1、急腹癥鑒別診療和處理辦法內容提要內容提要急腹癥概述急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機制急腹癥的病理、病因與機制急腹癥的病史與查體的要素急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實驗室檢查如何選擇實驗室檢查急診診療原則急診診療原則3一、一、 概述概述 是一種以急性腹痛為主要表現的臨床急診情況。包括了內科、外科、婦產科等各個系統的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。 急腹癥共同特點：發病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。 病因及其臨床表現錯綜復雜，診斷復雜，極易漏診或誤診。Acute Abdominal Pain占急診科就診量的占急診科就診量的 6% 不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年不同年齡

2、段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達人的入院率高達 65%41.3%最后以最后以“原因不明腹痛原因不明腹痛”離開急診科離開急診科在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。與最后出院診斷不符。病史病史H+查體查體P,高危因素高危因素 risk factors, 是明確診是明確診斷的重要依據斷的重要依據必須關注急診情況必須關注急診情況5急腹癥到目前為止尚無有效、達成共識的指南急腹癥到目前為止尚無有效、達成共識的指南或綱領性的診治建議?；蚓V領性的診治建議。1994年年ACEP提出了提出了“處理非創傷腹痛病人的處理非創傷腹痛病人

3、的初始方法初始方法 ”的一個策略性建議。的一個策略性建議。2000年年ACEP進一步補充了進一步補充了“對非外傷性急性對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見腹痛早期診斷及處理的重要意見”。6二、 急腹癥常見的病理與病因炎癥炎癥穿孔穿孔阻塞和扭轉阻塞和扭轉 潰瘍潰瘍血管病變血管病變7炎癥性病變刺激作用：細菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致的化學作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉等機械性作用：腹部創傷、異物、寄生蟲或結石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。8腹外臟器及全身性疾病胸部疾病胸部疾病 中毒及代謝性中毒及代謝性 變

4、態反應性疾病9腹外臟器腹外臟器及及全身性疾病全身性疾病胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ⑾路畏窝?、胸膜炎。變態反應性疾?。鹤儜B反應性疾?。篠LESLE、腹型紫癜。、腹型紫癜。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經精神系統疾?。荷窠浌倌馨Y、腸激惹綜合征。神經精神系統疾?。荷窠浌倌馨Y、腸激惹綜合征。10三、急性腹痛的機制三、急性腹痛的機制內臟痛內臟痛肌肉痙攣性收縮肌肉痙攣性收縮，腔內壓力升高，腔內壓力升高，伸展擴張伸展擴張 ，包膜牽張包膜牽張 疼痛部疼痛部位不明顯位不明顯 皮膚、橫紋肌皮膚、橫紋肌、系

5、膜根部系膜根部、腹膜壁層腹膜壁層疼痛定位清楚疼痛定位清楚牽扯痛牽扯痛嚴重機械性刺激嚴重機械性刺激、炎癥炎癥、血行障礙血行障礙非病變部位的疼痛非病變部位的疼痛11內臟痛12軀體痛13牽扯痛疼痛定位C3-5 肝liver，脾 spleen，膈肌diaphragmT5-9 膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺 pancreas，小腸 small intestine T10-11結腸colon， 闌尾appendix，pelvic viscerat11-l1 sigmoid, renal capsules，, 輸尿管ureters, 性腺gonadsS2-4 膀胱bladder三、如何評

6、估急腹癥？三、如何評估急腹癥？Assessment of a patient with acute abdominal pain.第一步（第一步（First step）：）：立即評估，立即評估，Snap assessment.生命體征不平穩生命體征不平穩生命支持生命支持 If patient looks critically ill - resuscitate first.從病史開始！從病史開始！lOtherwise - introduce yourself and explain the purpose of your consultation.lIf patient is able to

7、give a history - start.17 急腹癥的診治過程重點就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據。迅速、細致的病史詢問、迅速、細致的病史詢問、體格檢查體格檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進行分析， 確定病變的部位、性質和病因非常重要。18 原原 則則 思路必須廣闊，切忌主觀片面；思路必須廣闊，切忌主觀片面； 必須掌握全面臨床材料，細致分析。必須掌握全面臨床材料，細致分析。 如未經過較長時間的嚴密觀察，對不典如未經過較長時間的嚴密觀察，對不典型病例不宜過早作出結論。型病例不宜過早作出結論。 對經過詳細檢查與觀察而原因仍未明了對經過詳細檢查與觀

