1、南方醫科大學南方醫院心內科南方醫科大學南方醫院心內科 曹世平曹世平 高血壓高血壓(hypertension)是以體循環動脈壓增高為主是以體循環動脈壓增高為主要特點的臨床綜合征。要特點的臨床綜合征。 原發性高血壓原發性高血壓(essential hypertension)：95% 繼發性高血壓繼發性高血壓(secondary hypertension)：5%2010中國高血壓指南：中國高血壓指南： 高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性性“心血管綜合征心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干

2、預。官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。高血壓的定義高血壓的定義我國高血壓患病率呈增長態勢我國高血壓患病率呈增長態勢血壓管理任重道遠血壓管理任重道遠發病率(%) 按2010年我國人口的數量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓 2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠所占比例所占比例(%)1.2005中國高血壓指南中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南(2009 年基層版年基層版) 3.2010中國高血壓指南中國高血壓指南7060504040302010015203025354555654050607075高血壓患病率 (%

3、)(歲)男性女性合計中國人群不同年齡高血壓患病率中國人群不同年齡高血壓患病率2002年衛生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低 HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結果納入30121名年齡35-64歲的受試者Lewington S et

4、al. Lancet 2002;360:190313高血壓與心血管風險：高血壓與心血管風險：血壓升高血壓升高20/10mmHg,20/10mmHg,心血管死亡風險加倍心血管死亡風險加倍CV 死亡風險SBP/DBP (mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*全球61個人群（約100萬人，年齡 4089歲），平均隨訪12年，降低血壓以降低心血管死亡風險降低血壓以降低心血管死亡風險 1999年年2月月WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和和/

5、或舒張壓或舒張壓90mmHg。 指南強調：患者血壓增高，決定應否給予降壓指南強調：患者血壓增高，決定應否給予降壓治療時，不僅要根據其血壓水平，還要根據其危險治療時，不僅要根據其血壓水平，還要根據其危險因素的數量與程度；因素的數量與程度；“輕度高血壓輕度高血壓”只是與重度血壓只是與重度血壓升高相對而言，并不意味著預后必然良性。升高相對而言，并不意味著預后必然良性。高血壓的診斷高血壓的診斷 高血壓的診斷必須以非藥物狀態下二次或二次高血壓的診斷必須以非藥物狀態下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據，以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，

6、應在偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，應在1至數周內至少連續兩次血壓測定的肯定（平均至數周內至少連續兩次血壓測定的肯定（平均DBP90mmHg, 和或和或SBP140mmHg）。）。血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類（1999年年WHO/ISH） 類別類別 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 （mmHg） （mmHg） 理想血壓理想血壓 12080 正常血壓正常血壓 13085 正常高值正常高值 130-13985-89血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（WHO/ISH） 類別類別 收縮壓收縮壓 舒舒張壓張壓 （mmHg） （mmHg） 1級高血壓（級高血壓（“輕度輕度”） 140-

7、15990-99 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級高血壓（級高血壓（“中度中度”） 160-179100-109 3級高血壓（級高血壓（“重度重度”） 180110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 14090 亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓 140-14990血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類（2003年年JNC7） 類別類別 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 （mmHg） （mmHg） 正常正常 12080 高血壓高血壓 前期前期 120-139 或或80-89 I期高血壓期高血壓 140-159 或或90-99 II期高血壓期高血壓 160

8、 或或100JNC7:美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告 血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類（2005、2010年中國指南）年中國指南） 類別類別 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 （mmHg） （mmHg） 正常血壓正常血壓 120 80 正常高值正常高值 120-139 80-89 高血壓高血壓 1級高血壓級高血壓 140-159 90-99 2級高血壓級高血壓 160-179 100-109 3級高血壓級高血壓 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140-149 180/120mmHg）并伴發進行性靶器官功能不全。3. 高血壓急癥的分類： 高血壓腦病 高

9、血壓合并顱內出血/蛛血 急進性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害 急性腎功能衰竭合并嚴重高血壓 高血壓合并急性左心衰/肺水腫 高血壓合并不穩定性心絞痛/急性心肌梗死 急性主動脈夾層動脈瘤 子癇 嗜鉻細胞瘤 4. 高血壓亞急癥：高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象高血壓危象5. 高血壓亞急癥的分類： 急進性/惡性高血壓（無心、腎和眼底損害） 先兆子癇 圍手術期高血壓老年人高血壓：超過老年人高血壓：超過60歲的高血壓病人。歲的高血壓病人。（1）半數以上以收縮壓升高為主即單純收）半數以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（縮期高血壓（ 收縮壓收縮壓140mmHg，舒，舒張壓張壓90mmHg）。

