1、肺癌的外科治療新肺癌診治的現狀肺癌診治的現狀 全球范圍內肺癌的發病率逐年上升，全球范圍內肺癌的發病率逐年上升，98年發病年發病數為萬數為萬,其中我國發病數為萬其中我國發病數為萬 97年上海肺癌標化發病率為男性萬年上海肺癌標化發病率為男性萬,女性萬女性萬,分分別列惡性腫瘤年發病率的第一和第二位別列惡性腫瘤年發病率的第一和第二位 肺癌全球平均肺癌全球平均5年生存率為年生存率為11%，我國僅為，我國僅為8%肺癌的國際分期肺癌的國際分期肺癌的外科治療新分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T

2、1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0IV期任何T,任何N,M1T分期分期 Tx: 原發腫瘤不能評價原發腫瘤不能評價:或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤 T0:沒有原發腫瘤的證據沒有原發腫瘤的證據 Tis:原位癌原位癌 T1:腫瘤最大徑腫瘤最大徑3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管）即沒有累及主支氣管） T2:腫瘤大小或范圍符合以下

3、任何一點腫瘤大小或范圍符合以下任何一點:腫瘤最大徑腫瘤最大徑3厘厘米累及主支氣管，但距隆突米累及主支氣管，但距隆突2厘米累及臟層胸膜擴展到肺厘米累及臟層胸膜擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T分期分期 T3: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者，任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者，胸壁胸壁(包括上溝瘤包括上溝瘤)、膈肌、膈肌、 縱隔膜、縱隔膜、 心包，心包， 腫瘤位于腫瘤位于距隆突距隆突2厘米以內的主支氣管但尚未累及隆突厘米以內的主支氣管但尚未累及隆突; 全肺的全肺的肺不張或阻塞性炎癥肺不張或阻塞性炎癥 T4: 任何大小的腫瘤已直接侵犯

4、了下述結構之一者，任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、 隆突隆突;惡性胸水或惡性胸水或惡性心包積液惡性心包積液#；原發腫瘤同一時內出現單個或多個的；原發腫瘤同一時內出現單個或多個的衛星結節衛星結節N分期分期 NX:區域淋巴結不能評價區域淋巴結不能評價 N0: 沒有區域淋巴結轉移沒有區域淋巴結轉移 N1: 轉移至同側支氣管周圍淋巴結和轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴或同側肺門淋巴結，和原發腫瘤直接侵及肺內淋巴結。結，和原發腫瘤直接侵及肺內淋巴結。 N2:轉移至同側縱隔和轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結或隆突下淋巴結

5、 N3: 轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對側轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對側斜角肌或鎖骨上琳巴結斜角肌或鎖骨上琳巴結M分期分期 MX:遠處轉移不能評價遠處轉移不能評價 M0:沒有遠處轉移沒有遠處轉移 M1:有遠處轉移有遠處轉移 非小細胞肺癌國際分期修訂本中的非小細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義定義 1-4站淋巴結為上縱隔淋巴結站淋巴結為上縱隔淋巴結 1最高縱隔淋巴結最高縱隔淋巴結:位于頭臂（左無名）靜脈位于頭臂（左無名）靜脈上緣水平線上緣水平線 以上的淋巴結，該水平線指的是靜以上的淋巴結，該水平線指的是靜脈脈 升向左側穿過氣管前方中線處升向左側穿過氣管前方中線處 2上氣管旁淋

6、巴結上氣管旁淋巴結:位于主動脈弓上緣切線的位于主動脈弓上緣切線的水平線和第水平線和第 組淋巴結下緣線之間的淋巴結。組淋巴結下緣線之間的淋巴結。非細胞肺癌國際分期修訂本中的非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義定義 3血管前和氣管后淋巴結也可稱此為血管前和氣管后淋巴結也可稱此為3A和和3P組，位于中線的淋組，位于中線的淋 巴結列為同側淋巴結。巴結列為同側淋巴結。 4下氣管旁淋巴結下氣管旁淋巴結:位于氣管中線一側、主動位于氣管中線一側、主動脈弓上緣切脈弓上緣切 線的水平線和上葉支氣管上緣處穿線的水平線和上葉支氣管上緣處穿過過 主支氣管的延長線之間又包含在縱隔主支氣管的延長線之間又包含在縱隔 胸膜胸膜內

