建筑施工特種作業人員體檢表_第1頁
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建筑施工特種作業人員體檢表姓名性別年齡貼相片小一寸（縣級、二級）以上醫院蓋騎像章）注：無相片、無騎像章無效身份證號本人電話本人承諾無精神病、癲癇、眩暈、突發性昏厥、恐高癥及無妨礙從事相應特種作業的疾病和生理缺陷。*本人簽名：以下由醫生填寫五官科視力左必檢項目矯正視力左醫師簽名：必填項目右必檢項目右聽力左必檢項目辨色力必檢項目右必檢項目外科身高cm體重Kg醫師簽名：必填項目四肢活動功能必檢項目雙手必檢項目軀干必檢項目內科血壓必檢項目mmHg心率必檢項目次/分醫師簽名：必填項目診斷結論：體檢醫院蓋章（診斷結論必須填寫否則無效）年月日注：體檢內容及合格要求：.雙手手指健全，肢體和手指活動正常，下肢功能正常。.雙目裸眼視力或矯正視力均在0.8（新標準4.9）及以上，無色盲、色弱等。.無精神病、癲癇、眩暈、突發性昏厥、恐高癥及無妨礙從事相應特種作業的疾病和生理缺陷。.無器質性心臟病（先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺性心臟病、心肌病等各種心臟病）。.血壓不超過139/89mmHg,不低于86/56mmHgo.本體檢表須在縣、區級（二級）或以上醫院體檢

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