8、察而原因仍未明了的急腹癥，應及時采取相應的對癥治療的急腹癥，應及時采取相應的對癥治療措施，不應糾纏在鑒別診斷的問題上。措施，不應糾纏在鑒別診斷的問題上。病史1“OLD CARS”O - onsetL - locationD - durationC - characterA -alleviating/aggravating factors associated symptomsR - radiationS - severity20（1）誘因油膩飲食-膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食-胰腺炎劇烈活動-腸扭轉餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔飲食不當-急性胃腸炎、腸梗阻21（2）年齡與性別p嬰幼兒：先天性消化

9、道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。p兒童 ：蛔蟲或嵌頓疝。p青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。p老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、 膽囊炎、膽石癥多見。p男性 ：胃十二指腸穿孔多見。p女性：異位妊娠破裂22（3）部位疼痛與病變部位一致關系不明:轉移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛23（4）緩急輕重： 炎癥性病變突發惡化： 多為空腔臟器穿孔、扭 轉或實質性臟器破裂、 梗阻24（5）性質在一定程度上可反映腹腔內臟器病變的性質，各種性質的腹痛可以出現在同一疾病的不同病程中，可相互轉化。持續性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續性腹痛陣發性加

10、重：炎癥和梗阻并存。25（5）性質相對較有特征的腹痛消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動性、銳利性的疼痛26(6)程度： 對診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側肩部；膽絞痛常放射至肩胛區；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區等。病史2腸道功能upper gut 惡心nausea & 嘔吐vomiting.Lower gut 大便情況change in stool p頻率 frequency, p便秘 constipa

11、tion, p便血 blood per rectum.病史3其他信息既往史 PMH：類似發作，其他疾病DM既往手術史 PSH：粘連、疝、腫瘤藥物史 Drug history：NSAIDS, acid blockers婦科GYN/URO：末次月經LMP, 出血bleeding, 分泌物dischargeAllergies系統回顧：esp CVS and resp.其他：Tob/EtoH/drugs/home situation小結小結Snap assessment.History.Where to next?查體1全身評估Is the patient distressed or in pain?

12、Signs of shockJaundiceAnaemiaWeight lossObjective measures: Temp; pulse; BP; resp rate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環查體2腹部檢查視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(Actually not that helpful!)：腸鳴音(頻率，音調)振水音。觸（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛區開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經產婦、肥胖及休克病人，

13、腹膜刺激征較實際為輕。叩:先從無痛區開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。32查體3腹部特殊體征Iliopsoas 腰大肌征陽性示盲腸后位闌尾炎患者左側臥位，兩腿伸直，當使右腿被動向后過伸時發生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。Obturator 閉孔肌征陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內肌。 患者仰臥位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內旋轉其髖關節時引起右下腹部痛疼者為陽性。33查體3腹部特殊體征Rovsings 結腸充氣征壓左下腹時引起右下腹疼痛Murphys 墨菲氏征 病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應用指固定其邊緣，請患者吸氣，當發炎的膽囊下移時，局部觸痛明顯。腹壁淤斑 見于急

14、性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血側腹或肋脊角區皮膚淤斑稱為“Grey-Turner Sign”,臍周淤斑稱為“Cullen,s Sign”。34查體4腹部以外的其他檢查骨盆 、陰囊檢查 scrotal exams心、肺Lungs, heart肛檢便血、黑便婦科檢查Remember its a patient, not a part！小結小結Snap assessment.History.Examination.Where to next?36急腹癥的相關輔助檢查1 實驗室檢查：血常規，尿常規，電解質、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養，HCG，肝酶2 ECG：急性心肌梗塞3 X線檢查：

15、胸片立位腹平片，鋇灌腸4 B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5 診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實驗室檢查，后穹隆穿刺6 CT檢查：7 內窺鏡檢查：消化道出血8 血管造影：肝、膽、腸道出血 371、實驗室檢查 血常規：診斷意義不大，對病情評估有用 大小便常規：胃腸道、泌尿系 尿HCG：異位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝膽系統疾病382、ECG 對中老年上腹痛的患者，應常規作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。393、X線檢查 胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。 腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。 腹部平片：有時可發現泌尿系的陽性結石。404、B超檢查 簡便、經濟、快速、無創

