1、護理查房護理查房-腸梗阻腸梗阻主持人：蹇秀華主持人：蹇秀華查房人：李進芳查房人：李進芳時間：時間：2015.12.10v 部分或全部的腸內(nèi)部分或全部的腸內(nèi)容物容物不能正常流動并順利通過腸道不能正常流動并順利通過腸道，稱為，稱為“腸腸梗阻梗阻”。是常見的急腹癥之一，。是常見的急腹癥之一，90%的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別是最狹窄的回盲部，而結腸梗阻常發(fā)生于乙狀結腸。是最狹窄的回盲部，而結腸梗阻常發(fā)生于乙狀結腸。一、腸梗阻的定義一、腸梗阻的定義v 病因病因：機械性機械性 動力性動力性 血運性血運性v 血血運：運：單純性單純性絞窄性絞窄性v 程度程度：完全性完全性不完全不完全v

2、部位部位：高位高位低位低位v 輕重緩輕重緩急：急：急性急性慢性慢性 二、腸梗阻的分類二、腸梗阻的分類Company Logo三、病理生理變化三、病理生理變化v局部變化：腸管膨脹局部變化：腸管膨脹v全身變化：全身變化： 等滲性脫水等滲性脫水 體液紊亂體液紊亂 低鉀血癥低鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 感染和中毒感染和中毒 休克休克 呼吸和循環(huán)功能障礙呼吸和循環(huán)功能障礙三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)v四大癥狀：痛吐脹閉四大癥狀：痛吐脹閉v三大體癥：腸型蠕動波腸鳴音亢三大體癥：腸型蠕動波腸鳴音亢進進v一項檢查：一項檢查：X線平片可見多個液平面和線平片可見多個液平面和氣脹的腸袢氣脹的腸袢二、護理評估二、護

3、理評估 1、病史、病史36床 賴仕俊 女，57歲 患者訴突發(fā)腹痛3+小時來我科就診，門診行腹部透視示：腸梗阻，急診以“腹痛待診：腸梗阻？”于2015年12月21日20:59收住入院. 2、入院查體、入院查體 vT36.5 P68次次/分分 R20次次/分分 BP115/61mmHgv患者神志清楚，精神差，自主體位，全身皮膚黏患者神志清楚，精神差，自主體位，全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，胸廓對稱無膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，胸廓對稱無畸形，胸壁靜脈無曲張，雙肺呼吸運動對稱，呼畸形，胸壁靜脈無曲張，雙肺呼吸運動對稱，呼吸音清，無鳴音，心率齊，無雜音。腹飽滿，下吸音清，無鳴音，心率齊

4、，無雜音。腹飽滿，下腹部可見縱行手術瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。腹部可見縱行手術瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，中下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋腹軟，中下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及，墨菲氏征（下未及，墨菲氏征（-），麥氏點無壓痛，移動性），麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。濁音陰性，腸鳴音活躍。 3、實驗室及輔助檢查、實驗室及輔助檢查（1）實驗室檢查：腸梗阻后期，因脫水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細胞壓積升高。合并電解質(zhì)酸堿失衡時可有血鈉、鉀、氯及血氣分析值的變化。 患者HGB114g/L ， HCT33.10% 3、實驗室及輔助檢查、實驗室及輔助檢查v （2）X線的檢查

5、：一般在腸梗阻發(fā)生線的檢查：一般在腸梗阻發(fā)生4-6小時后，小時后，立位或側臥位立位或側臥位X線平片可見脹氣腸袢及數(shù)個階梯線平片可見脹氣腸袢及數(shù)個階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻時，可見孤立、狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻時，可見孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不受體位、時間的影突出、脹大的腸袢，其位置不受體位、時間的影響而改變。響而改變。三、腸梗阻的臨床表現(xiàn)三、腸梗阻的臨床表現(xiàn)共有表現(xiàn)共有表現(xiàn):v腹痛腹痛v嘔吐嘔吐v腹脹腹脹v停止排氣排便停止排氣排便1、腹痛、腹痛v表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部位，腹部發(fā)作時可伴有腸鳴音，自覺有阻所

