1、 腦炎患者的個(gè)案護(hù)理腦炎患者的個(gè)案護(hù)理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容二三四五 病例介紹病例介紹一 概述概述 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)六 討論討論 概述概述 抗抗N-N-甲基甲基-D-D-門冬氨酸受體腦炎（抗門冬氨酸受體腦炎（抗NMDANMDA受體腦炎），是從受體腦炎），是從20072007年首次報(bào)道年首次報(bào)道后被認(rèn)識(shí)的一種自身免疫性腦炎，可伴后被認(rèn)識(shí)的一種自身免疫性腦炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤或不伴卵巢畸胎瘤，多見(jiàn)于兒童、青少，多見(jiàn)于兒童、青少年及女性患者。年及女性患者。抗抗N-N-甲基甲基-D-D-門冬氨酸受門冬氨酸受體體是一種是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型分布于海馬、前額皮

2、質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽(yáng)離子通谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽(yáng)離子通道，與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)。道，與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)。NMDA NMDA 受受 體體額葉額葉 海馬海馬 離子型谷氨酸受體離子型谷氨酸受體分布于海馬、前額皮質(zhì)分布于海馬、前額皮質(zhì)被被NMDANMDA激活激活與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān) 概述概述抗抗NMDANMDA受體腦炎受體腦炎 自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎 v臨床癥狀臨床癥狀S流感樣癥狀（發(fā)熱、頭疼、疲勞）流感樣癥狀（發(fā)熱、頭疼、疲勞）S嚴(yán)重的精神行為異常嚴(yán)重的精神行為異常S意識(shí)不清、癲癇發(fā)作，運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀意識(shí)不清、

3、癲癇發(fā)作，運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀S昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等v輔助檢查輔助檢查S頭部頭部MRIMRI改變不顯著改變不顯著S腦電圖（腦電圖（EEGEEG）常提示高度異常）常提示高度異常S腦脊液呈輕度淋巴細(xì)胞性炎癥腦脊液呈輕度淋巴細(xì)胞性炎癥SNMDANMDA受體抗體（受體抗體（+ +）-血、腦脊液血、腦脊液v 基本資料基本資料病室：病室：2222病室病室2222床床 姓名：姓名：* * * 性別：男性性別：男性 年齡：年齡：2929歲歲 職業(yè)：司機(jī)職業(yè)：司機(jī) 婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚 家庭情況：育有家庭情況：育有2 2子子 醫(yī)保：農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保：農(nóng)村合作醫(yī)療 病例介紹病

4、例介紹 v 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：精神行為異常精神行為異常意識(shí)模糊意識(shí)模糊四肢強(qiáng)直四肢強(qiáng)直可疑癇性發(fā)作可疑癇性發(fā)作不自主運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng)自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂低通氣綜合征低通氣綜合征病例介紹病例介紹 20162016年年1 1月月1313日開(kāi)始出現(xiàn)重復(fù)語(yǔ)言，無(wú)故發(fā)笑，視物模糊日開(kāi)始出現(xiàn)重復(fù)語(yǔ)言，無(wú)故發(fā)笑，視物模糊 1616日日天后開(kāi)車撞了垃圾桶，未受傷天后開(kāi)車撞了垃圾桶，未受傷 但但言語(yǔ)混亂，幻覺(jué)、妄想言語(yǔ)混亂，幻覺(jué)、妄想 27 27日天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)作性四肢強(qiáng)直，意識(shí)模糊，口吐白沫，擠眉弄眼日天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)作性四肢強(qiáng)直，意識(shí)模糊，口吐白沫，擠眉弄眼送至湘雅附二就診無(wú)好轉(zhuǎn)送至湘雅附二就

5、診無(wú)好轉(zhuǎn)20162016年年2 2月月1212日來(lái)我科就診日來(lái)我科就診 病例介紹病例介紹 現(xiàn)病史現(xiàn)病史病例介紹病例介紹 既往史既往史v既往體健，有車禍病史，只有皮外傷既往體健，有車禍病史，只有皮外傷v否認(rèn)高血壓、糖尿病史否認(rèn)高血壓、糖尿病史v否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、猩紅熱等傳染病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、猩紅熱等傳染病史v否認(rèn)手術(shù)、外傷史否認(rèn)手術(shù)、外傷史v否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史病例介紹病例介紹 神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體 v一般情況：意識(shí)模糊，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍一般情況：意識(shí)模糊，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍v顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大約顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大約3mm3mm，對(duì)光反射（，對(duì)光反射（+ +

