眠。v2.做好病人的口腔、皮膚等生活護理，協助病人床上大小便，滿足日常生活所需。v3.將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。v4.保持床單元清潔、平整，2小時協助翻身一次。 有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息、黏膜壞死1v1.講解操作的過程、目的、方法，減輕患者恐懼心理，安定情緒，使其主動配合 。v2.插管前檢查氣囊胃管是否通暢，氣囊有無漏氣，協助醫生插管 。v3.胃氣囊充氣250300ml，食道囊暫不充氣，胃氣囊充氣后仍有明顯出血時，食道囊充氣8010

5、0ml。牽拉時氣囊胃管與鼻腔成45角，牽引重量0.5kg 。有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息、黏膜壞死2v4.間斷抽取胃液，觀察有無繼續出血 ，密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心律的變化，因食管氣囊壓力過高或胃氣囊向外牽拉過大壓迫心臟，可能出現頻繁性早搏，此時應放出囊內氣體，將管向胃內送入少許后再充氣。胃氣囊充氣不足或牽引過大，會出現雙囊向外滑脫，壓迫咽喉，出現呼吸困難甚至窒息，應立即放氣處理。 有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息，黏膜壞死3v5.初次壓迫6-12小時后需每4-6小時放氣一次，放氣時間20-30分鐘，以防黏膜缺血壞死，遵循放氣先食管囊后胃囊，充氣先胃囊后食管囊。v6.無出血

6、時胃氣囊及食管氣囊放氣留觀24小時，確認無出血后可考慮拔管。拔管前分次口服石蠟油2030ml，以潤滑胃氣囊和食管氣囊，防止氣囊與黏膜粘連拔管后引起再出血 。v7.協助患者及時清除口腔內分泌物，定期用石蠟油棉簽涂口唇及鼻腔，保持鼻腔、口腔清潔濕潤。 潛在并發癥：肝性腦病1v飲食護理：禁食動物蛋白，以碳水化合物為主要食物。昏迷時鼻飼或靜脈推注葡萄糖，保證足夠的熱量。病人病情好轉或清醒后可逐步增加蛋白質飲食，每天20g，以后每隔35天增加10g，短期內每天不能超過4050g,以植物蛋白為好。v避免其他誘發因素：協助醫生迅速去除誘因，防止病情加重。禁用鎮靜安眠藥。保持大便通暢，可用弱酸性溶液灌腸。防止

7、應用大劑量利尿劑和快速放腹水。防止感染。積極控制上消化道出血。潛在并發癥：肝性腦病2v觀察患者有無煩躁不安，定向力、計數力障礙，撲翼樣震顫等癥狀。尊重、體諒病人和家屬。對其意識障礙、行為異常表示理解。v 昏迷病人的護理：仰臥，頭偏向一側。吸氧，保持呼吸道通暢。做好口腔護理，及時清除口鼻分泌物和呼吸道異物。皮膚護理：定時翻身，按摩受壓皮膚，保持床鋪平整、清潔、干燥。有感染的危險v觀察感染現象 密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，詢問有無咽痛，咳嗽，咳痰，尿痛等不適。v減少感染的機會 病房減少探視，定期空氣消毒，每天2次，每次30分鐘，保持室內空氣清新。指導患者皮膚，口腔護理，注意會陰部及肛門的清

8、潔，減少感染的機會。v監測血常規生化指標，及時發現感染指征并觀察藥物療效及不良反應。有皮膚完整性受損的危險v注意全身皮膚、粘膜的保護。長期臥床者要按時翻身，并按摩受壓處，保持床單及衣服的整潔。v協助病人漱口，并觀察口腔黏膜情況，口唇干燥者涂石蠟油保護，注意會陰部的清潔衛生。v修剪病人的指甲，防搔傷皮膚。營養失調：低于機體需要量v飲食護理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、低脂易消化的飲食。有肝性腦病前驅表現時，減少動物蛋白的攝入，保持大便通暢，避免便秘。v營養支持：必要時遵醫囑給予靜脈補充足夠營養。v營養狀況監測：經常評估病人的飲食和營養狀況，包括每日的食品和進食量，體重及實驗室檢查有關指標

