1、 水、電解質、酸堿平衡失常的診治 泰山醫學院附屬醫院ICU 韓承河 第一節 概述 正常體液容量、滲透壓及電解質含量是機體正常代謝和各器官功能正常進行的基本保證；創傷、手術、感染等許多疾病均可導致水電酸堿平衡失調，尤其是ICU內的危重病人，幾乎都存在水電酸堿平衡失調的問題。 體液（水、電解質）： 細胞內液：占體重的40%（男）35%（女）； 細胞外液：a 、血漿：占體重的5%； b、組織間液：占體重的15%；細胞外液最主要的陽離子是Na+； 主要的陰離子是Cl-、HCO3-、和Pr-。細胞內液最主要的陽離子是K+和Mg2+， 主要的陰離子是HPO4-和Pr-。正常滲透壓為290310mmol/L

2、。 在血漿陰離子中，主要有Cl-、HCO3-、Pr-及SO42-、HPO42-等組成，除Cl-、HCO3-以外的陰離子統稱為陰離子間隙（anion gap，AG），正常值為28mmol/l，其簡單的測量方法為：Na+-Cl-HCO3-=AG。 一、 體液平衡及滲透壓的調節 由神經-內分泌系統來完成。 滲透壓：由丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統來恢復和維持。 血容量：由腎素-醛固酮系統來完成。 血容量與滲透壓相比，前者更加重要，當血容量銳減而滲透壓又下降時，前者對抗利尿激素的促分泌作用遠遠強于滲透壓降低對抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是首先保證重要器官的灌注。當血容量過多或水中毒時，作用相反。脫水

3、細胞外液滲透壓丘腦-垂體-抗利尿激素系統口渴、飲水血容量、BP腎素醛固酮Na+在遠曲小管吸收，K+、H+排泄遠曲小管、集合管水分吸收 血容量恢復，BP上升 二、 酸堿平衡的維持 正常人體的PH值為74005。 體液的緩沖系統，肺的呼吸，腎的排泄完成對酸堿平衡的調節。 緩沖系統中，HCO3-/H2CO3為最重要的緩沖對，二者之比為：20：1。 肺通過排出CO2，降低血中H2CO3。 腎在酸堿平衡中起重要的調節作用。Na+H+交換排H+；HCO3-重吸收； 產生NH3與H+結合成NH4+排出；尿的酸化，排H+。 第一節 電解質平衡失常的診治 一、 低鈉血癥（hyponatremia） 概念：指血清

4、Na+135mmol/L。 分為：低滲性低鈉血癥血容量 等滲性低鈉血癥血容量正常 高滲性低鈉血癥血容量 臨床表現：疲乏、頭暈、手足麻木、皮膚彈性減退、 眼球下陷、表情淡漠、反應遲鈍等，重者休 克或昏迷。治療：首先積極處理原發病。 細胞外液減少性低鈉血癥補等滲鹽水 正常容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥高滲氯化鈉+利尿劑。 補Na+（mmol）=（140-實測Na+mmol） 體重（kg）0.2 1克NaCI含17mmol Na+ 原則：邊監測，邊糾正，注意防止：腦水腫、肺水腫及心功能不全。二、高鈉血癥 概念：血清Na+145mmol/L。 分為：伴細胞外液容量減少的高鈉血癥； 細胞外液容量正常的

5、高鈉血癥； 伴細胞外液容量增多的高鈉血癥； 臨床特點：皮膚粘膜干燥、口渴、少尿、發熱等，嚴重時可出現低血壓及中樞系統功能障礙（激動、震顫、腱反射亢進、肌張力增高、驚厥、昏迷等）。 口渴 是早期突出的癥狀，是細胞內脫水的重要標志。 治療：積極治療原發病； 高鈉伴細胞外液量不足 先擴容，后補低滲液，補水； 高鈉而無細胞外液不足 補低滲液和水，045%鹽水，5%GS； 高鈉伴細胞外液量多 先利尿，后補低滲液和水。三、低鉀血癥 概念： 血清鉀35mmol/l。 輕度：3034mmol/l 中度：2529mmol/l 重度：25mmol/l 病因： 攝入不足或丟失過多； 分布異常； ECG表現： T波低

