1、支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢北京大學第一醫院北京大學第一醫院 呼吸內科呼吸內科張張 紅紅BALF操作操作| 小心地將支氣管鏡的頂端嵌入段或小心地將支氣管鏡的頂端嵌入段或亞段的開口內亞段的開口內 防止大氣道分泌物混入防止大氣道分泌物混入 避免灌洗液的外溢避免灌洗液的外溢 避免對支氣管粘膜的損傷避免對支氣管粘膜的損傷| 反復注入生理鹽水并回吸反復注入生理鹽水并回吸 快速注入，立即回收快速注入，立即回收 負壓負壓50-100mmHg| 4儲存儲存| 為什么要做？為什么要做？| 液體來源？液體來源？| 如何處理？如何處理？| 真實意義？真實意義？| 操作簡單操作簡單|液體用量液

2、體用量 分次量分次量 總量總量Kelly CA, Kotre JC, Ward C, Hendrick DJ, Walters EH. Anatomical distribution offluid at bronchoalveolar lavage. Thorax 1987;42:625-9.20 ml of 5% iopamidol in saline.| 60 ml x 3 灌洗液，亞甲蘭灌洗液，亞甲蘭, 99mT分別標記分別標記第第1、2管管 2管：含管：含24% 1管成分管成分 3管：管：8%1管成分，管成分，16% 2管成分管成分Duddridge M. Assessment of

3、 mixing between sequential aliquots during bronchoalveolar lavage. Thorax 1988; 43:822-3.回收液體回收液體| 是否獲得了肺泡的標本？是否獲得了肺泡的標本？ 8 ILD，9對照，對照，240ml 灌洗液灌洗液1 ，先后分兩份，先后分兩份lILD組后半部分回收細胞數、中性、淋巴比例均高組后半部分回收細胞數、中性、淋巴比例均高 后半部分后半部分BALF細胞活性好細胞活性好21 Dohn MN. Effect of changing instilled volume for bronchoalveolar lava

4、ge in patients with interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis 1985;132:390-2.2 Kelly CA. Assessment of pulmonary macrophage and neutrophil function in sequential bronchoalveolar lavage aspirated insarcoidosis. Thorax 1988;43:787-91.Walters EH, Gardiner PV. Bronchoalveolar lavage as a research too

5、l. Thorax 1991;46:613618.生理鹽水用量生理鹽水用量| 氣道疾病氣道疾病:| 肺實質疾病：肺實質疾病：總量通常總量通常100-300ml 灌入液量影響回收液的細胞成分灌入液量影響回收液的細胞成分 足夠液體方可反映肺泡細胞成分足夠液體方可反映肺泡細胞成分 我們使用我們使用100ml| 每次用量：每次用量：20-50ml 量多有助于獲得遠端呼吸性細支氣管和量多有助于獲得遠端呼吸性細支氣管和肺泡水平的樣本肺泡水平的樣本 分流量增加，缺氧重分流量增加，缺氧重 我們使用我們使用20ml部位選擇部位選擇| 首先對支氣管進行全面檢查首先對支氣管進行全面檢查| 部位選擇：部位選擇：局限性

6、病變：病變部位，新出現或逐漸進展的局限性病變：病變部位，新出現或逐漸進展的浸潤影浸潤影彌漫性病變：非下垂部位彌漫性病變：非下垂部位l 最常選擇右中葉、左舌葉最常選擇右中葉、左舌葉l 上葉尖段、前段上葉尖段、前段l 下葉回收率低下葉回收率低雙側灌洗提高某些病原微生物的檢出率：肺孢雙側灌洗提高某些病原微生物的檢出率：肺孢子菌、子菌、CMV| 回吸壓力：回吸壓力：50-100 cmH2O過大可造成遠端的氣道塌陷過大可造成遠端的氣道塌陷氣道粘膜的損傷氣道粘膜的損傷影響支氣管肺泡灌洗液影響支氣管肺泡灌洗液(BALF)的成分的成分|最初的最初的20ml是否應棄去是否應棄去 最初的一管主要代表大氣道的成分最

7、初的一管主要代表大氣道的成分 可能有氣管鏡工作管道內分泌物或藥物的污染可能有氣管鏡工作管道內分泌物或藥物的污染 可以棄去或單獨分析可以棄去或單獨分析 我們的做法：量少，對整個結果的影響不大，我們的做法：量少，對整個結果的影響不大，沒有棄去沒有棄去| BALF中細胞是有活性的，為保持活性，中細胞是有活性的，為保持活性，減少貼壁減少貼壁 硅化的玻璃容器或塑料容器收集硅化的玻璃容器或塑料容器收集 4保存立即送檢。保存立即送檢。 | 合格的合格的BALF標本標本 BALF中沒有大氣道分泌物的混入中沒有大氣道分泌物的混入 回收率大于回收率大于40% 存活細胞占存活細胞占95%以上；紅細胞小于細胞總數以上

