1、術前準備PDCA管理遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院為了做好手術流程管理工作，我科以病人為中心，圍繞等級醫院評審標準實施細則。持續改進，切實維護好患者利益，確保醫療質量和安全。監測目標：1、規范手術分級管理2、完善術前討論制度3、完善術前查房記錄、術前風險評估4、手術知情同意管理、手術標識管理5、手術安全核查制度6、術前、術后訪視制度麻醉現況調查：2015年11月份，我科完成各類手術62例，不符合手術流程的有41例。其中：術前討論不規范18例，術前談話未按要求完成的10例，手術安全核查不規范的8例，手術風險評估未及時完成的5例。10月份手術流程不規范病例分布圖43%25%19%13%圖表標題圖

2、表標題術前討論不規范術前談話未按時完成手術安全核查不規范手術風險評估未及時完成.手術流程不規范原因術前討論不規范術前談話未及時完成手術風險評估未及時完成手術安全核查不規范手術部位標識不規范手術通知單不規范麻醉術前訪視未在術前一天進行10月份月份181085累計百分比累計百分比43.90%68.29%87.80%100.00%術前討論不規范術前討論不規范術前談話未按要求術前談話未按要求完成完成手術安全核查不規手術安全核查不規范范手術風險評估未及手術風險評估未及時完成時完成0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.

3、00%02468101214161820影響手術流程的原因分析影響手術流程的原因分析計劃（Plan）認真貫徹執行手術管理培訓資料，以認真貫徹執行手術管理培訓資料，以二甲評審細則及標準，提高外科醫務人員二甲評審細則及標準，提高外科醫務人員的手術效率，宣傳規范手術，強化制度建的手術效率，宣傳規范手術，強化制度建設，加強日常監督，努力提高醫務人員手設，加強日常監督，努力提高醫務人員手術流程規范性的執行率，促進醫務人員對術流程規范性的執行率，促進醫務人員對手術流程管理的掌握。手術流程管理的掌握。按對策實施效果的評估：基本達到三甲評按對策實施效果的評估：基本達到三甲評審制定的標準及科室制定的目標。審制定

4、的標準及科室制定的目標。實施（Do）1.1.手術流程規范管理培訓形成常態，定期或不定手術流程規范管理培訓形成常態，定期或不定期組織手術流程管理知識學習，需要進一步加強期組織手術流程管理知識學習，需要進一步加強手術流程管理的培訓，應該掌握使用的原則。手手術流程管理的培訓，應該掌握使用的原則。手術流程規范管理的學習，人人過關，并進行相關術流程規范管理的學習，人人過關，并進行相關知識考核。知識考核。2. 2. 我科外科手術住院患者手術標準流程在平穩的我科外科手術住院患者手術標準流程在平穩的改善。嚴格按照二甲評審要求自查，提高手術效改善。嚴格按照二甲評審要求自查，提高手術效率，規范手術流程，每次檢查進

5、行分析總結及改率，規范手術流程，每次檢查進行分析總結及改進。規范手術流程成為獎懲重要指標。進。規范手術流程成為獎懲重要指標。3.3.加強實習生帶教，規范手術操作、分級管理及加強實習生帶教，規范手術操作、分級管理及術前準備工作。術前準備工作。4.4.經常組織手術流程現場檢查，現場提問考核，經常組織手術流程現場檢查，現場提問考核，形成常態。形成常態。5.5.根據根據質控科質控科檢查反饋信息：檢查反饋信息： 1 1）提高手術效率；）提高手術效率；2 2）繼續規范手術流程的標準管理；）繼續規范手術流程的標準管理；3 3）制定鞏固）制定鞏固的措施及今后的打算，嚴的措施及今后的打算，嚴格執行手術規范管理，

6、相關格執行手術規范管理，相關制度定期督查，加強監管。制度定期督查，加強監管。檢查（Check）1 1、術前準備不完善，術前討論不規范；、術前準備不完善，術前討論不規范；2 2、術前討論未按規定完成，術前談話要求、術前討論未按規定完成，術前談話要求術前一天完成，即手術知情同意書要在手術前一天完成，即手術知情同意書要在手術醫囑下達之前簽署，且術前談話一定要術醫囑下達之前簽署，且術前談話一定要由主刀和患者及家屬談話，不能由學生代由主刀和患者及家屬談話，不能由學生代替；替；3.3.手術風險評估未真正去評估，流于形式，甚至手術風險評估未真正去評估，流于形式，甚至手術風險評估還未完成；手術風險評估還未完成

