1、基本醫療保險報銷須知綜合業務受理和手工報銷科2015年1月13日目 的 在于有效地交流與溝通，從而達到掌握辦理流程，降低辦事成本，減少一些不必要的矛盾，提高服務水平。類類 別別門診保障待遇門診保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付起付標準標準醫醫院院社社區區最最高高限限額額起付標起付標準（元準（元）醫院級醫院級別別支付比例支付比例% %（退休人員含統一補充保險（退休人員含統一補充保險）年度累計年度累計支付上限支付上限（不含退（不含退休人員補休人員補充保險）充保險）1300-31300-3萬萬3 3萬萬-4-4萬萬4 4萬萬-10-10萬萬大于大于1010萬萬基本基本醫療醫療在職在職1800元元7

2、0%90%2萬萬第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一級一級90%90%95%95%97%97%85%85%3030萬萬二級二級87%87%92%92%97%97%85%85%三級三級85%85%90%90%95%95%85%85%基本基本退休退休70以以下下1300元元85%90%2萬萬第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一級一級94%94%97%97%98.20%98.20%90%90%3030萬萬二級二級92.20%95.20%98.20%90%基本基本退休退休70以以上上1300元元90%90%2萬萬三級三級91%94%97%90%類類 別別

3、門診保障待遇門診保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付標準起付標準報銷比例報銷比例最高限額（最高限額（元）元）起付標準起付標準報銷報銷比例比例最高限額（最高限額（元）元）一老一老650元元50%20000001300元元70%17萬萬一小一小650元元50%2000000650元元70%17萬萬無業無業650元元50%20000001300元元70%17萬萬需要了解的幾個名詞一、住院起付線二、住院結算期住院起付線 參保人員一個自然年度內第一次住院的起付標準為1300元，第二次及之后再次住院的起付標準均為650元。 半個起付線：本年度第二次住院、精神病住院、低保、中醫醫院針灸科住院、家庭病床。 1

4、、參保人員在定點中醫醫院針灸科住院，以中醫針灸治療為主的，其住院醫療費用基本醫療保險統籌基金支付的起付標準降低50%” 關于參加基本醫療保險人員在定點中醫醫院就醫有關問題的通知（京勞社醫發2001126號）住院起付線 2、城市低保對象憑北京市城市居民最低生活保障金領取證住院就診，其住院醫療費用基本醫療保險統籌基金支付的起付標準降低50%。 （低保證原件和復印件，醫療機構核對無誤后，將原件退給參保人員，復印件留存在定點醫療機構，做為向區、縣醫療保險經辦機構申報費用的附件）住院結算期1、參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結算期；2、超過90天，發生的醫療費用每90天為一個結算期，結算后

5、視為第二次住院；3、超過180天的視為第三次住院；4、超過270天的視為第四次住院。 p申報時間 p申報類型及所需材料p申報注意事項申報注意事項申報注意事項 1、每月1-20日受理單據；辦理時限：15個工作日，需進一步核查的可延長30個工作日。當年費用自3月開始受理。 2、在職人員當月發生的費用須在次月申報，否則系統會提示“欠費”； 3、截止日期：當年費用，須在次年次年1 1月月2020日之日之前前報送，過期不再受理。申報時間申報時間4、特殊情況。如： （1）跨年度住院、急診留觀的費用，次年3月開始申報受理。 （2）票據丟失，次年的次年的4 4月月1-301-30日日方可申報，其他時間不再受理

6、。 （3）其它特殊情況。 p依據政策p辦理條件p所需材料門（急）診費用申報門（急）診費用申報依據的政策、法規1.北京市人民政府關于修改的決定（北京市人民政府第158號令）；2.關于貫徹實施北京市基本醫療保險規定有關問題的處理辦法（京勞社醫發200119號）；3.關于印發北京市基本醫療保險參保人員就醫管理暫行辦法的通知（京勞社醫發200123號）；4.關于印發北京市基本醫療保險費用審核結算有關問題的處理意見的通知（京勞社醫保發200139號）；依據的政策、法規5.關于實施社會保障卡醫療費用實時結算有關問題的通知（京人社辦發200913號）；6.關于北京市社會保障卡實施過程中門（急）診醫療費用審核