7、的淋巴結。在右側包括了奇靜內的淋巴結。在右側包括了奇靜 脈上緣為界，脈上緣為界，把下氣管旁淋巴結分為把下氣管旁淋巴結分為 4S（上）（上）4I（下）兩個（下）兩個亞組亞組非細胞肺癌國際分期修訂本中的非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義定義 5、6站稱為主動脈淋巴結站稱為主動脈淋巴結 5主動脈下淋巴結（主動脈肺動脈窗）主動脈下淋巴結（主動脈肺動脈窗）:位于動脈韌位于動脈韌帶和左肺動脈第一分支間帶和左肺動脈第一分支間 且包含在縱隔胸膜內的淋巴且包含在縱隔胸膜內的淋巴結結 6主動脈旁淋巴結（升主動脈或膈神經）主動脈旁淋巴結（升主動脈或膈神經）:位于升主位于升主動脈和主動脈弓或無名動脈動脈和主動脈弓或無

8、名動脈 前方、一側且又在主動脈前方、一側且又在主動脈弓上緣切線弓上緣切線 水平線以下的淋巴結水平線以下的淋巴結。非細胞肺癌國際分期修訂本中的非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義定義 7、8、9站稱為下縱隔淋巴結站稱為下縱隔淋巴結 7隆突下淋巴結隆突下淋巴結:位于隆突下但不包括位于肺內動脈位于隆突下但不包括位于肺內動脈或或 支氣管周圍的淋巴結支氣管周圍的淋巴結 8食管旁淋巴結（低于隆突）食管旁淋巴結（低于隆突）:位于中線一側附于食位于中線一側附于食管壁的淋巴結，管壁的淋巴結， 隆突下淋巴結除外隆突下淋巴結除外 9肺韌帶淋巴結肺韌帶淋巴結:位于肺韌帶以內，包括下肺靜脈后位于肺韌帶以內，包括下肺靜脈后

9、壁壁 和低位的淋巴結和低位的淋巴結非細胞肺癌國際分期修訂本中的非細胞肺癌國際分期修訂本中的N定義定義 N1淋巴結，所有的淋巴結，所有的N1淋巴結均位于縱隔胸膜淋巴結均位于縱隔胸膜反折遠側臟層胸膜內反折遠側臟層胸膜內 10肺門淋巴結肺門淋巴結:位于縱隔胸膜反折遠側最接近肺葉的位于縱隔胸膜反折遠側最接近肺葉的 淋巴結，右側包括附著于中間支氣管淋巴結，右側包括附著于中間支氣管 的淋巴結。影像的淋巴結。影像學上，肺門陰影可由學上，肺門陰影可由 肺門和葉間淋巴結共同形成肺門和葉間淋巴結共同形成 11葉間淋巴結：位于兩葉之間的淋巴結葉間淋巴結：位于兩葉之間的淋巴結 12葉淋巴結：附著于葉支氣管遠側的淋巴結

10、葉淋巴結：附著于葉支氣管遠側的淋巴結 13段淋巴結段淋巴結 ：附著于段支氣管的淋巴結：附著于段支氣管的淋巴結 14亞段淋巴結亞段支氣管周圍的淋巴結亞段淋巴結亞段支氣管周圍的淋巴結NSCLC的外科治療的外科治療肺癌的外科治療新I,II期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 若無全身重要臟器的禁忌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療外科切除是治療I期和期和II期非期非小細胞肺癌的首選措施小細胞肺癌的首選措施 由于目前普遍認為手術是治療由于目前普遍認為手術是治療I期和期和II期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌的首選措施的首選措施,所以缺乏手術和單純放療的隨機對照實驗所以缺乏手術和單純放療的隨機對照實驗來證明手術的

11、有效性來證明手術的有效性 根據因全身情況或不愿手術患者的放療情況根據因全身情況或不愿手術患者的放療情況,I,II期非小期非小細胞肺癌患者單純手術的細胞肺癌患者單純手術的5年生存率為年生存率為642%,遠低于遠低于手術的手術的5年生存率年生存率40%85%I,II期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 手術范圍手術范圍 對大部分對大部分I,II期非小細胞肺癌患者肺葉切除是最常用的期非小細胞肺癌患者肺葉切除是最常用的手術模式手術模式,即可達到根治的目的即可達到根治的目的 對于腫瘤累及近段支氣管及肺動脈的患者需行袖式肺對于腫瘤累及近段支氣管及肺動脈的患者需行袖式肺葉切除術或全肺切除術葉切除術或全肺切除術I,I

