1、昆明醫科大學第四附屬醫院昆明醫科大學第四附屬醫院楊桂鮮楊桂鮮思維的定義臨床思維的概念臨床思維的要素臨床思維方法臨床思維中應注意的問題診斷思維的基本原則診斷疾病的綱要臨床診斷的內容和格式臨床思維的步驟l思維思維人腦對客觀現實的間接、概括的反映，是認人腦對客觀現實的間接、概括的反映，是認識的高級形式。識的高級形式。l臨床思維臨床思維（Clinic thingking）對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策。疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規律應用到判斷特

2、定個體所是將疾病的一般規律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。患疾病的思維過程。l臨床實踐：臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發現問題、解決問題的方法。和診療操作，發現問題、解決問題的方法。l科學思維：科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。綜合的過程。l從臨床中學習，多參加臨床實踐 l離不開仔細的臨床觀察，經驗的積累和理論的補充 Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. William Osler l病史采集 l體格檢查

3、 l輔助檢查 l臨床觀察 19591989與1999/2000年間德國一所大學附屬醫院不同的檢查技術診斷價值比較表診斷技術診斷技術19591959，19691969，19791979，19891989（400400具尸具尸檢驗證）檢驗證）1999/20001999/2000（100100具尸檢驗具尸檢驗證）證）診斷符合率（診斷符合率（% %）誤導率（誤導率（% %）診斷符合率診斷符合率（% %）誤導率（誤導率（% %）病史病史7373- -8484- -體格檢查體格檢查62622 275755 5標準的實驗室標準的實驗室檢查檢查22222 267673 3影像學檢查影像學檢查35357 734

4、342525心電圖心電圖23234 430303 3微生物學檢查微生物學檢查18183 323238 8組織、細胞學組織、細胞學檢查檢查28282 237371313l含義：指符合認識規律的思維、遵循邏輯規則的思維、能夠達到正確認識結果的思維。l對臨床具體問題進行比較、推理、判斷，在此基礎上建立疾病的診斷、治療決策l推理推理 演繹推理 歸納推理 類比推理 l縝密思維縝密思維 l橫向思維與縱向思維橫向思維與縱向思維 l演繹法：提出假說，進行演繹推理，再通過實驗驗證演繹推理的結論。比較病人臨床表現是否符合診斷標準。漸進性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫漸進性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周，周

5、，右心功能不全右心功能不全心率、頸靜脈、肝大，心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP 確定診斷確定診斷 檢驗1（+） 經驗 逐一排除 演演 檢驗2（+） 多個假設假設 檢驗3（-） 類比 繹繹 檢驗4（+） 歸歸 檢驗5（-） 納納 評價：確認，或否定，或修改評價：確認，或否定，或修改病史、流行病學、癥狀、體征演繹方法演繹方法(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應用圖示在臨床上的應用圖示假設假設-演繹演繹診斷程序圖診斷程序圖修訂修訂提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）病人的主訴病人的主訴醫生所掌握的醫學信息與經驗醫

6、生所掌握的醫學信息與經驗通過補充采集相應病史所通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證獲得的信息予以驗證解釋現有的信息：解釋現有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據行鑒別診斷，尋找確診的依據不支持上述診斷不支持上述診斷假設假設形成診斷形成診斷決定處理方案決定處理方案治療結果滿意治療結果滿意治療結果不理想治療結果不理想不支持不支持沒有進展沒有進展病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療

7、結果滿意治療結果滿意醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意不支持不支持提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意沒有進展沒有進展不支

8、持不支持提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意通過補充采集相應病史所通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證獲得的信息予以驗證解釋現有的信息：解釋現有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒有進展沒有進展不支持不支持提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進使用適宜

9、的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據行鑒別診斷，尋找確診的依據形成診斷形成診斷通過補充采集相應病史所通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證獲得的信息予以驗證解釋現有的信息：解釋現有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒有進展沒有進展不支持不支持提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意不支持上述診斷不支持上述診斷假設假設決定處理方案決定處理方案使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進使用適宜的物理檢查、實驗室檢查

10、和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據行鑒別診斷，尋找確診的依據形成診斷形成診斷通過補充采集相應病史所通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證獲得的信息予以驗證解釋現有的信息：解釋現有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒有進展沒有進展不支持不支持提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意演繹演繹診斷程序圖診斷程序圖治療結果不理想治療結果不理想不支持上述診斷不支持上述診斷假設假設決定處理方案決定處理方案使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間

