1、婦產科婦產科 病例討論病例討論胎膜早破的藥物治療胎膜早破的藥物治療魚病例簡介病歷號：16052927 年齡：35歲入出院：2016.05.312016.06.10主訴：停經36+3周，陰道流液1+小時。既往史：平素健康狀況良好，15年前足月孕剖宮產一子，3年前由于“異位妊娠”行“腹腔鏡手術”（手術具體情況不詳） 初步診斷： 1、G5P1 36+3周宮內孕LO位單活胎 2、胎膜早破 3、瘢痕子宮病程記錄6月1日：據孕婦產前檢查資料中孕期B超提示實際孕周估計在33+5周左右，目前診斷：1、G5P1 33+5周宮內孕LO位單活胎先兆早產；2、胎膜早破；3、瘢痕子宮。其估計胎兒2500g左右。地塞米松

2、促胎肺成熟治療，并青霉素預防感染治療，由于其有產兆，擬硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，盡量延長孕周。6月2日：陰道流液，羊水清亮。繼續青霉素預防感染、對癥、硫酸鎂保胎治療，繼續監測胎心及宮縮情況。6月4日：精神飲食好，夜間休息好，訴夜間有陣發性腹脹，陰道流少量血性分泌物，昨晚夜間出現體溫增高，達37.6，無明顯畏寒、發熱。目前體溫正常，生命體征平穩，腹無壓痛，胎心正常。繼續抗炎、抑制宮縮保胎治療。6月5日：孕婦今日已34+2周孕，精神飲食好，夜間休息好，無明顯腹痛、腹脹，陰道流少量血性分泌物，自數胎動正常。生命體征平穩，腹無壓痛，胎心正常。6月6日：無明顯腹痛、腹脹，陰道流血性分泌物，羊水清亮。剖宮產

3、剖宮產終止妊娠。使用頭孢噻肟預防圍手術期感染。6月7日：術后第一天，產婦一般情況好，未訴特殊不適，無腹脹及肛門墜脹，肛門未排氣。繼續助宮縮對癥治療，由于其破膜時間長，防感染發生，注意延長抗生素使用時間，注意觀察病情及陰道流血情況。6月8日：術后第二天，繼續抗炎、助宮縮、對癥、補液治療。6月9日：術后第三天，繼續抗炎、助子宮收縮、對癥治療繼續觀察，囑擠出多于奶汁。6月10日：出院。出院診斷： 1、G5P2 34+3周宮內孕LOT位剖宮產壹活男嬰；2、早產兒；3、胎膜早破；4、瘢痕子宮。無感染診斷藥物治療時間時間用藥用藥用法用量用法用量5.31地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次6.1-6.2地

4、塞米松磷酸鈉注射液6mg im bid6.1-6.6注射用青霉素鈉460萬U ivgtt bid6.1-6.6維生素C注射液1g ivgtt qd6.1硫酸鎂注射液4g ivgtt 一次6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次6.4硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次6.5地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次6.5地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次藥物治療時間時間用藥用藥用法用量用法用量6.6注射用頭孢噻肟3g ivgtt 斷臍后6.6-6.10益母草注射液2ml im qd6.6-6.10縮宮素注射液10u ivgtt qd6.7-6.10維

5、生素B6注射液200mg ivgtt qd6.7-6.10甲硝唑氯化鈉注射液200ml ivgtt qd6.7-6.10注射用頭孢噻肟鈉3g ivgtt bid6.8-6.10產婦安顆粒6g po tid輔助檢查時間時間白細胞白細胞( (* *10109 9/L)/L)中性細胞比率中性細胞比率(%)(%)C-C-反應蛋白反應蛋白(mg/L)(mg/L)5.3110.1877.506.313.5287.902.06.39.2387.2011.66.811.6381.205.31 生殖道分泌物培養：正常菌群生長6.6 羊水細菌培養：無菌生長體溫變化討論問題1.地塞米松促胎肺成熟的指征？用法用量？療

6、程？2.預防用抗菌藥物的選藥及療程是否合適？分析1使用地塞米松促胎肺成熟相關指南建議：胎膜早破的診斷與處理指南（2015）應用指征：應用指征：大于26孕周，小于34孕周無禁忌癥者，均應給予糖皮質激素治療；對孕3434 + 6周的胎膜早破孕婦，依據其個體情況和當地的醫療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。用法療程：用法療程：6mg im q12h 共四次時間時間用藥用藥用法用量用法用量5.31 21:28地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次6.1-6.2 10:15地塞米松磷酸鈉注射液6mg im bid6.5 08:30地塞米松磷酸鈉注射液

7、6mg im 一次6.5 20:30地塞米松磷酸鈉注射液6mg im 一次一個療程一個療程半個療程半個療程再次應用一個療程的情況：孕32 周前使用了單療程糖皮質激素治療，孕婦尚未分娩，在應用1 個療程2 周后，孕周仍不足32 周+6，估計短期內終止妊娠者可再次應用1 個療程，但總療程不能超過2 次。 5 5月月3131日的臨時一次給藥，日的臨時一次給藥，6 6月月5 5日給予半個療程日給予半個療程地米不適宜。地米不適宜。分析2時間時間用藥用藥用法用量用法用量6.1-6.6注射用青霉素鈉460萬U ivgtt bid6.6注射用頭孢噻肟鈉3g ivgtt 斷臍后6.7-6.10注射用頭孢噻肟鈉3

8、g ivgtt bid6.7-6.10甲硝唑氯化鈉注射液200ml ivgtt qd胎膜早破的診斷與處理指南（2015） 青霉素耐藥率高，預防感染選擇青霉素不適宜。 青霉素半衰期短，給藥頻次為bid，不能覆蓋到下次給藥。圍手術期預防使用抗菌藥物抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）羊膜早破或剖宮產術推薦使用第一、二代頭孢菌素甲硝唑預防圍手術期感染。預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（2 小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24

9、小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。 選藥不適宜。頭孢噻肟為第三代頭孢，用于預防圍手術期感染不適宜。 療程不適宜。圍手術期預防用藥維持時間48h。抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）經陰道或經腹腔子宮切除術：第一、二代頭孢菌素（經陰道手術加用甲硝唑），或頭霉素類抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南（2013）下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢

10、菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。 婦產科手術婦產科手術 ：頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；：頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑 其它婦產科手術圍手術期預防使用抗菌藥物抗菌藥物超說明書用法專家共識（2015年6月）頭孢噻肟頭孢噻肟分析3： 硫酸鎂的使用早產的臨床診斷與治療指南（2014）時間時間用藥用藥用法用量用法用量6.1硫酸鎂注射液4g ivgtt 一次 25min6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次 4.111.1h6.1硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次 4.18.3h6.4硫酸鎂注射液10g ivgtt 一次 5.58.3h共24克分析4:維生素B6說明書：皮下注射、肌內或靜脈注射，1次50mg100m