10、）。（2）部分老年性高血壓表現為收縮壓和舒）部分老年性高血壓表現為收縮壓和舒張壓均增高的混合型。張壓均增高的混合型。（3）腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功能不）腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功能不全較常見。全較常見。（4）易出現血壓波動及體位性低血壓，在）易出現血壓波動及體位性低血壓，在使用降壓藥物時要密切觀察。使用降壓藥物時要密切觀察。實驗室檢查實驗室檢查一、血常規、尿常規、腎功能、血尿酸、 血脂、血糖、電解質、心電圖、UCG ,X線、眼底檢查。眼底分級： 級，視網膜動脈變細、反光增強； 級，視網膜動脈狹窄、動脈靜脈交叉壓迫。 級，眼底出血、棉絮樣滲出。 級，視神經乳頭水腫。29 24小時 白晝 夜

11、間 SBP DBP SBP DBP SBP DBPStaessen1 133 82 140 88 125 76JNC-VI2 135 85 120 75國內協作組3 130 80 135 85 125 751. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1;2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413;3. 中華心血管雜志，1995；23：325。二、動脈血壓監測二、動脈血壓監測正常標準：正常標準：24小時平均血壓小時平均血壓130/80mmHg ，白晝均值，白晝均值135/85mmHg，夜間，夜間125/75mmHg。應用范圍：應用范圍：

12、診斷白大衣性高血壓；診斷白大衣性高血壓； 判斷高血壓的嚴重程度，了解血壓的判斷高血壓的嚴重程度，了解血壓的變異性及晝夜規律；變異性及晝夜規律； 評價降壓藥物療效；評價降壓藥物療效； 診斷發作性高血壓或低血壓。診斷發作性高血壓或低血壓。原發性高血壓危險度的分層原發性高血壓危險度的分層 1、高血壓水平按、高血壓水平按1、2、3級區分級區分高血壓（1-3級）年齡（男性55，女性65）吸煙血脂異常 TC5.7mmol/L,或LDL-C3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L 和或糖耐量試驗異常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰圍90cm（M）8

13、5cm（W）早年發CVD家族史(一級親屬年齡133mol/L(M),124mol/L(W)，微量白蛋白尿300mg/24h ）（4）周圍動脈疾?。?）視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）（6）糖尿病2010版中國高血壓防治指南版中國高血壓防治指南高血壓的危險分層高血壓的危險分層,量化估計預后量化估計預后危險因素和病史危險因素和病史 血壓（血壓（mmHg） 1級級 2級級 3級級 無危險因素無危險因素 低危低危 中危中危 高危高危 12個危險因素個危險因素 中危中危 中危中危 極高危極高危 3個危險因素個危險因素 高危高危 高危高危 極極高危高?；蚧騎OD并發癥或糖尿病并發癥或糖尿病 極高危極高

14、危 極高危極高危 極高危極高危 低低/中中/高高/極高危表示極高危表示10年內將發生心腦血管病事件的概率為年內將發生心腦血管病事件的概率為30%2010版中國高血壓防治指南版中國高血壓防治指南對病人的評估及監測程序對病人的評估及監測程序于不同日多次測收縮壓在于不同日多次測收縮壓在140-180或舒張或舒張壓壓90-110mmHg(1級和級和2級高血壓）級高血壓）評估其他危險因素、靶器官損傷及兼有評估其他危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況的臨床情況開始改善生活方式開始改善生活方式按絕對危險分層按絕對危險分層按絕對危險分層按絕對危險分層 很高危很高危 高危高危 中危中危 低危低危 開始藥物治療開

15、始藥物治療 開始藥物治療開始藥物治療 監測血壓及其他監測血壓及其他 監測血監測血壓及其他壓及其他 危險因素危險因素1個月個月 危險因素危險因素3個月個月 收縮壓收縮壓140或或 收縮壓收縮壓140 收縮壓收縮壓140或或 收收縮壓縮壓140 舒張壓舒張壓90 舒張壓舒張壓90 舒張壓舒張壓90 和和舒張壓舒張壓90 開始藥物治療開始藥物治療 繼續監測繼續監測 開始藥物治療開始藥物治療 繼續監測繼續監測 2010版中國高血壓防治指南版中國高血壓防治指南高血壓如何治療？高血壓如何治療？原發性高血壓治療的目標原發性高血壓治療的目標1. 降低血壓，使血壓降至正常范圍，降低血壓，使血壓降至正常范圍，即即