12、I期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 手術范圍手術范圍 局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復發率高發率高3倍左右，而且兩組間手術死亡率，并發癥發生率和術后倍左右，而且兩組間手術死亡率，并發癥發生率和術后肺功能情況基本相同，肺葉切除的長期生存率較局限性切除高肺功能情況基本相同，肺葉切除的長期生存率較局限性切除高 目前認為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術的目前認為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術的T1N0M0患者患者適合行局限性的肺切除術適合行局限性的肺切除術 I,II期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 手術范圍手術范圍 目前對縱

13、隔淋巴結清掃有兩種意見目前對縱隔淋巴結清掃有兩種意見 （1）縱隔淋巴結采樣術（）縱隔淋巴結采樣術（mediastinal lymphnode sampling) （2）縱隔淋巴結系統切除術）縱隔淋巴結系統切除術(systemic mediastinal lymphadenectomy)I,II期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 縱隔淋巴結切除術的作用尚有爭論縱隔淋巴結切除術的作用尚有爭論 國外一項隨機對照實驗分析了縱隔淋巴結采樣術組和國外一項隨機對照實驗分析了縱隔淋巴結采樣術組和縱隔淋巴結系統切除術組，認為兩組在肺癌患者總的縱隔淋巴結系統切除術組，認為兩組在肺癌患者總的生存率方面無明顯的影響。但結果

14、趨向于提高生存率方面無明顯的影響。但結果趨向于提高N1或單或單組組N2轉移患者的長期生存率，延長無病生存期和減少轉移患者的長期生存率，延長無病生存期和減少局部復發率局部復發率I,II期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 但也有研究認為在但也有研究認為在I，II期患者中行縱隔淋巴結系統切期患者中行縱隔淋巴結系統切除術和縱隔鏡檢查除術和縱隔鏡檢查+縱隔淋巴結采樣術，兩者在生存期，縱隔淋巴結采樣術，兩者在生存期，局部復發率或分期的準確性上無差別局部復發率或分期的準確性上無差別 由于條件限制國內尚無法普遍開展縱隔鏡檢查，同時由于條件限制國內尚無法普遍開展縱隔鏡檢查，同時縱隔淋巴結系統切除術在操作上的難度也不大

15、，因此縱隔淋巴結系統切除術在操作上的難度也不大，因此我們認為對我們認為對I，II期的患者應行縱隔淋巴結的切除術以期的患者應行縱隔淋巴結的切除術以達到根治和準確分期的目的達到根治和準確分期的目的I期期NSCLC的治療策略的治療策略 首選手術治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為首選手術治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為標準術式標準術式 因各種原因不能或不愿手術的病例，應考慮給予放療因各種原因不能或不愿手術的病例，應考慮給予放療 I期患者術后不推薦行放療期患者術后不推薦行放療 是否需要術后化療尚無定論是否需要術后化療尚無定論 輔助生物治療（干擾素或白介素輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能

16、有益等）可能有益II期期NSCLC的治療策略的治療策略 首選手術治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為首選手術治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為標準術式。標準術式。T3患者同時應行胸壁的整塊切除患者同時應行胸壁的整塊切除 有腫瘤殘留者，術后應放療；根治性術后不推薦放療有腫瘤殘留者，術后應放療；根治性術后不推薦放療 II期患者目前傾向于行術后化療期患者目前傾向于行術后化療 輔助生物治療（干擾素或白介素輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益等）可能有益IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 IIIA期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心包或距隆

17、突包或距隆突2cm內的內的T3期病變和同側縱隔淋巴結轉移期病變和同側縱隔淋巴結轉移的的N2期患者期患者 T3期患者與期患者與N2期患者相比，外科切除可獲得較好的生期患者相比，外科切除可獲得較好的生存率存率IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌T3 日本國立癌癥中心對日本國立癌癥中心對327例例T3期的患者進行統計，結果期的患者進行統計，結果顯示總的顯示總的5年生存率為年生存率為26%。 紐約斯隆紐約斯隆-凱特林醫院的結果顯示完整切除的凱特林醫院的結果顯示完整切除的T3期患者期患者的的5年生存率為年生存率為42%，而切除不完整的患者無一例存活，而切除不完整的患者無一例存活超過年超過年IIIA期非小

18、細胞肺癌期非小細胞肺癌T3 T3期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管受累的患者手術切期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管受累的患者手術切除后的除后的5年生存率較高分別為年生存率較高分別為1240%和和4050%左右左右（無淋巴結轉移）（無淋巴結轉移） 縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結構的受累縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結構的受累和縱隔淋巴結的轉移而術前難以判斷，外科切除的和縱隔淋巴結的轉移而術前難以判斷，外科切除的5年年生存率的僅生存率的僅9%左右左右 目前大多數的觀點認為目前大多數的觀點認為T3期特別是侵及胸壁或近段支期特別是侵及胸壁或近段支氣管受累的氣管受累的T3期患者，應外科切除期患者，應

