1、一、事故時間：一、事故時間：20102010年年1 1月月4 4日日1010時時5050分左右分左右二、事故地點：二、事故地點：河北普陽鋼鐵有限公司南坪鋼廠煉鋼河北普陽鋼鐵有限公司南坪鋼廠煉鋼 分廠分廠2 2# #120120噸轉爐區域。噸轉爐區域。三、事故類別：三、事故類別：中毒和窒息中毒和窒息四、事故級別：四、事故級別：重大事故（重大事故（2121人死亡，人死亡，9 9人受傷）人受傷） 五、五、 普陽鋼鐵公司普陽鋼鐵公司120噸轉爐工程建設項目噸轉爐工程建設項目 分兩期建設：分兩期建設： 一期建設一期建設1#轉爐一座及配套轉爐一座及配套1# 、2#風機系統；風機系統； 二期建設二期建設2#

2、轉爐一座，新建轉爐一座，新建3#風機系統一套。風機系統一套。 3#風機管道施工風機管道施工單位江蘇南京三葉公司。單位江蘇南京三葉公司。2010年年1月月3日，已將新舊兩套煤氣系統管道間的盲板切割開。日，已將新舊兩套煤氣系統管道間的盲板切割開。新建新建2#轉爐轉爐新建新建3#風風機及管道機及管道1月月3日盲日盲板已割開板已割開 1 1月月3 3日事故：日事故： 20102010年年1 1月月3 3日上午，江蘇南京三葉公司利用普陽鋼鐵公司日上午，江蘇南京三葉公司利用普陽鋼鐵公司1 1# #轉爐檢修時間，將新建的轉爐檢修時間，將新建的3 3# #風機入柜煤氣管道和風機入柜煤氣管道和1 1# # 、2

3、 2# #風機風機入柜煤氣管道勾頭。約入柜煤氣管道勾頭。約1010：3030分，將新舊管道間的盲板切割出分，將新舊管道間的盲板切割出約約500mm500mm500mm500mm方孔后，由于煤氣吹掃不徹底，造成兩人死亡方孔后，由于煤氣吹掃不徹底，造成兩人死亡（1 1名施工人員，名施工人員，1 1名救護人員）。中毒人員送往醫院后，普陽名救護人員）。中毒人員送往醫院后，普陽鋼鐵公司將鋼鐵公司將3 3# #風機入柜煤氣管道上的人孔焊住（盲板上切開的風機入柜煤氣管道上的人孔焊住（盲板上切開的方孔未焊補），并給方孔未焊補），并給3 3# #風機管道風機管道U U型水封注水后，于型水封注水后，于1212：4

4、747分分1 1# #轉爐重新開爐生產。轉爐重新開爐生產。1 1月月3 3日事故日事故后封住的管后封住的管道人孔道人孔原盲板原盲板位置位置盲板上切開的盲板上切開的500mm500mm500mm500mm方孔方孔盲板已盲板已打開打開給給U型水型水封注水封注水蝶閥、插板蝶閥、插板閥未關閉閥未關閉逆止水封逆止水封未加水未加水三通閥處三通閥處于回收位于回收位未可靠切斷煤氣未可靠切斷煤氣 六、事故經過六、事故經過 2010 2010年年1 1月月4 4日日8 8時，甲班白班，上午僅在時，甲班白班，上午僅在9:159:159:559:55分冶煉一爐鋼便停止作業分冶煉一爐鋼便停止作業( (本爐鋼煤氣未回收本

5、爐鋼煤氣未回收),),準備換澆準備換澆次。約次。約10:5010:50分分, , 在新建的在新建的2 2# #轉爐操作砌爐提升機的郭志杰轉爐操作砌爐提升機的郭志杰發現發現, ,從爐內上來的劉菲突然暈倒在提升機口，且自己感從爐內上來的劉菲突然暈倒在提升機口，且自己感到頭暈，意識到煤氣中毒，馬上通知身邊的人快離開到頭暈，意識到煤氣中毒，馬上通知身邊的人快離開, ,并并邊跑邊用對講機報告調度。煉鋼分廠當班調度從對講機里邊跑邊用對講機報告調度。煉鋼分廠當班調度從對講機里聽到后，通知普陽公司副總并立即組織救援。最終造成正聽到后，通知普陽公司副總并立即組織救援。最終造成正在在2 2# #轉爐施工的轉爐施工