16、140/90mmHg，如年齡，如年齡60歲歲或合并糖尿病或腎臟病變的患者或合并糖尿病或腎臟病變的患者血壓降至血壓降至130/80mmHg。2. 防止或減少心腦腎臟并發癥、降防止或減少心腦腎臟并發癥、降低病死率和病殘率。低病死率和病殘率。器官保護時代器官保護時代高血壓治療的高血壓治療的“兩架馬車兩架馬車”改善生活方式的治療改善生活方式的治療 藥物治療藥物治療 非藥物治療非藥物治療（一）戒煙限酒。（一）戒煙限酒。（二）合理膳食：限制鈉鹽（二）合理膳食：限制鈉鹽（6g/日）；日）；減少食物脂肪。減少食物脂肪。（三）減輕體重：可改善胰島素抵抗、糖（三）減輕體重：可改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。尿病

17、、高脂血癥。（四）運動：可使收縮壓和舒張壓下降（四）運動：可使收縮壓和舒張壓下降610mmHg。高血壓非藥物治療措施及效果高血壓非藥物治療措施及效果內容內容目標目標手段措施手段措施收 縮 壓 下 降 范收 縮 壓 下 降 范圍圍 減少鈉鹽減少鈉鹽攝入攝入每人每日食鹽量逐步降至6g。1.日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應盡量少用上述食品。2.建議在烹調時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。3.用替代產品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg 規律運動規律運動強度：中等；每周35次；每次持續30分鐘左右1.運動的形式可以根據自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功

18、、太極拳等均可。2.應注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。3.目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。4-9mmHg 合理膳食合理膳食營養均衡；1.食用油，包括植物油（素油）每人0.5兩/日。2.少吃或不吃肥肉和動物內臟。3.其它動物性食品也不應超過1-2兩/日。4.多吃蔬菜、每日400，水果。5.每人每周可吃蛋類5個。6.適量豆制品或魚類；奶類每日。8-14 mmHg 控制體重控制體重BMI（kg/m2）24; 腰圍男性 9 0 c m ; 女 性85cm1.減少總的食物攝入量。2.增加足夠的活動量，3.肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5-20

19、mmHg/減重戒煙戒煙徹底戒煙；避免被動吸煙。1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。3.戒煙咨詢與戒煙藥物結合。4.公共場所禁煙；避免被動吸煙。-限制飲酒限制飲酒每天白酒50ml, 葡萄酒100ml,啤酒50%），副作用少為佳（優先選擇長），副作用少為佳（優先選擇長效制劑）。效制劑）。嚴密觀察劑量與降壓療效的關系以及副作用，嚴密觀察劑量與降壓療效的關系以及副作用，調整藥物種類及劑量。調整藥物種類及劑量。兼顧并發癥和合并癥的治療（如心衰、腎功能兼顧并發癥和合并癥的治療（如心衰、腎功能不全等），并預防或緩解和逆轉高血壓所致不全等），并

20、預防或緩解和逆轉高血壓所致的靶器官損傷。的靶器官損傷。個體化原則，根據年齡、性別、血壓、危險因個體化原則，根據年齡、性別、血壓、危險因素等選用和調整藥物。素等選用和調整藥物。絕大多數患者需長期服藥，堅持服用，定期復絕大多數患者需長期服藥，堅持服用，定期復查，提高依從性。查，提高依從性。一般宜從小劑量開始，必要時聯合用藥，血壓一般宜從小劑量開始，必要時聯合用藥，血壓逐步下降。逐步下降。降壓藥物的選擇1. 合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2. 老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3. 合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI。4.

21、 心肌梗死后的患者，可選擇受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）。對穩定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。5. 對伴有脂質代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。6. 伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑。7. 對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑BB, beta blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker;CCB,

22、 calcium channel blocker; AA, aldosterone antagonist; HF, Heart Failure;MI, myocardial infarction; CAD, coronary artery disease; DM, diabetes mellitus JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后冠心病危險因冠心病危險因素素糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病預防中風復發預防中風復發BBACEIARB CCBAA利尿劑利尿劑高血壓急癥的靜脈用降壓藥高血壓急癥的靜脈用降壓藥藥物名劑量起效時間作用時間作用機制硝

23、普鈉0.25-8ug/kg/min 數秒3-5min血管擴張劑硝酸甘油5-100ug/min 2-5min5-10min血管擴張劑尼卡地平負荷量5-15mg/h，以3 mg/h維持 2-10min40-60min血管擴張劑烏拉地爾10-50mg iv15min2-8h1受體阻滯劑 二氮嗪50-150mg iv Q5min或7.5-30mg/min 1-5min4-12h血管擴張劑肼苯達嗪10-20mg iv或10-50mg im 10-30min iv20-40min im 2-6h 血管擴張劑拉貝洛爾2mg/min iv或20-80mg Q10min逐漸增至300mg 5min3-6h、受體