19、外科切除IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌T3 胸壁受累的胸壁受累的T3期腫瘤應將腫瘤連同受累的胸壁及距腫期腫瘤應將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少瘤周圍至少2cm的正常胸壁整塊切除的正常胸壁整塊切除 近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術或全肺近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術或全肺切除術切除術 手術要求完整切除，姑息性的切除對提高生存期無效手術要求完整切除，姑息性的切除對提高生存期無效IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 N2期的非小細胞肺癌的治療存在著爭論期的非小細胞肺癌的治療存在著爭論 國內由于檢查手段的限制，對國內由于檢查手段的限制，對N2期患者術前難以明確期患者術前

20、難以明確分期，多數主張行肺葉切除加中隔淋巴結清掃分期，多數主張行肺葉切除加中隔淋巴結清掃 國外目前的觀點是將國外目前的觀點是將N2再分為適合手術的微小再分為適合手術的微小N2病變病變和不適合手術的臨床和不適合手術的臨床N2病變兩組病變兩組IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 微小微小N2病變指病變指CT掃描未見縱隔淋巴結受累，縱隔鏡證掃描未見縱隔淋巴結受累，縱隔鏡證實只有微小病變累及一個淋巴結區域實只有微小病變累及一個淋巴結區域 臨床臨床N2病變則指超過上述微小病變則指超過上述微小N2病變的范圍病變的范圍IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 微小微小N2病變的患者目前主張應行縱隔淋巴結

21、的系統切病變的患者目前主張應行縱隔淋巴結的系統切除以達到根治的目的，該組患者的除以達到根治的目的，該組患者的5年生存率國外報道年生存率國外報道為為2030% 臨床臨床N2病變患者目前國外大多數觀點不主張手術，研病變患者目前國外大多數觀點不主張手術，研究認為該組患者外科切除術后幾乎沒有究認為該組患者外科切除術后幾乎沒有5年存活的病例年存活的病例IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 N2病變患者的預后因素病變患者的預后因素 國外一項研究采用國外一項研究采用COX多因素模型分析多因素模型分析N2期患者的生期患者的生存情況認為臨床存情況認為臨床N2病變，手術不能完整切除，病理證病變，手術不能完整切

22、除，病理證實多組的實多組的N2轉移和原發腫瘤轉移和原發腫瘤2cm是與后不良的指標是與后不良的指標IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 N2期患者治療的新進展期患者治療的新進展新輔助化療新輔助化療 理論基礎理論基礎 減滅原發灶和淋巴結的腫瘤細胞減滅原發灶和淋巴結的腫瘤細胞,增加根治性手術的機增加根治性手術的機會會 消滅微轉移灶消滅微轉移灶,避免術后的加速增值避免術后的加速增值 減少術中播散的可能減少術中播散的可能 術后可了解化療的敏感性術后可了解化療的敏感性IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 新輔助化療的研究新輔助化療的研究STUDYNO of patientsChemotherapy

23、 agent%resectableMedian survivalPass1314DDP+VP1685862916Roth2632DDP+VP16+CTX61602411Rosell3030MMC+IFO+DDP8590268IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 因此在理論上以及目前已有的臨床隨機對照實驗的結因此在理論上以及目前已有的臨床隨機對照實驗的結果均支持新輔助化療在果均支持新輔助化療在N2期病例治療中的作用期病例治療中的作用 國內目前尚未開展國內目前尚未開展N2患者術前新輔助化療的臨床隨機患者術前新輔助化療的臨床隨機對照研究對照研究IIIA期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌N2 由于新輔助

24、化療的有效性，新輔助化放療的研究也在由于新輔助化療的有效性，新輔助化放療的研究也在逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控制方面應強于新輔助化療制方面應強于新輔助化療 2000年日本的一項前瞻性研究表明在多組同側淋巴結年日本的一項前瞻性研究表明在多組同側淋巴結轉移的轉移的N2患者中，單純手術的患者中，單純手術的5年生存率為年生存率為11%，而術，而術前化放療的前化放療的5年生存率為年生存率為25% 新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作用用IIIA期期NSCLC的治療策略的治療策略 首選治