9、的變化。恐懼v1加強心理護理，保持環境安靜，使其身心平靜，情緒穩定，避免一切出血的誘因。v2安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。v3熟練進行各項護理操作。三腔管發生異常情況的因素v管道因素v1、氣囊質量不過關，有小沙口，氣囊充氣后小沙口不斷漏氣，胃底氣囊慢慢縮小，從胃底滑出到食道，因為胃底囊充氣較食道多，可壓迫食道引起窒息。v2、胃底、食道囊的關閉口關閉不緊，造成漏氣，胃底囊從胃底滑出到食道，引起窒息。v3、牽引力量太大，造成胃底囊從胃底滑出到食道，壓迫食道，引起窒息。v病人因素v1、出血量大，頻繁嘔吐，躁動，造成三腔管嘔出，胃底囊滑出到食道，引起窒息。v2、患者耐受性差，胃囊充氣

10、過多，牽拉時胃底囊從胃底滑出到食道引起窒息。v對策v1、使用前仔細檢查，充氣檢查有無漏氣。v2、牽拉力量不可過大，0.5kg就可以。v3、頻繁嘔吐可使用胃復安，緩解嘔吐。躁動不安者可適當使用鎮靜劑，緩解情緒。v4、做好病人的心理護理，勇于接受，提高耐受性。v因此，一旦發生異常情況立即放松牽引，抽出氣體，拔出管道。v如發生嚴重窒息，立即剪斷三腔管。v床頭防剪刀，以備緊急時將管道一并剪斷。健康宣教v1.休息 以休息為主，適當安排輕體力勞動，以不感勞累疲乏為宜。保持心情舒暢，避免情緒激動、大怒。v2.飲食 給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、低脂易消化的飲食。有肝性腦病前驅表現時，減少動物蛋白的攝入

11、，保持大便通暢，避免便秘。v3.注意個人衛生、預防感染。v4.用藥指導 遵醫囑按時服藥，避免服用對肝臟有損害的藥物，如需加藥應在醫生的指導下服用，以免加重肝臟負擔。長期服用利尿劑引起電解質紊亂，患者可出現軟弱無力、心悸、腹脹等癥狀，提示低鉀、低鈉血癥，應及時就醫。v5、避免出血的誘因：避免勞累、情緒激動、避免增加腹內壓的動作，如咳嗽、負重、用力排便等。v6.學會自我觀察病情 (1)嘔吐物的顏色為鮮紅色、暗紅色或咖啡色（2）有無發熱、腹脹、尿少，性格行為改變等表現，(3)大便的顏色為黑色、柏油樣或暗紅色、鮮紅色，量大者可伴有頭暈、心悸、出汗、口渴、暈厥等，應注意有上消化道出血的可能，應及時到醫院

12、就診，及時治療。v 7、定期復查 每月復查肝功能、血RT，3個月復查肝臟B超、AFP，發現異常，隨時住院治療。有再出血的可能1（ 1）臥床休息：及時清除口腔內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側避免誤吸導致窒息。 （2）飲食護理：急性出血期應禁食，出血停止后逐漸改為流質、半流質、軟食。飲食應以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化為宜。限制鈉鹽攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物。（3）吸氧,增加機體氧氣供應，減輕心臟負擔，改善機體缺氧癥狀。有再出血的可能2（4）治療和護理：迅速建立靜脈通道，配合醫生迅速、準確的實施各種治療及用藥等搶救措施。及時準確的補充血容量，配血。（5）止血：遵醫囑應用止血藥，生長抑素可收縮內臟血管，從而減少門靜脈血流，降低門靜脈及側支循環的壓力，以控制食管胃底靜脈的出血。以上措施無效時，可插三腔二囊管壓迫止血。有再出血的可能3（6）密切觀察病情變化：每2小時監測血壓、脈搏直至平穩，觀察并記錄嘔吐物、大便、小便量及顏色，應保持每小時尿量30ml。若出現以下現象提示有再出血的可能反復嘔血 ,或黑便次數增多、糞質稀薄 ,甚至嘔血轉為鮮紅色、