16、的檢查，是實質臟器、膽道系統、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉、宮外孕）首選的檢查方法。 腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高的敏感性和特異性。 B超對闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。415、診斷性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液體性狀，實驗室檢查均有參考意義 血性穿刺液見于腹部創傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結核性腹膜炎。 滲出性腹水見于細菌性及結核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉移等。 腹水淀粉酶升高見于胰腺炎， 腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉移。426、CT檢查 CT在腹腔臟器病變的診斷中多數要優于B超，尤其是對于實質臟器

17、、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關系或浸潤情況。 價格貴，不做常規檢查。437 、內窺鏡檢查 對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價值，尤其是上消化道出血患者同時還能進行內鏡下止血等治療。8 、血管造影： 肝、膽、腸道出血有價值，但操作復雜，假陰性慮高，但對原因不明的消化道出血有重要意義。小結小結Snap assessment.History.Examination.Haematologic; biochemical and radiologic tests carried out.Where to next?常見診斷常見診斷Breakdown by diagnosis

18、of 10,682 cases of acute abdominal pain (OMGE survey): n %非特異性腹痛非特異性腹痛NSAP 350734闌尾炎闌尾炎Appendicitis 289528膽囊炎膽囊炎Cholecystitis 100510梗阻梗阻Obstruction 423 4婦科婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎胰腺炎Pancreatitis 302 2 (de Dombal 1991)急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則考慮疼痛的部位考慮疼痛的部位 Think in terms of the area of the pain.常見病首選常見病首選

19、 Common conditions are common.考慮年齡因素考慮年齡因素 Disease prevalence changes with age.考慮性別因素考慮性別因素 Different patterns of disease between men and women.急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則48急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右上象限右上象限49急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右上象限右上象限腹部腹部X片片胸片胸片血常規血常規尿常規尿常規AMY, LIP, 肌酐，肌酐，BUN,電解質電解質急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則

20、2:左上象限和劍下左上象限和劍下51急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:左上象限和劍下左上象限和劍下腹部腹部X片片胸片胸片血常規血常規尿常規尿常規AMY, LIP,肌酐，肌酐，BUN,電解質電解質52急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右下象限右下象限53急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:右下象限右下象限尿常規尿常規Hcg腹部腹部B超超血常規血常規54急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:左下象限左下象限55急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:左下象限左下象限妊娠試驗妊娠試驗尿檢尿檢B超超血常規血常規腹部平片腹部平片CT56急腹癥診斷的基本原則

21、急腹癥診斷的基本原則 2:臍周臍周57急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則 2:臍周臍周血常規血常規腹部腹部X片片AMY, LIP, 肌酐，肌酐，BUN,電解質電解質大便常規大便常規必要時外科探查必要時外科探查58腹部外疾病腹部外疾病59急性心肌梗塞急性心肌梗塞 少數急性心肌梗塞者可僅表現為上腹部的急性少數急性心肌梗塞者可僅表現為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關心肌梗塞

22、的檢查可鑒別。有關心肌梗塞的檢查可鑒別。 602)2)慢性鉛中毒慢性鉛中毒 鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發生率比鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發生率比癱瘓多癱瘓多1010倍。倍。發作常在便秘數天突然出現。疼痛部位多位于發作常在便秘數天突然出現。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發性，每隔幾分鐘以致數臍周或臍下方，呈陣發性，每隔幾分鐘以致數小時發作一次，可斷續存在數天至幾周。小時發作一次，可斷續存在數天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜

23、蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點。的程度，腹平軟，無固定壓痛點。有長期與鉛接觸史，每百萬個紅細胞中有點彩有長期與鉛接觸史，每百萬個紅細胞中有點彩紅細胞超過紅細胞超過300300個，有診斷價值。個，有診斷價值。613)3)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 可引起腹痛，多見于青少年病者，可引起腹痛，多見于青少年病者，特點為陣發性，相當劇烈，伴有腹脹、惡心、特點為陣發性，相當劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，嘔吐等，發生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失發生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴重所致水電解質紊亂和肌肉痙攣。水嚴重所致水電解質紊亂和肌肉痙攣。有關糖尿病檢查有助診斷。有關糖尿病