25、療模式為新輔助治療后手術首選治療模式為新輔助治療后手術 新輔助治療以新輔助化療為主新輔助治療以新輔助化療為主,化療方案應以鉑類為基化療方案應以鉑類為基礎的聯合化療礎的聯合化療 手術可安排在手術可安排在2-3次化療后次化療后,以肺葉切除加肺門縱隔淋巴以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為標準術式結清掃為標準術式 有腫瘤殘留者，術后應放療；根治性術后是否放療尚有腫瘤殘留者，術后應放療；根治性術后是否放療尚無定論無定論 IIIA期患者傾向于行術后化療期患者傾向于行術后化療IIIB期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 IIIB期包括期包括T4和和/或或N3的病變，目前認為兩者均不能完的病變，目前認為兩者均不能完整切

26、除，放療，化療或兩者結合是整切除，放療，化療或兩者結合是IIIB期患者的標準期患者的標準治療，一般不考慮手術治療，一般不考慮手術 對于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結轉移的對于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結轉移的T4患者可考慮行患者可考慮行全肺切除全肺切除+氣管袖式切除，氣管與對側主支氣管吻合的氣管袖式切除，氣管與對側主支氣管吻合的手術，術后手術，術后5年生存率可達年生存率可達20%左右左右IIIB期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 國外有研究對國外有研究對T4期患者在介入性化療后行擴大的肺癌期患者在介入性化療后行擴大的肺癌切除術，手術死亡率為切除術，手術死亡率為9%，3年生存率為年生存率為54%，但由，但由于研究病

27、例數較少尚有待進一步的研究來證實這種治于研究病例數較少尚有待進一步的研究來證實這種治療模式的價值療模式的價值IIIB期期NSCLC的治療策略的治療策略 首選治療模式為化療和放療的聯合應用首選治療模式為化療和放療的聯合應用 同時放化療的效果較好，但應注意毒副作用的增加同時放化療的效果較好，但應注意毒副作用的增加 化療方案應以鉑類為基礎的聯合化療化療方案應以鉑類為基礎的聯合化療 放療每日一次，到放療每日一次，到2Gy，總劑量不少于，總劑量不少于60GyIV期期NSCLC的治療策略的治療策略 對于一般情況較好的患者可給與全身化療和支對于一般情況較好的患者可給與全身化療和支持治療持治療 對于一般情況較

28、差的患者不主張化療，僅給予對于一般情況較差的患者不主張化療，僅給予支持治療支持治療 對于存在孤立腦轉移或腎上腺轉移的患者可有對于存在孤立腦轉移或腎上腺轉移的患者可有選擇的考慮手術選擇的考慮手術IV期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 原發性非小細胞肺癌在行肺切除術后發現有孤立性腦原發性非小細胞肺癌在行肺切除術后發現有孤立性腦轉移的病人，只要無其他手術禁忌癥，應開顱切除腦轉移的病人，只要無其他手術禁忌癥，應開顱切除腦轉移瘤轉移瘤 肺原發癌和孤立的腦轉移瘤同期發現，且兩處均可徹肺原發癌和孤立的腦轉移瘤同期發現，且兩處均可徹底切除，應先切除腦轉移瘤，再在短期內切除原發腫底切除，應先切除腦轉移瘤，再在短期內切

29、除原發腫瘤瘤IV期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌 Mandell報道報道104例非小細胞肺癌孤立性腦轉移的治療例非小細胞肺癌孤立性腦轉移的治療經驗，經驗，35例行手術加放療患者的平均生存期為例行手術加放療患者的平均生存期為16個月，個月，而而69例單純放療的平均生存期只有例單純放療的平均生存期只有4個月個月 Burt總結了總結了185例非小細胞肺癌孤立性腦轉移的手術治例非小細胞肺癌孤立性腦轉移的手術治療結果，全組病例的療結果，全組病例的5年生存率為年生存率為13%，平均生存期為，平均生存期為14個月個月姑息性手術姑息性手術 姑息性手術不能達到治愈的目的，而且目前認為對提姑息性手術不能達到治愈的目的

30、，而且目前認為對提高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解癥狀的有效方法癥狀的有效方法姑息性手術姑息性手術 惡性胸腔積液的胸膜固定術惡性胸腔積液的胸膜固定術 心包積液的心包開窗術心包積液的心包開窗術 支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤摘除術，支架置入術或必要時肺姑息性切除術摘除術，支架置入術或必要時肺姑息性切除術（二）（二）SCLC的外科治療的外科治療肺癌的外科治療新SCLC手術治療的理論根據手術治療的理論根據 可有效地控制局部的復發，可消滅放化療不敏感的腫可有效地控制局部的復發，可消