24、阻滯劑 艾司洛爾250-500ug/kg1min或50-100ug/kg/min4min可以重復1-2min10-20min受體阻滯劑酚妥拉明515mg iv1-2min3-10min受體阻滯劑繼發性高血壓繼發性高血壓 繼發性高血壓是指由一定的基礎疾病引起的高血壓，約占所有高血壓患者的1%5%，有部分繼發性高血壓 ，如原發性醛固酮增高癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓可通過手術根治。一、腎實質病變：一、腎實質病變：1. 急性腎小球腎腎炎：發熱、血尿、浮腫。急性腎小球腎腎炎：發熱、血尿、浮腫。2. 慢性腎小球腎炎：反復浮腫、貧血、血漿蛋慢性腎小球腎炎：反復浮腫、貧血、血漿蛋白低、蛋白尿等。白低、蛋白

25、尿等。3. 糖尿病腎?。貉巧?，微量白蛋白尿、蛋糖尿病腎病：血糖升高，微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能不全。白尿、腎功能不全。4. 其它腎?。耗I癌、多囊腎、先天性腎發育不其它腎?。耗I癌、多囊腎、先天性腎發育不良等。良等。二、腎動脈狹窄：二、腎動脈狹窄：可為單側或雙側性。病變性質為先天性、炎癥性、動脈可為單側或雙側性。病變性質為先天性、炎癥性、動脈粥樣硬化性。粥樣硬化性。臨床表現：上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動臨床表現：上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動脈造影可確診。脈造影可確診。治療：手術治療（血流重建術、腎移植術，腎切除術），治療：手術治療（血流重建術、腎移植術，腎切除術），經皮腎

26、動脈成形術，藥物治療。經皮腎動脈成形術，藥物治療。禁用禁用ACEI，尤其雙側腎動脈狹窄病人，可用鈣拮抗劑。，尤其雙側腎動脈狹窄病人，可用鈣拮抗劑。三、原發性醛固酮增多癥：三、原發性醛固酮增多癥：腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床表現：高血壓臨床表現：高血壓+低血鉀，可有肌無力、周期低血鉀，可有肌無力、周期 性麻性麻痹、煩渴、多尿。痹、煩渴、多尿。實驗室檢查：低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒，血漿實驗室檢查：低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒，血漿醛固酮增多、尿鉀增加。醛固酮增多、尿鉀增加。起聲波、起聲波、CT可作定位診斷?？勺鞫ㄎ辉\斷。腎上腺皮質增生：安

27、體舒通口服。腎上腺皮質增生：安體舒通口服。腎上腺皮質腺瘤：手術切除。腎上腺皮質腺瘤：手術切除。四、庫欣綜合癥：腎上腺皮質腫瘤或增生，四、庫欣綜合癥：腎上腺皮質腫瘤或增生，分泌糖皮質激素過多所致。分泌糖皮質激素過多所致。臨床表現：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、臨床表現：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，毛發增多、血糖升高。皮膚紫紋，毛發增多、血糖升高。實驗室檢查：尿實驗室檢查：尿17羥，羥，17-酮類固醇增多。酮類固醇增多。腎上腺腎上腺CT、同位素腎上腺掃描可確定病變、同位素腎上腺掃描可確定病變部位。部位。五、主動脈縮窄：五、主動脈縮窄：多數為先天性血管畸形、少數為大動脈炎所多數為先天性血管畸

28、形、少數為大動脈炎所致。致。臨床表現：上肢血壓升高、下肢血壓不高或臨床表現：上肢血壓升高、下肢血壓不高或降低。降低。肩胛間區、胸骨旁、腋部有動脈搏動、雜音，肩胛間區、胸骨旁、腋部有動脈搏動、雜音，腹部有血管雜音。腹部有血管雜音。主動脈造影可確定診斷。主動脈造影可確定診斷。六、嗜鉻細胞瘤：六、嗜鉻細胞瘤： 腎上腺髓質或交感神經節等嗜鉻細胞腫瘤可腎上腺髓質或交感神經節等嗜鉻細胞腫瘤可間歇或持續分泌過多的腎上腺素、去甲腎上腺間歇或持續分泌過多的腎上腺素、去甲腎上腺素，出現陣發性或持續性血壓升高。素，出現陣發性或持續性血壓升高。臨床表現：血壓增高伴心動過速、頭痛、出汗、臨床表現：血壓增高伴心動過速、頭痛、出汗、蒼白，一般降壓