11、等進使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據行鑒別診斷，尋找確診的依據形成診斷形成診斷通過補充采集相應病史所通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證獲得的信息予以驗證解釋現有的信息：解釋現有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒有進展沒有進展不支持不支持提出問題提出問題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設）斷列表（假設）修訂修訂醫生所掌握的醫學信息與經驗醫生所掌握的醫學信息與經驗病人的主訴病人的主訴治療結果滿意治療結果滿意l歸納法：從個別和特殊的臨床表現推導出一般性或普遍性結論。l類比法：根據兩個對象某些屬性相同， 推出其它屬性也相同喘息

12、：支氣管哮喘、心源性哮喘、喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。過敏性支氣管肺曲菌病。肺炎的診斷過程、肺癌影像學特點肺炎的診斷過程、肺癌影像學特點l縝密思維是臨床思維的重要品質。它是縝密思維是臨床思維的重要品質。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而指在分析和解決問題的過程中，周到而細密地考慮問題各種可能性的一種思維細密地考慮問題各種可能性的一種思維品質。品質。l為了使思維結果在付諸實踐的過程得以為了使思維結果在付諸實踐的過程得以順利施行，必須多視角、多側面、多因順利施行，必須多視角、多側面、多因素、多向度地進行思考和論證。素、多向度地進行思考和論證。 l縱向思維對現象采取最理智

13、的態度從假縱向思維對現象采取最理智的態度從假設開始，依靠邏輯認真解決，直至獲得設開始，依靠邏輯認真解決，直至獲得問題的答案。問題的答案。l橫向思維則是橫向地向空間發展、向四橫向思維則是橫向地向空間發展、向四面八方擴散的思維。舉一反三，對問題面八方擴散的思維。舉一反三，對問題本身不斷地提出問題，重構問題，不斷本身不斷地提出問題，重構問題，不斷探究、觀察事物的不同方面。探究、觀察事物的不同方面。 咯血：男，咯血：男，35歲。反復的咳嗽伴大量黃膿痰史歲。反復的咳嗽伴大量黃膿痰史20年支擴。縱向年支擴。縱向咯血常見原因：支擴、結核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞咯血常見原因：支擴、結核、腫瘤、肺膿腫、肺炎

14、、肺栓塞 橫向橫向l在臨床實踐中，一般先采用橫向思維方在臨床實踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷的線索、發現診斷的特征，式找到診斷的線索、發現診斷的特征，然后再采用縱向思維方式對疾病作出正然后再采用縱向思維方式對疾病作出正確的診斷。確的診斷。 l現象與本質的關系 l主要與次要的矛盾 l局部與整體的結合 l典型與不典型的區別 l現象與本質的關系現象與本質的關系 從人的認識方面看，事物的現象可以為人的從人的認識方面看，事物的現象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內部的本質，由感官直接感知；隱藏在事物內部的本質，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把

15、握。維才能把握。在診斷過程中，應該透過現象（臨床表現），在診斷過程中，應該透過現象（臨床表現），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質（疾病的病理改變）。（疾病的病理改變）。要求現象能反映本質，現象要與本質統一。要求現象能反映本質，現象要與本質統一。 l主要與次要的矛盾 分析資料時，要能抓住主要矛盾及關鍵層次，分析資料時，要能抓住主要矛盾及關鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點、有計劃地進行診斷和治療有重點、有計劃地進行診斷和治療 。主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它

16、們可以互相轉化。主要矛盾予以及早解決，次可以互相轉化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應注意觀察、隨訪。要矛盾應注意觀察、隨訪。 81歲女性，下肢水腫、胸悶歲女性，下肢水腫、胸悶1月，輕咳月，輕咳1周，無痰，無周，無痰，無發熱。檢查發現白蛋白發熱。檢查發現白蛋白18.7g/l，尿蛋白，尿蛋白4，胸片雙側胸水。，胸片雙側胸水。l局部與整體的結合 l一切事物是由各個局部構成的有機聯系一切事物是由各個局部構成的有機聯系的整體，局部離不開整體，其二者既相的整體，局部離不開整體，其二者既相互區別又相互聯系、相互依賴及相互影互區別又相互聯系、相互依賴及相互影響。響。 l典型與不典型的區別1.典型的心絞痛患者

17、典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛勞累性心絞痛)，因勞累、受，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動等因素，導致突發性胸骨后寒、飽餐或情緒激動等因素，導致突發性胸骨后或心前區的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放或心前區的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。射至左肩、左上肢。 2.不典型肺結核，肺炎肺結核，肺炎l常見病與多發病原則 l一元論與多元論原則 l器質性與功能性疾病原則 l可治性疾病診斷原則 l實事求是原則 l簡化思維程序原則 l常見病與多發病原則疾病的發病率可受多種因素的影響，疾病譜疾病的發病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。隨不同年代、不同地區而變化。對主要癥狀

