1、二級中醫醫院評審標準中“病 歷抽查”內容匯總表作者:日期:二級中醫醫院評審標準中“病歷抽查”內容匯總表第一部分中醫藥服務功能第三章臨床科室建設考核內容考核人員評分細則分值備注3.2. 4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫 藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用約 要點講解記錄，每份病歷扣1分；。53.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危 重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每例扣1 分。53.3.1制定至少3個以上常見病及中醫優勢 病種中醫診療方案，并在國家中醫藥管理局 印發的診療方窠基礎上體現醫院

2、本科室臨床 實際和特色，診療力條基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其 他相關資料。木制定中醫診療方家，不得分；母少1個病種診療力某，扣2 分;診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分 析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0. 5 分；未在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本 科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。43. 3 .3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5分）。43.3.5手術科室制定至少 3個常見病種圍手 術期中醫干預診療方案，手術病例能正確配

3、合使用中醫約治療。查閱相關資料，抽查10份手 術病歷（應包含3個常見病 種）。未制定圍手術期中醫診療方案， 不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病歷，扣1分;手術病例未正確配合使用中醫約治療，每份病歷扣0. 5分43.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣0. 5分；未執行臨床路徑或診療方殺，每份病歷扣 0.5分。43. 5 .1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。53 .5.2首次病程記錄體現理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53.5.3病程記錄體現理

4、法方藥一致性。埋法方藥小一致，每份病歷扣0. 5分。53.5. 4中醫方藥記錄格式及書寫符合中藥 處方格式及書寫規范要求。中醫方藥記錄格式及書與不符合要求，每份病歷扣0.5分。53 .5.6電子病歷管理符合中醫電子病歷基 本規范（試行）。實地考查，并抽查3份住院 電子病歷。未實施中醫電子病歷， 不得分；電子病歷系統不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）;無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。53.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證小止確，每份病歷扣0.5分。4第四章重點專科建

5、設4.1.5專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到10 0%。查閱1。份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準確，每份扣 2分。54.3 . 3診療方某在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上 每個病種1份）。未執行診療方案，每份病歷扣2分，部分執行，每份病歷扣1 分。64 .4.3名老中醫的學術思想及實踐經驗在專查閱相關資料，檢查代表性2不能提供應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及2科臨床中得到應用。份病歷。實踐經驗應用證據者，扣 2分；未在病歷中體現，每份扣1分。4.5. 3名老中醫的學術思想及實踐經驗在專 科臨床中得到應用。查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。不能

6、提供應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣1分;未在病歷中體現，每份扣0.5 分。2第五章中藥藥事管理5. 8 .2建立中藥安全性監測管理和中藥不良 反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反 應。查閱相關資料并抽查3份 病歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分 未按照規定上報不良反應，每例扣1分。3第六章中醫護理6 .2.3在入院評估和護理記錄中，體現辨證 施護內容。抽查2份運行病歷，并實地 考查。未體現辨證施護內容，每份扣3.5分;中醫護理與辨證不一致,每份扣1.5分。7第二部分綜合服務能力第一章患者安全考核內容考核人員評分細則分值備 注2. 1 .1對就診患者施彳

7、T唯一標識 （醫保卡、新 型農村合作醫什編號、身份證號碼、病歷 號等）管理。查閱相關資料，隨機抽查評 審前1年至少兩個科室歸檔 病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份 病歷扣0.6分。32. 2 .1建立手木安全核查、風險評估制度與工作流程。查閱相關資料，抽查5份三 步安全核查記錄，并現場考 查。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3第三章醫療質量3 .3 . 2.3. 1醫學影像診斷報告及時、規范 , 后審核制度與流程。抽查近1年X線攝影、超嚴 檢查、CT各5份報告出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求

8、，每 份扣0. 2分;未執行審核制度，每份扣 0.2分。33.4 . 1 . 2 . 1有患者病情評估和術前討論 制度。查閱文件資料，抽查近1年3份手術病歷（小同科至）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果 與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。無手術治療計劃或方案，不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。13.4. 1 .2. 3落實患者知情同意管理的相關制 度與程序。未落實/、得分。13 .4.1.3.1后重大于木（包括急診情況下）報 告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。查閱相關資

9、料，并抽查近 1 年3份重大手術病歷。無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每 份扣0.5分。33. 4 .1 . 4. 1有手術抗菌藥物應用管理制 度，預防使用抗菌藥物規范。查閱相關資料，并抽查近 1 年3份手術病歷（不同科 室）。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范，每份扣 0 .5 分。33. 4 .1 . 4. 2 I類切口（手術時間W 2小時） 手術，預防性抗菌藥使用比例W 30%。抽查近1年1。份I類手術 歸檔病歷。預防性抗菌藥使用比例 >30% ,不得分。23. 4. 1.5. 1術后首次病程記錄于求后即時完成，手術主刀醫師在術后 24小時內完成手 術記

10、錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽 名）。抽查近1年 3份手術病歷 （/、同科室。未按時完成，每份病歷扣0. 5分；未按要求簽署，每份扣0.3 分。33. 4. 1.5.2手術后標本的病理學檢查有明 確的規定與流程；送外院病理有協議和工作 機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送 檢率100% ,明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近 1 年3份于術病歷。無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢 查，每份扣0.5分。23. 4.2.2. 1有患者麻醉前病情評估和麻 醉前討論制度。查閱相關資料，并抽查3份 手術病歷。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。23.4.2.

11、2 . 2由有資質和授權的麻醉醫師進行 麻醉風險評估，制定麻醉計劃。醫師資質不符合要求，每份扣1分。23.4 . 2. 3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。（2分）抽查近1年3份手術病歷 （/、同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相 關制度，不得分；無麻醉知情同意書 ，每份扣0 .5分。23. 4. 2.4.1后麻醉過程中的意外與并發癥 處理規范。查閱相關資料，并抽查3份 病歷。無相關規范，不得分。13 .4. 2 . 4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。抽查近1年3份病歷（小向 科室）。未執行手術安全核查，不得

12、分；麻醉過程未記錄，扣0. 3分。23.4.2.4 . 3有麻醉效果評定規范與規程，并 按規定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查3份 病歷（/、同科室）。無相關規范與規程，不得分；未進行評定，每份扣 0.5分。23 .4. 4 . 1具備為臨床提供 24小時服務 的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血 液行為。（2分）查閱相關資料，實地考查。抽 查5份運行或歸檔輸血病 歷。未與指定供血單位簽訂供血協議 加0.2分;無應急用血的 后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2和;有非法定渠道 用血或自采、自供血行為，不得分。23.4 . 4.2.2 執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告

13、知輸血的目的和風 險,并簽署“輸血治療同意書”。抽查5份運仃或歸檔輸血 病歷。未進行血型檢查及感染篩查 （肝功、乙肝五項、HCV、HI V、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0. 5分；未簽署“輸血治療同意書”，每份扣0.5分。23. 4. 4 .3.2制定臨床輸血過程的質量管理 監控制度與流程。查閱相關資料，并現場考核 醫務人員1名，抽查3份運 行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分;制度與流程不完善，扣0.5分；醫務人員不熟悉相關制度與流程，扣0. 5分;輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。13.4 . 4.3.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。查閱相關資料，并抽查3份 運行或歸檔輸血病歷。無方案，不得分；相關部門未按規定流程調查輸血不良反應 并記錄，扣0. 5分。13. 4.5.6應用感染管理信息與指標，指導臨 床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使 用的管理組織，制定管理制度。 （2分）查閱相關資料，并抽查5份 病歷。無管理組織與制度，不得分。23 . 5 .4.3建立出院病案信