6、 S-T段降低、U波出現、Q-T間期長 治療：補K+：濃度小，速度慢，“見尿補鉀”， 現多主張微量泵持續補K+。 四、 高鉀血癥 概念：血清K+55mmol/l。 ECG表現：T波高尖、Q-T 間期延長 QRS期延長， P波降低或消失。 病因：K+再分布：酸中毒，擠壓傷 攝入多； 排出少； 治療：立即停止鉀的攝入。 鈣劑拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10- 20ml 靜推； 5%SB： 糾酸，K+內移； 促進K+向細胞內轉移：5-10%GS+RI。高 滲鹽水具有對抗高血鉀毒性的作用，高鉀伴低鈉時效果好。 透析治療。 五、 高鎂血癥 概念：血清鎂濃度1.25mmol/L 病因：攝入過多或

7、排出減少，見于腎衰、甲低 或醛固酮分泌減少。 臨床特點：主要是對神經肌肉系統和心血管系統 的影響。如肌無力、吞咽困難、呼吸無力、 腱反射減弱或消失，中樞神經系統抑制出 現表情淡漠或意識障礙。 ECG：P-R間期延長、QRS波增寬。 其他如血壓下降、嘔吐、腹脹、便秘、尿潴留等。治療：立即停止鎂的攝入。 鈣劑拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10-20ml 靜推； 應用利尿劑，促進鎂的排泄。 嚴重者行透析。 六、低鎂血癥血清鎂濃度0.75mmol/L臨床上以神經肌肉興奮為主。治療：肌注或靜滴硫酸鎂。 第三節、酸堿平衡失常的診治 一、 常用參數及其臨床意義 符號 名稱 單位H+ 氫離子濃度 mm

8、ol/lpH 氫離子濃度負對數 無PCO2 二氧化碳分壓 mmHgSO2 動脈氧分壓 mmHg AB 實際碳酸氫鹽 mmol/lSB 標準碳酸氫鹽 mmol/lBBp 血漿緩沖堿 mmol/lBBb 全血緩沖堿 mmol/lBep 血漿堿超 mmol/lBE 全血堿超 mmol/lBes 細胞外堿剩余（SBE） mmol/l BD 堿缺（-BE） mmol/l 附：血氣分析報告單（泰醫附院）項目 結果 參考值 項目 結果 參考值PH 7.204 7.357.45 ctCO2 15.4mmol/l 2432PCO2 4.93kpa 4.676.0 BE（B） -12.3mmol/l +3-3PO

9、2 11.24kpa 10.013.3 BE（bef） -12.8mmol/l +3-3HCO3-a 14.3mmol/l 21.427.3 SatO2 94.2% 91.199%HCO3-s 14.6mmol/l 21.324.8 1.H+、pH pH為氫離子濃度H+的負對數，pH與H+不 成直線相關性。 pH正常可為呼吸與代謝綜合后的結果，并不一定不存在酸堿平衡失調。 酸堿平衡及其失常實質上就是H+的平衡及其失常，因此，近年來主張用實際的H+來反映機體的酸堿平衡及其失常，認為采用H+比pH應當更為直接與合理。 pH為7.40時，H+為40mmol/L。2SB 、AB、 也可寫為HCO3-s

10、，HCO3a。，碳酸氫鹽濃度。 二者均為在血溫37，血紅蛋白充分氧合下測得的碳酸氫鹽濃度。前者用PCO2為40mmHg的氣體平衡后測，后者則否，為實際含量。 AB受呼吸因素的影響： 呼堿時ABSB 呼酸時ABSB 正常值：24mmol/L。3.PCO2 正常值：動脈血：40mmHg（3545mmHg）， 靜脈血：4650mmHg； 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標。4BB 即緩沖堿，是指一切具有緩沖作用堿的綜合，也就是具有緩沖作用陰離子的總和； BBp指血漿中的緩沖堿，BBb=HCO3-+ Pr-，正常41mmol/l； BBb指全血緩沖堿，BBb=BBp+0.24Hb 正常約47mmol/l。

11、5、BE、BD 堿剩余（堿超）：是指在標準條件下（37，PCO240mmHg，Hb充分氧飽合）將血漿或全血的PH值滴定至7.40時所用的酸或堿的量。 由于測定這一指標時排除了呼吸的干擾，所以BE或BD是一個反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標。 正常為：3mmol/l。（其中-BE稱為BD堿缺）一、 酸堿平衡的失調 正常情況下機體依賴血的緩沖系統、肺的呼吸， 腎的排泄可將體液的酸堿度始終維持在正常范圍內， PH值7.357.45。酸堿平衡的調節體液的緩沖系統肺的呼吸腎的排泄Na+H+交換排 H+ HCO3-重吸收 NH3與H+結合成NH4+排出 尿的酸化 排H+ 一旦酸堿物質超負荷或調節功能發