7、；4.4.手術安全核查形同虛設，有的醫師對手術安全手術安全核查形同虛設，有的醫師對手術安全核查程序要求是不了解的；核查程序要求是不了解的；5.5.術前輸血知情同意書未按規定執行。術前輸血知情同意書未按規定執行。6 6、手術管理培訓按計劃進行，覆蓋率已達、手術管理培訓按計劃進行，覆蓋率已達100%100%，但醫務人員對手術規范管理知識的掌握參差不齊，但醫務人員對手術規范管理知識的掌握參差不齊，仍不完全熟悉。仍不完全熟悉。 10月份和11月份手術流程不規范病例數對比行動（Action）1.1.主要存在的問題：主要存在的問題：1 1、少部分醫務人員對、少部分醫務人員對手術流程管理主觀意識淡薄；手術流

8、程管理主觀意識淡薄； 2 2、對規范、對規范手術流程欠重視；手術流程欠重視；3 3、臨床工作繁忙，疏于、臨床工作繁忙，疏于規范手術流程；規范手術流程；4 4、未形成良好的手術流程、未形成良好的手術流程習慣；習慣；5 5、手術流程管理知識不全面，培訓、手術流程管理知識不全面，培訓效果參差不齊；效果參差不齊；6 6、規范手術流程管理觀念、規范手術流程管理觀念不強，管理不嚴格。不強，管理不嚴格。2 2、手術流程流于形式。、手術流程流于形式。目前，科室手術流程管理目前，科室手術流程管理培訓已完善，現存在的主要問題為醫務人員自身培訓已完善，現存在的主要問題為醫務人員自身的因素：的因素：1 1）、創造手術

9、規范管理氛圍，提高規范）、創造手術規范管理氛圍，提高規范手術意識。手術意識。2 2）采取多種形式加強手術規范管理知）采取多種形式加強手術規范管理知識宣傳，反復強化規范手術流程的必要性和重要識宣傳，反復強化規范手術流程的必要性和重要性，提高醫護人員自我保護和保護患者的意識，性，提高醫護人員自我保護和保護患者的意識，從而提高手術規范管理依從性及知曉率。從而提高手術規范管理依從性及知曉率。 3 3）、）、加強教育培訓，掌握手術規范管理知識、時機。加強教育培訓，掌握手術規范管理知識、時機。3 3、加強對手術流程管理檢查的監督和反饋。手術、加強對手術流程管理檢查的監督和反饋。手術流程規范管理落實考核結果

10、與科室績效掛鉤。手流程規范管理落實考核結果與科室績效掛鉤。手術管理質量自查中，將規范流程作為重點項目進術管理質量自查中，將規范流程作為重點項目進行檢查，并對存在問題進行原因分析和幫助整改，行檢查，并對存在問題進行原因分析和幫助整改，以進一步提高外科醫務人員手術流程規范操作，以進一步提高外科醫務人員手術流程規范操作，保障患者安全。保障患者安全。4 4、加強手術規范管理知識的培訓，落實考核，外、加強手術規范管理知識的培訓，落實考核，外科醫務人員人人要求掌握，只有會，才會做。科醫務人員人人要求掌握，只有會，才會做。5 5、手術規范管理因素：、手術規范管理因素：醫務人員的因素：導致手術流程不規范的很大的醫務人員的因素：導致手術流程不規范的很大的一部分原因是醫務人員自身的不重視造成的，少一部分原因是醫務人員自身的不重視造成的，少部分醫務人員對手術流程管理主觀意識淡薄；部分醫務人員對手術流程管理主觀意識淡薄； 對對規范手術流程欠重視；臨床工作繁忙，疏于規范規范手術流程欠重視；臨床工作繁忙，疏于規范手術流程；未形成良好的手術流程習慣；手術流手術流程；未形成良好的手術流程習慣；手術流程管理知識不全面，培訓效果參差不齊；規范手程管理知識不全面，培訓效果參差不齊；規范手術流程管理觀念不強，管理不嚴格。