24、檢查有助診斷。 624)4)血紫質?。ㄟ策。┭腺|?。ㄟ策。┲饕R床表現有皮膚、腹部及神經系統等主要臨床表現有皮膚、腹部及神經系統等3 3大癥大癥狀群。狀群。國內報告多數是急性腹型紫質病。腹部癥狀群國內報告多數是急性腹型紫質病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發，常伴有惡心、嘔吐與便秘。等誘發，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性腹痛多突然發作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續時間不或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續時間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發作時小便可呈定，癥狀與體征

25、不相符，腹痛發作時小便可呈紅色，或暴露于陽光下變為紅色。紅色，或暴露于陽光下變為紅色。確診依賴于發作期尿中紫膽原與尿紫質檢查。確診依賴于發作期尿中紫膽原與尿紫質檢查。635)5)腹型過敏性紫瘢腹型過敏性紫瘢 多為兒童與青少年。多為兒童與青少年。腹痛常為發作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固腹痛常為發作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內臟穿孔、腹膜炎、急性限闌尾炎、腸梗阻、內臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。性腸炎等。下列幾點有助診斷：腹痛部位不固定；每下列幾點有助診斷：腹痛部位不固定；每次發作腹部癥狀與體征表現

26、不一致；多數病次發作腹部癥狀與體征表現不一致；多數病例伴有相當明顯的腹瀉；多數患者血中嗜酸例伴有相當明顯的腹瀉；多數患者血中嗜酸粒細胞增多，提示為過敏性疾病，如出現紫癜粒細胞增多，提示為過敏性疾病，如出現紫癜與關節腫痛，鑒別更為容易。與關節腫痛，鑒別更為容易。646)6)腹型癲癇腹型癲癇 腹痛呈周期性反復發作，持續幾分鐘至幾小腹痛呈周期性反復發作，持續幾分鐘至幾小時，發作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心時，發作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；、嘔吐與腹瀉；發作過程中或中止后發作過程中或中止后, ,?？梢姵霈F意識障礙、?？梢姵霈F意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動；嗜睡、腹部或

27、肢體肌肉跳動或抽動；發作期腦電圖檢查可見癲癇波形發作期腦電圖檢查可見癲癇波形; ;抗癲癇治療有效抗癲癇治療有效. . 657)7)其他全身疾病其他全身疾病 肋間神經痛、肋間神經痛、膈胸膜炎、膈胸膜炎、尿毒素、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥急性溶血癥神經官能性腹痛神經官能性腹痛各有其臨床特點，在診斷與鑒別急腹癥時須考各有其臨床特點，在診斷與鑒別急腹癥時須考慮到。慮到。66治療原則治療原則 始終堅持先救命，再治病的原則。始終堅持先救命，再治病的原則。1、病情危重情況評估、病情危重情況評估 急性生理功能和慢性健康狀況評分系統急性生理功能和慢性健康狀況評

28、分系統或或 (acute physiology and chronic health evaluation簡稱簡稱apache或或) 。分值范圍為。分值范圍為071分，分值越高病情越重。分，分值越高病情越重。 apache分值分值20分分,病死率約病死率約80%100%,病死率與病死率與apache分值分值明顯相關。明顯相關。67682、一般處理和重癥監護、一般處理和重癥監護對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點在明確對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點在明確診斷，再給予相應處理。診斷，再給予相應處理。重癥病人應進行重癥監測，密切注意生命體征重癥病人應進行重癥監測，密切注意生命體征，對有可能手術的完成術前準備，酌情完善相，對有可能手術的完成術前準備，酌情完善相關檢查；休克者積極抗休克復蘇。關檢查；休克者積極抗休克復蘇。693 3、明確診斷，采取相應措施，確定是否需要手術、明確診斷，采取相應措施，確定是否需要手術 外科炎癥性外科炎癥性 應盡早手術，包括急性闌應盡早手術，包括急性闌 尾炎、化膿性梗阻性膽管尾炎、化膿性梗阻性膽管