7、結算有關問題的通知（京人社辦發200934號）；7.關于北京市社會保障卡實施過程中就醫結算有關問題的通知（京人社辦發200937號）；8.關于做好參保人員門、急診醫療費用手工報銷工作的通知（京醫保發200940號）9.關于北京市市級公費醫療單位參加基本醫療保險就醫及審核結算等有關問題的通知（京人社醫保發2011342號）。可辦理手工報銷的條件1.新參保未發社保卡期間就醫發生的費用；2.在定點醫療機構急診未持卡就醫發生的費用；3.社保卡掛失，補(換)社保卡期間就醫發生的費用；4.手工報銷期間就醫發生的費用；5.欠費期間就醫發生的費用；6.無生育險人員計劃生育手術費用；7.符合本市醫療保險規定在外

8、埠就醫發生的費用；8.符合醫療保險規定本市外購藥品的費用。門（急）診費用申報所需材料門（急）診費用申報所需材料1.社保卡；2.北京市基本醫療保險手工報銷費用明細表或北京市基本醫療保險門診上傳費用明細表；3.北京市醫療保險手工報銷費用審核表或北京市醫療保險門診上傳費用審核表；4.收費票據；5.處方底方；6.檢查、治療費用明細；門（急）診費用申報所需材料門（急）診費用申報所需材料7.報盤文件；8.急診診斷證明（以下任何一項即可：蓋有急診章的急診科（室）急診處方，蓋有急診章的北京市醫療保險專用處方、急診診斷證明書）；9.北京市醫療保險轉診（院）單。門（急）診費用申報所需材料門（急）診費用申報所需材料

9、同時提供符合辦理條件的材料，如：同時提供符合辦理條件的材料，如：1.北京市社會保障卡發行回執單復印件或北京市社會保障卡業務回執單復印件或新發與補（換）社會保障卡證明復印件；2.單位出具欠費情況說明并加蓋公章；3.計劃生育手術診斷證明書、結婚證復印件（退休人員取環不須提供)；4.本市醫保定點藥店收據及費用明細、加蓋定點醫療機構專用章的處方；5.外傷情況說明加蓋用人單位/社保所公章。p依據政策p辦理條件p所需材料住院類費用申報住院類費用申報依據的政策、法規1.北京市人民政府關于修改的決定（北京市人民政府第158號令）；2.北京市人力資源和社會保障局關于實施社會保障卡醫療費用實時結算有關問題的通知（

10、京人社辦發200913號）；3.關于北京市社會保障卡實施過程中就醫結算有關問題的通知（京人社辦發200937號）；4.關于北京市社會保障卡實施過程中住院類醫療費用審核結算有關問題的通知（京醫保發201067號）；5.關于北京市市級公費醫療單位參加基本醫療保險就醫及審核結算等有關問題的通知（京人社醫保發2011342號）。住院類費用申報辦理條件1. 新參保未發社保卡期間就醫發生的費用；2. 在定點醫療機構急診未持卡就醫發生的費用；3. 社保卡掛失，補(換)社保卡期間就醫發生的費用；4. 手工報銷期間就醫發生的費用；5. 欠費期間就醫發生的費用；6. 符合本市醫療保險規定在外埠就醫發生的費用；7.

11、 本市家庭病床的費用。住院類費用申報所需材料住院類費用申報所需材料1. 社保卡；2. 北京市基本醫療保險手工報銷費用明細表；3. 北京市醫療保險手工報銷費用審核表；4. 收費票據；5. 出院診斷證明；6. 住院費用結算單（或匯總明細清單）；7. 全額結算證明（異地費用除外）；8. 報盤文件。住院類費用申報所需材料住院類費用申報所需材料其他類申報材料，如：其他類申報材料，如：1.急診留觀、門診特殊病、家庭病床費用提供處方、費用明細，其它材料同普通住院費用；2.轉診治療的，請提供北京市醫療保險轉診（院）單；3.涉及起付線減半政策時提供北京市城市居民最低生活保障金領取證復印件。住院類費用申報所需材料