31、滅放化療不敏感的腫瘤細胞瘤細胞 不會加重化療的副反應，不會限制化療的劑量不會加重化療的副反應，不會限制化療的劑量SCLC手術治療的臨床研究手術治療的臨床研究 目前目前SCLC手術治療有兩種模式手術治療有兩種模式 （1）手術）手術+化療化療 （2）化療）化療+手術手術（1）手術）手術+化療化療 國外一項研究中國外一項研究中132例例SCLC患者施行根治性手術，總患者施行根治性手術，總的的5年生存率為年生存率為23%，其中，其中T1-2N0患者為患者為2860%，T1-2N1患者為患者為931%，T3或或N2患者為患者為3.6% 綜合國外的報道，手術后化療的綜合國外的報道，手術后化療的SCLC患者

32、的患者的5年生存年生存率為率為983%，但由于缺少大樣本的隨機對照實驗，手，但由于缺少大樣本的隨機對照實驗，手術后化療與放療術后化療與放療+化療治療效果的對比上不能作出后肯化療治療效果的對比上不能作出后肯定的結論定的結論（2）化療）化療+手術手術 由于遠處轉移是由于遠處轉移是SCLC治療失敗的主要原治療失敗的主要原因，因此對化療有效的患者施行手術在因，因此對化療有效的患者施行手術在理論上更為有效理論上更為有效（2）化療）化療+手術手術 多倫多大學的一項研究顯示對于多倫多大學的一項研究顯示對于I期期SCLC患者，化療患者，化療+手術的綜合治療的生存率比放療手術的綜合治療的生存率比放療+化療的患者

33、高化療的患者高 LCSG的研究認為化療的研究認為化療+手術與化療手術與化療+放療兩組間的中放療兩組間的中位生存期和生存率均無差異位生存期和生存率均無差異SCLC的外科治療的外科治療 因此目前認為對因此目前認為對I，II期的期的SCLC患者（特別是患者（特別是I期患者）期患者）可施行包含手術的綜合治療可施行包含手術的綜合治療 對于手術在對于手術在SCLC治療中的作用有待進一步大樣本隨機治療中的作用有待進一步大樣本隨機對照研究分析對照研究分析VATS在肺癌診療中的作用在肺癌診療中的作用肺癌的外科治療新VATS在肺結節診斷中的作用在肺結節診斷中的作用 1.對于位于肺周邊經細胞學和纖支鏡檢查未能確診的

34、對于位于肺周邊經細胞學和纖支鏡檢查未能確診的病例，適宜行病例，適宜行VATS檢查檢查 2.1cm的病變可術中直接觀察，器械或手直接觸摸定的病變可術中直接觀察，器械或手直接觸摸定位；位；1cm的病變最好術前行的病變最好術前行CT引導下的細針穿刺定引導下的細針穿刺定位位 3.一般采用切割吻合器楔形切除結節，對于深埋在肺一般采用切割吻合器楔形切除結節，對于深埋在肺癌實質內的結節可采用激光切除癌實質內的結節可采用激光切除激光切除術激光切除術 1.激光環切結節周圍肺組織激光環切結節周圍肺組織 2.單根血管，細支氣管用鈦夾夾閉單根血管，細支氣管用鈦夾夾閉 3.用切割縫合器處理基底部用切割縫合器處理基底部V

35、ATS在肺癌分期中的作用在肺癌分期中的作用 1.胸腔積液的病理學檢查和胸膜轉移的判斷胸腔積液的病理學檢查和胸膜轉移的判斷 2.縱隔淋巴結轉移的判斷縱隔淋巴結轉移的判斷 （1）作為進步縱隔鏡檢查的補充，以明確下縱隔淋）作為進步縱隔鏡檢查的補充，以明確下縱隔淋巴結分期巴結分期（2）取代）取代chamberlain前縱隔切開術以探查主動脈窗淋前縱隔切開術以探查主動脈窗淋巴結巴結VATS下的肺癌部分切除術下的肺癌部分切除術 1.由于肺癌部分切除術后的局部復發率高，影響患者由于肺癌部分切除術后的局部復發率高，影響患者的長期生存，因此肺癌的部分切除被認為不是根治性的長期生存，因此肺癌的部分切除被認為不是根治性手術手術 2.目前目前VATS行肺癌部分切除術僅適用于心肺功能不良行肺癌部分切除術僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術的不能耐受開胸或肺葉切除術的T1N0M