6、），查體欠合作），查體欠合作v肌容積：未見(jiàn)肌萎縮肌容積：未見(jiàn)肌萎縮v肌力、肌張力：不配合肌力、肌張力：不配合v共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：不配合共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：不配合v步態(tài)及姿勢(shì)：不配合步態(tài)及姿勢(shì)：不配合v病理反射：陰性病理反射：陰性v腦膜刺激征：陰性腦膜刺激征：陰性輔助檢查輔助檢查 （2016.2.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21） 腦脊液抗谷氨酸受體（腦脊液抗谷氨酸受體（NMDANMDA）抗）抗 體：陽(yáng)性（體：陽(yáng)性（+）血清抗谷氨酸受體（血清抗谷氨酸受體（NMDANMDA）抗體）抗體: : 陽(yáng)性（陽(yáng)性（+）鈉離子：鈉離子：158.1 mmol/L158.1 mmol/L氯化物：氯化物：1

7、14.4mmol/L114.4mmol/L肌酐：肌酐：108.6umol/L108.6umol/L 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 輔助檢查輔助檢查 （2016.2.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21） 高度異常腦電圖高度異常腦電圖 輔助檢查輔助檢查 （2016.2.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21） 顱腦顱腦MRIMRI平掃及平掃及 DWI DWI 未見(jiàn)明顯異常未見(jiàn)明顯異常診斷診斷 抗抗NMDANMDA抗體腦炎抗體腦炎 高鈉高氯血癥 腎功能異常 主要診療經(jīng)過(guò)主要診療經(jīng)過(guò) （2016.2.1-2016.2.212016.2.1-2016.2.21）重癥監(jiān)護(hù)重

8、癥監(jiān)護(hù)免疫治療免疫治療抗驚厥抗驚厥抗病毒抗病毒促醒促醒抗精神行為異常抗精神行為異常營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療對(duì)癥治療v言語(yǔ)減少、淡漠、不語(yǔ)言語(yǔ)減少、淡漠、不語(yǔ)v間斷出現(xiàn)以口周和四肢為主的不自主運(yùn)動(dòng)間斷出現(xiàn)以口周和四肢為主的不自主運(yùn)動(dòng)v自主神經(jīng)功能紊亂（發(fā)熱、汗多）自主神經(jīng)功能紊亂（發(fā)熱、汗多）v通氣不足通氣不足v神志模糊神志模糊v四肢強(qiáng)直四肢強(qiáng)直護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關(guān)與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關(guān)軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 與四肢屈曲強(qiáng)直、違拗有關(guān)與四肢屈曲強(qiáng)直、違拗有關(guān)意識(shí)障礙意識(shí)障礙

9、與大腦皮層受損致功能下降有關(guān)與大腦皮層受損致功能下降有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān)與攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 癲癇癲癇 、肺部感染、低通氣綜合征、肺部感染、低通氣綜合征焦慮焦慮 與疾病恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)及費(fèi)用高有關(guān)與疾病恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)及費(fèi)用高有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者體溫維持正常患者體溫維持正常精神行為異常明顯改善精神行為異常明顯改善意識(shí)障礙改善意識(shí)障礙改善無(wú)受傷及皮膚破損的發(fā)生無(wú)受傷及皮膚破損的發(fā)生患者的軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)患者的軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者樹(shù)立信心、主動(dòng)配合治療患者樹(shù)立信心、主動(dòng)配合治療無(wú)繼發(fā)感染、四肢

10、抽搐、大小便失禁的發(fā)生無(wú)繼發(fā)感染、四肢抽搐、大小便失禁的發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理措施 精神行為異常的護(hù)理精神行為異常的護(hù)理 情緒低落、反應(yīng)淡漠時(shí)的護(hù)理：防撞傷，咬傷，情緒低落、反應(yīng)淡漠時(shí)的護(hù)理：防撞傷，咬傷， 備紗布包裹的壓舌板，保護(hù)性約束。備紗布包裹的壓舌板，保護(hù)性約束。 易激怒、躁狂、情緒激動(dòng)時(shí)的護(hù)理：床邊加床欄，易激怒、躁狂、情緒激動(dòng)時(shí)的護(hù)理：床邊加床欄，四肢保護(hù)性約束，如患者仍躁動(dòng)不安、時(shí)常坐起，四肢保護(hù)性約束，如患者仍躁動(dòng)不安、時(shí)常坐起，可加肩帶約束，同時(shí)保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，可加肩帶約束，同時(shí)保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)脫臼。以防關(guān)節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定、氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜藥物。遵醫(yī)

