1、衛生院醫院感染管理制度規章制度1、衛生院感染管理制度一、為認真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染管理辦笆、消毒技術規范、消毒管理辦法有關規定，我院成立醫院感染管理小組，全面領導我院感染管理工作。二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。三、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在10%u內。四、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。五、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨

2、詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。六、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。七、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極空制。2、醫院感染培訓制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃二、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動三、不定期對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動。四、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習五、臨床科室不定期進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染

3、發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。六、感染管理小組每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓3、醫院感染病例監測、報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測。二、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理小k同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報醫院感染病例報告卡。四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規定進行報告。4、洗手制度一、全院醫護人員在下列情況下必須認

4、真按照六步洗手法清潔洗手:（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;（四）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污tn二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。5、門診、急診消毒隔離制度1、所有診室必須設置流動水洗手

5、設備2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔,被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒）聽診器每天由醫生用75%酉精進行才g拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或“換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用

6、效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鐐，持物鉗或持物鐐應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。8、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按中華人民共和國傳染病防治法的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應設立專用坐便器。9、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理小組。10、診療過程中產生的醫療廢物的處理按岳西縣醫

7、療廢物管理辦法規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放6 、注射室消毒隔離制度一、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。二、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。三、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關X定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。四、室內用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500cfu/m3、五、碘酒

8、、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。六、治療室使用的持物鉗或持物鐐應與容器配套。無菌罐、無菌鑲、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。7 、病房消毒隔離制度一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療,在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。二、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。三、凡遇有

9、厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出A病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡,做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。五、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒i次，每次i小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，

10、懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。八、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。十、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。8、治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。三、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每

11、次30分鐘，保持室內空氣新鮮。四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。五、各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即X入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴M按岳西縣醫療廢物管理辦法進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統一進行處理。六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鐐，持物鉗或持物鐐應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鐐、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次9、手術室消毒隔離制度一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二

12、者之間需設置緩沖區。二、凡進入手術室的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套三、無菌手術應放在污染手術前做四、感染手術一律謝絕參觀。五、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求六、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔,平車上的鋪單應一人一換。七、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或，換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。九、無菌物品的存放應嚴格按照消毒技術規范執行。十、手術室清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用十一、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。十二、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護十三、所有手術后的垃圾，必須按照岳西縣醫療廢物管理辦法規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。10換藥室消毒隔離制度一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每