12、住院類費用申報所需材料同時提供符合辦理條件的材料，如：同時提供符合辦理條件的材料，如：1.北京市社會保障卡發行回執單復印件或北京市社會保障卡業務回執單復印件或新發與補（換）社會保障卡證明復印件；2.單位出具欠費情況說明并加蓋公章；3.計劃生育手術診斷證明書、結婚證復印件（退休人員取環不須提供)；4.外傷情況說明加蓋用人單位/社保所公章。申報注意事項申報注意事項申報注意事項1、上傳門診上傳門診:票據上“上傳號” 與“手冊號” 齊全的；醫保已實時結算（欠費）；門（急）診診療費；按上傳申報。申報注意事項申報注意事項1、參保人員可以直接到本人選定的4家定點醫療機構、全市定點中醫、定點專科和A類定點醫療

13、機構就醫。已發社已發社保卡參保人員到定點醫療機構就醫時，必須持社保卡，并保卡參保人員到定點醫療機構就醫時，必須持社保卡，并主動出示。因未持社保卡就醫等個人原因造成的違反規定主動出示。因未持社保卡就醫等個人原因造成的違反規定的醫療費用，醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）不予支的醫療費用，醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）不予支付。付。關于北京市社會保障卡實施過程中就醫結算有關問題的通知京人社辦發200937號2 2、參保人員在住院期間發生的門診醫療費用，醫療保險參保人員在住院期間發生的門診醫療費用，醫療保險基金不予支付。基金不予支付。 關于實施社會保障卡醫療費用實時結算有關問題的通知京人社辦發200

14、913號申報注意事項申報注意事項錄入單據時要核對是否為本人票據。錄機時必須準確錄入參保人員每張上傳票據的條形碼號和總金額（核對大寫金額）手工報銷門診費用要將醫院與社區衛生服務機構分開申報（特指在職與70歲以下人員）。請及時更新社會保險系統企業管理子系統。申報注意事項申報注意事項收據（住院為住院類收據、外埠收據必須為財政局監制的正規收據）底方 （外購處方加蓋外購專用章）明細（外購藥為藥店機打明細、住院費用為住院費用清單）情況說明（外傷、非異地安置人員發生的外埠費用、特殊情況等）申報注意事項申報注意事項計劃生育費用申報，必須有規定手術費發生（取環、上環、人工流產、藥物流產）費用。參保職工實施住院計

15、劃生育手術前，門診發生的相關檢查費，按300元限額支付。實際發生費用高于限額標準的，按限額標準支付；低于限額標準的，按實際發生費用支付。（關于調整本市職工生育保險政策有關問題的通知（京人社醫發2011334號）計生費用的錄入：請在普通門診手工報銷里錄入，醫院級別與醫院名稱要正確，醫院級別不同，付費金額不同，在打印出的審批表報銷類別中手工更改為計生（計生前300）方可申報。 計生計生簽名簽名日期日期申報注意事項申報注意事項生成的報盤文件不要隨意改動系統默認的路徑和文件名名稱審核表就診類別要明確（尤其是門診特殊病）審批表、明細表加蓋公章。交單后15個工作日內及時領取社保卡。接到退單通知，請盡快領取，如再次申報退單，請一定要把退單告知書一并提交。綠色通道綠色通道參保患者因特殊情況，發生的醫療費用，我們開設了綠色通道申報。綠色通道指的是特殊情況，急診需要連續就醫的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困難的。綠色通道請在辦理窗口等候，申報后當天可取卡或手冊，但結算支付流程正常進行。綠色通道請注意申報的時間，臨近下班時請不要申報。五、丟失票據的申報五、丟失票據的申報申報時間 ：當年費用，次年的4月1日4月30日申報材料 ：（1）北京市基本醫療保險參保人員丟失醫療費用票據核對證明（2）北京市基本醫療保險參保人員丟失醫療費用票據補支申請（3）丟失票據的處方及機打明細（4）丟失票據注明有上傳號的按上