18、或體征進行分析做出診斷時，首對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應考慮產生該癥狀或體征的常見病或多發先應考慮產生該癥狀或體征的常見病或多發病，同時必須結合病人的性別、年齡、職業、病，同時必須結合病人的性別、年齡、職業、發病季節與地域等具體分析。發病季節與地域等具體分析。 l一元論與多元論原則一元論與多元論原則 一元論觀點是盡量用一種疾病去解釋多種臨一元論觀點是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現，如有兩種或幾種疾病同時存在，則床表現，如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，須將所患疾病分清主次，先不應受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。后排列，此為多元論。 鼻出血、咯血、

19、肺內空洞病變、腎功能損害：鼻出血、咯血、肺內空洞病變、腎功能損害：wegener肉芽腫病。肉芽腫病。l器質性與功能性疾病原則 在器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，在器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質性疾病的診斷，以免延誤治療，首先考慮器質性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。甚至給病人帶來不可彌補的損失。 l可治性疾病診斷原則 當疾病診斷有兩種可能時，一種是可治且療當疾病診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預后甚差，這時在診斷上應首先考慮可治且預后甚差，這時在診斷上應首先考慮可治且療效好

20、的疾病，有利于及時處理。療效好的疾病，有利于及時處理。 l實事求是原則 醫師應客觀對待臨床現象，不能僅僅根據自醫師應客觀對待臨床現象，不能僅僅根據自己的知識范圍和局限的臨床經驗任意取舍。己的知識范圍和局限的臨床經驗任意取舍。不應將這些現象牽強附會地納入自己理解的不應將這些現象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。求。 l簡化思維程序原則簡捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個最小簡捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡化范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡化思維程序。思維程序。簡化思維方式，有利于更快

21、地抓住臨床表現簡化思維方式，有利于更快地抓住臨床表現的因果關系。的因果關系。突發呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞突發呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞l診斷是對疾病的探索。l臨床醫生將所獲得的各種臨床資料經過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出一種符合臨床思維邏輯的判斷。l邏輯判斷符合疾病客觀事實診斷正確不符合客觀存在 診斷錯誤 l診斷必需從實踐出發，通過感性認識達到理性認識，其正確與否還需實踐來檢驗。l感性認識是認識主體通過感覺器官在與對象發生實際的接觸后產生的。反映事物的具體特性、表面性。 l感性認識是通過采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對病情進行調

22、查和搜集資料。l理性認識是在思考過程中把所見現象等感性資料予以羅列整理，并通過分析、綜合，正確判斷疾病本質所在。1.1.調查研究，收集資料調查研究，收集資料手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查要求：真實性要求：真實性 系統性系統性 完整性完整性 2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據：病史詢問根據：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗、器械檢查結果化驗、器械檢查結果 治療經過治療經過結合：已學的理論知識結合：已學的理論知識 已往的臨床經驗已往的臨床經驗 初步診斷初步診斷歸納臨床特點歸納臨床特點3.3.驗證或修正診斷驗證或修正診斷 進一步檢查進一步檢查 最后確

23、診（注意檢查的針對性）最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診斷性治療（一）病因診斷（一）病因診斷 病因診斷是對致病因素及其所引起的疾病名稱病因診斷是對致病因素及其所引起的疾病名稱的診斷。的診斷。（二）病理形態診斷（二）病理形態診斷 病理形態診斷是指診斷時指出病變的部位、范病理形態診斷是指診斷時指出病變的部位、范圍、性質及組織結構的改變。圍、性質及組織結構的改變。（三）病理生理診斷（三）病理生理診斷 病理生理診斷又稱功能診斷，指明疾病所引起病理生理診斷又稱功能診斷，指明疾病所引起臟器的功能改變。臟器的功能改變。（四）疾病的分型與分期（四）疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與病期，其治療及不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預后意義各不相同，診斷中亦應予以明確。預后意義各不相同，診斷中亦應予以明確。 （五）并發癥的診斷（五）并發癥的診斷 并發癥是指原發疾病的發展，導致機體、并發癥是指原發疾病的發展，導致機體、臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質不同，臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質不同，但在發病機制上有密切關系。但在發病機制上有密切關系。 （六）伴發疾病診斷（六）伴發疾病診斷 伴發疾病是指同時存在的、與主要疾病不伴發疾病是指同時存在的、與主要疾病不相關的疾病，