6、的2121人死亡，人死亡，9 9人受傷。人受傷。 七、事故原因事故原因 1 1、直接原因、直接原因 普陽鋼鐵公司違反普陽鋼鐵公司違反工業企業煤氣安全規程工業企業煤氣安全規程，在建，在建的煤氣系統和正常生產的煤氣系統未可靠切斷，且在建的的煤氣系統和正常生產的煤氣系統未可靠切斷，且在建的3 3# #風機管道風機管道U U型水封閥門未關閉到位，持續漏水，水封嚴型水封閥門未關閉到位，持續漏水，水封嚴重虧水，致使轉爐煤氣柜內煤氣擊穿水封，沿管道倒灌至重虧水，致使轉爐煤氣柜內煤氣擊穿水封，沿管道倒灌至2 2# #轉爐轉爐18m18m平臺區域。平臺區域。轉爐煤氣轉爐煤氣插板閥、蝶閥插板閥、蝶閥三通閥三通閥U

7、型水封型水封逆止水封逆止水封煤氣入柜煤氣入柜轉爐煤氣轉爐煤氣插板閥、插板閥、蝶閥蝶閥不符合回收不符合回收條件的煤氣條件的煤氣經煙囪放散經煙囪放散盲板已盲板已打開打開U型水封因型水封因漏水水位低漏水水位低蝶閥、插板蝶閥、插板閥均打開閥均打開逆止水逆止水封無水封無水三通閥處三通閥處于回收位于回收位造成造成2121人人死亡！死亡！轉爐煤氣轉爐煤氣1#風機風機停用停用2#風機三通風機三通閥處于放散閥處于放散打開上打開上水閥門水閥門水封水水封水位上升位上升放水閥門放水閥門未關嚴未關嚴水封水位降低水封水位降低上水閥門上水閥門關閉！關閉！煤氣擊穿煤氣擊穿水封！水封！ 2 2、間接原因、間接原因（1 1）企業

8、重生產、輕安全。）企業重生產、輕安全。 20102010年年1 1月月3 3日管道勾頭作業時煤氣中毒死亡兩人，但日管道勾頭作業時煤氣中毒死亡兩人，但普陽鋼鐵公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，普陽鋼鐵公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢復生產。盲目恢復生產。 2 2、間接原因、間接原因（2 2）施工組織管理混亂。）施工組織管理混亂。3 3# #風機管道安裝單位（南京三葉）無資質；風機管道安裝單位（南京三葉）無資質；煤氣管道勾頭這種危險作業沒有施工方案；煤氣管道勾頭這種危險作業沒有施工方案；沒有煤氣管道吹掃置換方案，吹掃置換后沒有取樣化沒有煤氣管道吹掃置換方案，吹掃置換后沒

9、有取樣化驗，僅用便攜式驗，僅用便攜式COCO報警儀監測等；報警儀監測等；煤氣設施動火作業沒有動火票。煤氣設施動火作業沒有動火票。 2 2、間接原因、間接原因（3 3）安全生產組織管理無序。）安全生產組織管理無序。生產和施工交叉作業面不清，生產和施工交叉作業沒生產和施工交叉作業面不清，生產和施工交叉作業沒有制訂詳細的安全保證方案；有制訂詳細的安全保證方案；生產作業指令全部口頭隨意安排。如給生產作業指令全部口頭隨意安排。如給U U型水封注水就型水封注水就是工段長口頭安排的；是工段長口頭安排的；煤氣作業措施的落實單人作業，且沒有人進行確認；煤氣作業措施的落實單人作業，且沒有人進行確認；2 2、間接原因、間接原因（4 4）技術人員和操作人員安全技能低，安全意識差。）技術人員和操作人員安全技能低，安全意識差。 對設備狀況不熟悉對設備狀況不熟悉;