8、；紅細胞小于細胞總數的的10%(5%)，上皮細胞小于總數的，上皮細胞小于總數的3%；涂片；涂片細胞形態完整，無變形，分布均勻。細胞形態完整，無變形，分布均勻。| BALF的檢查的檢查 包括細胞計數和分類計數，包括細胞計數和分類計數， 細胞可作細胞學和免疫組化分析。細胞可作細胞學和免疫組化分析。 單克隆抗體技術進行淋巴細胞亞類分析。單克隆抗體技術進行淋巴細胞亞類分析。 細菌學檢查細菌學檢查l較較PSB取樣范圍廣取樣范圍廣l是是PSB微生物量的微生物量的5-10倍倍 對灌洗液的非細胞成分進行生化等檢查。對灌洗液的非細胞成分進行生化等檢查。BAL并發癥并發癥|低氧：低氧：PaO2減低減低20+ mm

9、Hg|增加氣管鏡的操作時間增加氣管鏡的操作時間|發熱：局部細胞因子釋放發熱：局部細胞因子釋放| 胸膜性胸痛胸膜性胸痛| 出血、咳嗽出血、咳嗽| 沒有證據導致感染播散沒有證據導致感染播散并發癥發生頻率與使用液體量和疾病有關并發癥發生頻率與使用液體量和疾病有關| 即使血小板減少和機械通氣病人，行即使血小板減少和機械通氣病人，行BALF也是安全的也是安全的| 單純單純BALF引起出血并發癥引起出血并發癥1%，呼吸衰，呼吸衰竭竭1.6%，總的不良反應發生率，總的不良反應發生率3.5，多患有結節病 BALF中淋巴細胞百分數大于28%提示預后較差，CD4/CD8比值可以預測疾病在不治療情況下的發展和治療的

10、反應| 中性粒細胞增高：中性粒細胞增高：IPF、ARDS、膠原血管、膠原血管病、細菌性肺炎病、細菌性肺炎IPF中中l70-90%中性粒細胞增高l40-60%嗜酸細胞增高l10-20%淋巴細胞數增高| 嗜酸性粒細胞增加：嗜酸性粒細胞增加：嗜酸細胞肺炎Churg-Strauss綜合征過敏性支氣管肺曲霉菌病藥物誘發的嗜酸細胞肺反應 感染性疾病感染性疾病| 常規進行的支氣管分泌物細菌培養較無創常規進行的支氣管分泌物細菌培養較無創方法無明顯優勢方法無明顯優勢| 由于肺部感染的細菌譜改變，無創方式不由于肺部感染的細菌譜改變，無創方式不能滿足精確診斷的需要能滿足精確診斷的需要 免疫抑制病人快速增加：移植、免

11、疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出，出現大量多種病原菌所致的致命性肺炎現大量多種病原菌所致的致命性肺炎 細菌學肺炎診斷困難，尤其是細菌學肺炎診斷困難，尤其是ICUBAL優勢優勢| 獲取肺泡標本獲取肺泡標本某些感染主要局限于肺泡，如某些感染主要局限于肺泡，如PCP| 不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染| BALF適用于所有微生物學檢查適用于所有微生物學檢查| 量足夠多量足夠多| 較保護性毛刷取樣范圍廣，是較保護性毛刷取樣范圍廣，是PSB微生物微生物量的量的5-10倍倍| 經驗性抗生素應用亦有風險：經驗性抗生素應用亦有風險：VAP病人有抗生素使用史的死亡率高病人有

12、抗生素使用史的死亡率高對沒有依據的肺炎進行抗生素治療可能導致對沒有依據的肺炎進行抗生素治療可能導致病人患更嚴重的肺炎病人患更嚴重的肺炎耐藥菌的傳播同時影響其它病人耐藥菌的傳播同時影響其它病人| 除外肺部感染，可以尋找其他部位的感染除外肺部感染，可以尋找其他部位的感染Rello, J. 1993. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 104:1230-1235.免疫抑制病人免疫抑制病人| 氣管鏡最常使用的第五類人

13、氣管鏡最常使用的第五類人| 常伴有多種疾病，無法進行刷檢和常伴有多種疾病，無法進行刷檢和TBB，僅能行僅能行BALF| BALF可使可使55%免疫抑制合并感染的病人免疫抑制合并感染的病人得到確診得到確診| BALF診斷率較高的感染性疾病：診斷率較高的感染性疾病：PCP（95%）結核（結核（90%）侵襲性曲霉菌病（侵襲性曲霉菌病（75%）CMV（64%）CAP| 只用于經驗治療失敗者只用于經驗治療失敗者| 主要作用在于除外新生物阻塞主要作用在于除外新生物阻塞| 陰性是否能除外感染？陰性是否能除外感染？同時進行雙側同時進行雙側BALBAL+TBLB減少假陰性減少假陰性| 假陰性：假陰性：回收量不足