6、在部位，腹部發(fā)作時可伴有腸鳴音，自覺有“氣塊氣塊”在腹中竄動并受阻于某一部位。在腹中竄動并受阻于某一部位。2、嘔吐、嘔吐 v腸梗阻早期嘔吐成反射性，吐出食物或胃液。高腸梗阻早期嘔吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻時嘔吐頻繁吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)位梗阻時嘔吐頻繁吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物，低位梗阻時嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可成容物，低位梗阻時嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可成糞樣。結腸梗阻時嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸糞樣。結腸梗阻時嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出樣。梗阻時，嘔吐多呈溢出樣。3、腹脹、腹脹 v高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時可見胃型。低位高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時可見

7、胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹部隆起不對稱，是腸扭轉等閉袢性腸梗阻的特點部隆起不對稱，是腸扭轉等閉袢性腸梗阻的特點4、停止自肛門排氣排便、停止自肛門排氣排便v完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便，但完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便，但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。出，不能因此而否定腸梗阻的存在。四、病史四、病史 ：v由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂

8、，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫常運行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術或感染引起的麻痹性腸梗阻，性腹膜炎、腹部手術或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。痙攣性腸梗阻甚少見。 五、治療原則：五、治療原則：v治療原則是解除梗阻和矯正全身生理紊亂。治療原則是解除梗阻和矯正全身生理紊亂。v非手術治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣非手術治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻以及腸性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞

9、引起的腸梗阻以及腸套疊早期病人，其基本方法包括：禁食禁飲、胃套疊早期病人，其基本方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防止感染和腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防止感染和中毒。中毒。v手術治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術治療無效手術治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術治療無效的腸梗阻、或必須用手術解除梗阻的腸梗阻（如的腸梗阻、或必須用手術解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、腸畸形等）。腫瘤、腸畸形等）。Company Logo護理診斷及護理措施效果評價護理診斷及護理措施效果評價 姓名：姓名： 性別：性別： 年齡：年齡： 床號：床號： 住院號：住院號：日日期期護理護理 診斷診斷日日期期效果效果 評

10、價評價21/12疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常運行或通過腸道障礙有關通過禁食，抗炎、解痙、補液緩解病人疼痛1、給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使患者處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性。2、根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥改善病情。3、指導掌握放松術以減輕疼痛。4、在診斷未明確前禁用止痛劑。12/23患者疼痛有所緩解14/12疼痛：與術后切口疼痛有關1、通過手術治療緩解病人疼痛2、能夠應用放松術有效的緩解切口疼痛15/12患者疼痛減輕、并能應用放松術緩解切口疼痛。18/12舒 適的 改變：與腹脹、引流管刺激有關1、病人感受到舒適。2、腹脹在減輕或緩解1、評估、記錄腹脹的程度。2、插胃管

11、將胃內(nèi)容物及液體引出體外減輕腹脹。3、保持有效負壓吸引。4、若腹部手術造成的梗阻，可采用腹部熱水袋熱敷肌肉注射解痙藥物。5、觀察病人的病情變化，是否有肛門排氣、排便如有則或拔出胃管流質(zhì)飲食。20/12病人腹痛、腹脹消除可采取舒適臥位。20/12知識缺乏與缺乏正確的健康指導有關1、關心自我護理的知識2、患者能夠實施部分自我護理計劃1、評估患者的需要及缺乏哪能自我護理方面的知識。2、根據(jù)患者的了解程度向患者講解相關疾病的知識。3、發(fā)放宣傳小手冊。20/12患者能夠復述部分自我護理的知識并能夠實施部分自我護理八、腸梗阻的預防：八、腸梗阻的預防：v依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對性采取某些預防，依據(jù)腸梗阻

12、發(fā)生的原因，有針對性采取某些預防，可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。v對患有腹壁疝的病人，應予以及時治療，避免因對患有腹壁疝的病人，應予以及時治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。嵌頓、絞窄造成腸梗阻。v加強衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預加強衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防和治療腸蛔病。防和治療腸蛔病。v腹部大手術后及腹膜炎患者應很好的胃腸減壓，腹部大手術后及腹膜炎患者應很好的胃腸減壓，手術操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。手術操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。v早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。v腹部手術后早期活動。腹部手術后早期活動。九、健康教育九、健康教育1、注意飲食及個人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不吃、注意飲食及個人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不吃不潔食品。不潔食品。2、便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法、便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、保持大便少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食，