11、囑給予安定、氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜藥物。 護(hù)理措施護(hù)理措施 驚厥的護(hù)理驚厥的護(hù)理 床旁要備壓舌板、吸痰、吸氧裝置。床旁要備壓舌板、吸痰、吸氧裝置。2424小時(shí)陪人陪伴。小時(shí)陪人陪伴。癲癇發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)盡快將壓舌板或毛巾置于患者上下癲癇發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)盡快將壓舌板或毛巾置于患者上下 臼齒間以防舌頭咬傷，同時(shí)保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，臼齒間以防舌頭咬傷，同時(shí)保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)， 以防關(guān)節(jié)脫臼。以防關(guān)節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定遵醫(yī)囑給予安定10mg10mg肌注或靜脈推注。肌注或靜脈推注。抽搐緩解后檢查患者口腔，是否有牙齒脫落或咬傷舌頭。抽搐緩解后檢查患者口腔，是否有牙齒脫落或咬傷舌頭。做好床頭交接班。做好床

12、頭交接班。護(hù)理措施護(hù)理措施 呼吸道的護(hù)理呼吸道的護(hù)理 優(yōu)化病房環(huán)境，減少探視優(yōu)化病房環(huán)境，減少探視 。鼻飼流質(zhì)時(shí)床頭抬高鼻飼流質(zhì)時(shí)床頭抬高3030，鼻飼完后保持體位至少，鼻飼完后保持體位至少3030分鐘不變，分鐘不變，避免吸入加重肺部感染。避免吸入加重肺部感染。密切觀察病情變化，尤其是呼吸情況，必要時(shí)給予氣管切開(kāi)及密切觀察病情變化，尤其是呼吸情況，必要時(shí)給予氣管切開(kāi)及使用呼吸機(jī)輔助呼吸。使用呼吸機(jī)輔助呼吸。及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。 護(hù)理措施護(hù)理措施 發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱的護(hù)理 每每天至少測(cè)量體溫天至少測(cè)量體溫6 6次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化

13、。 對(duì)躁動(dòng)不合作的患者，護(hù)士要有方法，保證體溫測(cè)量準(zhǔn)確。對(duì)躁動(dòng)不合作的患者，護(hù)士要有方法，保證體溫測(cè)量準(zhǔn)確。 若患者出現(xiàn)高熱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，同若患者出現(xiàn)高熱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，同時(shí)為患者行物理降溫：溫水擦浴、冰敷大動(dòng)脈處或頭置冰帽，持時(shí)為患者行物理降溫：溫水擦浴、冰敷大動(dòng)脈處或頭置冰帽，持續(xù)高熱不退者給予冰毯物理降溫。續(xù)高熱不退者給予冰毯物理降溫。 給予患者適量溫開(kāi)水，出汗多者及時(shí)擦干汗水，更換衣服床單給予患者適量溫開(kāi)水，出汗多者及時(shí)擦干汗水，更換衣服床單等，保持床單位清潔干燥。等，保持床單位清潔干燥。 注意保暖，防止受涼使病情加重。注意保暖，防止受涼使

14、病情加重。護(hù)理措施護(hù)理措施 皮膚的護(hù)理皮膚的護(hù)理 勤翻身、拍背勤翻身、拍背 保持床單位皮膚清潔干燥保持床單位皮膚清潔干燥 上氣墊床上氣墊床 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 做好管道護(hù)理做好管道護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施 特殊用藥的護(hù)理特殊用藥的護(hù)理 u阿昔洛韋阿昔洛韋 ：根據(jù)患者年齡體重取阿昔洛韋：根據(jù)患者年齡體重取阿昔洛韋0.5g0.5g或或0.25g0.25g溶解后溶解后注入注入250ml0.9%250ml0.9%氯化鈉注射液或氯化鈉注射液或5%5%葡萄糖注射中，使藥物濃度不超葡萄糖注射中，使藥物濃度不超過(guò)過(guò)7g/L7g/L，輸液時(shí)間，輸液時(shí)間1 1小時(shí)以上，否則易引起靜脈炎，配制后的溶液小時(shí)以上，否則易引起