14、，尤其是下葉或存在氣道塌陷：回收量不足，尤其是下葉或存在氣道塌陷：此時是稀釋的氣道分泌物，并非肺泡成分此時是稀釋的氣道分泌物，并非肺泡成分抗生素使用：抗生素使用抗生素使用：抗生素使用3天，出現發熱、天，出現發熱、新浸潤新浸潤氣管鏡陽性率高氣管鏡陽性率高上氣道污染：減少吸引上氣道污染：減少吸引| 嵌嚴：保證回收率，減少周圍氣道分泌物嵌嚴：保證回收率，減少周圍氣道分泌物的污染的污染ICU應用應用| ICU插管病人很快出現插管病人很快出現G-桿菌定植，但僅有桿菌定植，但僅有1/3出現肺炎出現肺炎| 診斷診斷VAP需得到無上呼吸道污染的下呼吸道需得到無上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性細支氣管）標本

15、（肺泡、呼吸性細支氣管）標本ICU中的中的BAL| 鑒別鑒別ARDS的病因的病因| 估計預后：估計預后：中性粒細胞比例高預后差中性粒細胞比例高預后差巨噬細胞高預后好巨噬細胞高預后好其它非感染性疾病其它非感染性疾病|炎癥性疾病炎癥性疾病肺泡內有激活的炎癥細胞和炎性介質肺泡內有激活的炎癥細胞和炎性介質炎癥、氣道壁重塑同時進行炎癥、氣道壁重塑同時進行|BALF反映肺泡的炎癥細胞和可溶性炎性介質反映肺泡的炎癥細胞和可溶性炎性介質可溶性成分可能來源于被動漏出、主動轉運可溶性成分可能來源于被動漏出、主動轉運和局部產生等。和局部產生等。| 從下呼吸道測出的細胞因子和生物活性介質從下呼吸道測出的細胞因子和生物

16、活性介質不斷增多，但還未能應用于臨床。不斷增多，但還未能應用于臨床。| 主要包括蛋白質如細胞因子和免疫球蛋白、主要包括蛋白質如細胞因子和免疫球蛋白、表面活性物質樣脂質和磷酯、補體和酶等。表面活性物質樣脂質和磷酯、補體和酶等。| 由于在灌洗的操作中上皮細胞襯液的稀釋作由于在灌洗的操作中上皮細胞襯液的稀釋作用無法預計，而且沒有關干擾因素矯正的滿用無法預計，而且沒有關干擾因素矯正的滿意的參考標準，定量分析很困難。意的參考標準，定量分析很困難。BALF| 操作簡單，容易耐受操作簡單，容易耐受| 注意細節，改善標準化注意細節，改善標準化|信息量大，是了信息量大，是了解肺泡內環境的解肺泡內環境的窗口窗口T

17、BB|獲得肺泡和支氣管周圍組織的樣本獲得肺泡和支氣管周圍組織的樣本通過撕裂獲得較大組織，而非單純切割通過撕裂獲得較大組織，而非單純切割取材部位和數量較樣本大小更重要取材部位和數量較樣本大小更重要|可用于可用于特殊染色，除外感染特殊染色，除外感染組織培養組織培養非感染性疾病的診斷非感染性疾病的診斷|部位選擇：下葉部位選擇：下葉彌漫病變：下葉彌漫病變：下葉氣胸發生率低氣胸發生率低局限病變：病變部位局限病變：病變部位|氣管鏡卡在所要取活檢的段或亞段氣管鏡卡在所要取活檢的段或亞段預防氣體栓塞預防氣體栓塞保持病人舒適保持病人舒適隨時準備防止血液流至其它支氣管隨時準備防止血液流至其它支氣管技術技術|活檢鉗

18、閉合，有工作管道深入，直至有阻活檢鉗閉合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感覺力或病人有疼痛感覺|退回退回1-2cm,張開張開|略向前并閉合，獲得活檢組織略向前并閉合，獲得活檢組織|呼吸配合：呼吸配合：張開活檢鉗，病人深呼吸張開活檢鉗，病人深呼吸呼氣末關閉活檢鉗呼氣末關閉活檢鉗適應癥適應癥|肺癌：肺癌：原發外周性肺癌或轉移癌原發外周性肺癌或轉移癌陽性率報道變化大（陽性率報道變化大（30-80%）l腫物腫物6cm陽性率低陽性率低l與肺門距離與肺門距離l原發較繼發陽性率高原發較繼發陽性率高標本量標本量|有研究，直到第有研究，直到第6塊，隨著取樣增加，陽性塊，隨著取樣增加，陽性率增加率增加|也有人認為也有人認為4塊就夠了塊就夠了|較氣管內可見腫物需更多取樣較氣管內可見腫物需更多取樣感染感染|不同人群應用價值不同不同人群應用價值不同|尤其是非普通細菌性感染（上氣道污染，不適尤其是非普通細菌性感染（上氣道污染，不適于一般細菌感染）于一般細菌感染）痰菌陰型的肺結核、球孢子菌病痰菌陰型的肺結核、球孢子菌病曲菌生長在血管周圍，陽性率曲菌生長在血管周圍，陽性率20-50%CMV診斷率低診斷率低肺孢子菌肺炎診斷率肺孢子菌肺炎診斷率90-95%彌漫性肺間質疾病彌漫性肺間質疾病|可診斷：結節病、肺泡蛋白沉著癥、可診斷：結節病、肺泡蛋白沉著癥、Good