15、靜脈炎，配制后的溶液應(yīng)在應(yīng)在1212小時(shí)內(nèi)使用。小時(shí)內(nèi)使用。u甲潑尼龍：實(shí)施大劑量甲潑尼龍沖擊療法，即甲潑尼龍：實(shí)施大劑量甲潑尼龍沖擊療法，即0.9%0.9%氯化鈉注氯化鈉注射液射液500ml500ml加入甲潑尼龍注射液加入甲潑尼龍注射液1.0g1.0g靜脈滴注，靜脈滴注，3-4h3-4h滴完，滴完，1 1次次/d/d，連用連用3-5d3-5d為一療程，然后改口服潑尼松為一療程，然后改口服潑尼松1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)，4-64-6周逐漸減周逐漸減量至停藥。量至停藥。護(hù)理措施護(hù)理措施 特殊用藥的護(hù)理特殊用藥的護(hù)理 u免疫球蛋白：輸注丙種球蛋白時(shí)應(yīng)建立單獨(dú)的靜脈通道，避免免疫球蛋

16、白：輸注丙種球蛋白時(shí)應(yīng)建立單獨(dú)的靜脈通道，避免與任何藥物同時(shí)輸注，輸注后用生理鹽水沖管。開(kāi)始輸注滴速與任何藥物同時(shí)輸注，輸注后用生理鹽水沖管。開(kāi)始輸注滴速2020gtt/mingtt/min，若無(wú)不良反應(yīng)，若無(wú)不良反應(yīng)，15min15min后可調(diào)至后可調(diào)至60gtt/min60gtt/min。輸注過(guò)程中。輸注過(guò)程中觀察病情一般狀況及生命體征，無(wú)頭痛、心悸、惡心等不適，如觀察病情一般狀況及生命體征，無(wú)頭痛、心悸、惡心等不適，如果有可將滴速調(diào)慢或暫停輸入。果有可將滴速調(diào)慢或暫停輸入。護(hù)理措施護(hù)理措施 飲食及生活的護(hù)理飲食及生活的護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化的飲食。給予高蛋白、高維生素、

17、高熱量易消化的飲食。 拒食者或吞咽困難的患者可遵醫(yī)囑給予鼻飼管拒食者或吞咽困難的患者可遵醫(yī)囑給予鼻飼管注食營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。注食營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。 協(xié)助患者完成生活護(hù)理，勤翻身拍背保持床單位協(xié)助患者完成生活護(hù)理，勤翻身拍背保持床單位衣被清潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生。衣被清潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生。 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及減少病房人員流動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及減少病房人員流動(dòng)，保持室內(nèi)空氣流通，每日至少通風(fēng)保持室內(nèi)空氣流通，每日至少通風(fēng)2 2小時(shí)，預(yù)防肺小時(shí)，預(yù)防肺部感染、尿路感染。部感染、尿路感染。護(hù)理措施護(hù)理措施 心理護(hù)理心理護(hù)理 住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，病情恢復(fù)緩慢，患者易住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用

18、高，病情恢復(fù)緩慢，患者易出現(xiàn)焦慮、自卑等心理。出現(xiàn)焦慮、自卑等心理。 密切觀察病人各項(xiàng)功能恢復(fù)及程度，主動(dòng)關(guān)心病人，密切觀察病人各項(xiàng)功能恢復(fù)及程度，主動(dòng)關(guān)心病人，及時(shí)聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和要求。及時(shí)聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和要求。 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。 注意觀察病人有無(wú)煩燥不安，沖動(dòng)和行為失控，睡眠注意觀察病人有無(wú)煩燥不安，沖動(dòng)和行為失控，睡眠過(guò)度或睡眠顛倒等情況，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教。過(guò)度或睡眠顛倒等情況，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教。 讓病人及家屬了解疾病的預(yù)后，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。讓病人及家屬了解疾病的預(yù)后，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 靜脈用丙種球蛋白（靜脈用丙種球蛋白（1 1個(gè)療程）個(gè)療程）激素甲潑尼龍（激素甲潑尼龍（1 1個(gè)療程）個(gè)療程）抗病毒抗病毒對(duì)癥支持對(duì)癥支持v意識(shí)清楚意識(shí)清楚v口唇及四肢不自主運(yùn)動(dòng)減少口唇及四肢不自主運(yùn)動(dòng)減少v體溫