12、生障礙，則平 衡被打破。 分類：單純型： 代酸代堿呼酸呼堿 復合型 將PH7.35定義為酸中毒,PH7.45定義為堿中毒是不正確和全面的,“代酸合并呼堿”應糾正為：“代謝性酸中毒伴代償性低碳酸血癥”或稱“單純代謝性酸中毒”。同樣，“呼酸并代堿”應糾正為：“呼吸性酸中毒伴代償性高堿血癥” 或稱“單純性慢性呼吸性酸中毒”。 1、代謝性酸中毒 是臨床上最常見的酸堿失衡，可發生在H+產生增多和（或）排出受阻或積聚時。前者主要發生在組織血流減少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時，后者則見于腎功能不全或衰竭。由于酸性物質積累產生過多或HCO3-丟失過多所致。 主要病因： 堿性物質丟失過多：腹瀉、腸瘺、胰瘺、碳

13、酸酐 酶抑制劑應用。 酸性物質產生過多：休克、缺氧、糖尿病、藥物。 腎功能不全：腎小管功能障礙、H+排出減少（遠 曲），HCO3-重吸收減少（近曲）。 臨床表現：呼吸深大，酮味，面色潮紅，低血壓， 神經系統改變。 診斷：病史+體征+血氣（pH正常或下降，HCO3-， BE，PaCO2，CP-CO2） 治療：病因治療為首位。 輕度：（HCO3-1618mmol/l）補液，不宜用小蘇打， 以免氧離曲線左移，抑制氧釋放。 重者：可在血氣、血生化監測下補堿。 原則：病因治療在首位，邊治療，邊觀察，逐步糾正 酸中毒。 2代謝性堿中毒 體內H+丟失或HCO3-增多。 主要病因：胃液丟失過多：大量嘔吐，長期

14、胃 腸減壓。 堿性物質輸入過多：長期服用制酸藥， 輸入NaHCO3過多，大量輸入庫存血。 缺鉀：3K+2Na+，1H+。 利尿劑。抑制近曲小管Na+ Cl-重吸 收，但不影響Na+-H+交換。 臨床表現：呼吸淺慢、嗜睡。 診斷：病史+臨床表現+實驗室檢查。 血氣分析：失代償：pH、HCO3-、PaCO2正常，K+低 代償：pH正常，HCO3-，BE； 治療：病因治療為首。 補液，補鉀，必要時精氨酸或稀鹽酸輸入。 3、呼吸性酸中毒 由于肺的通氣或換氣功能障礙，CO2排出少，PCO2高碳酸血癥。 臨床表現：胸悶，呼吸困難，可伴有缺氧， 出汗，血壓下降，昏迷等； 診斷：病史+臨床表現+血氣分析：pH

15、， PCO2，PaO2，SaO2，HCO3-。 治療：病因治療+改善通氣。嚴重時用堿性藥物。 病情嚴重時應用機械通氣IPPV、PEEP、CPAP。 3、 呼吸性堿中毒 通氣過度，CO2排出過多所致。 病因：癔病，發熱，創傷，疼痛，應用呼吸機 不當。 臨床表現：呼吸急促，口唇麻木，手足搐搦。 診斷：病史+臨床表現+血氣分析。（pH， PCO2，HCO3-） 治療：病因治療+增加死腔或呼吸機（呼吸抑 制劑+肌松劑） 治療原則 1、充分掌握病史，詳細檢查體征； 2、即刻的，動態的實驗室檢查： 血Rt，尿Rt，Hct，肝腎功，Glu； K+，Na+，Cl-，CO2，Bun，Cr，Ca2+，Mg2+；

16、動脈血氣分析； 血、尿滲透壓。 3、綜合病史及上述實驗室資料，確定類型及程度； 4、在積極治療原發病的同時確定治療方案。 恢復血容量，保證循環良好； 積極糾正缺氧； 嚴重的酸堿中毒的糾正； 重視高K+血癥的治療。 一、 診斷與分析 病因+病程+實驗室指標 1、診斷標準酸血癥pH7.35；堿血癥pH7.45。代謝性酸中毒 BE-3mmol/L或SB21mmol/L代謝性堿中毒 BE3mmol/L或 SB27mmol/L呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg呼吸性堿中毒 PaCO235mmHg 2、 分析方法首先對pH、BE、PaCO2三項指標進行分析判斷。根據pH決定有無酸血癥或堿血癥。 BE和P

17、aCO2呈反向變量時，表明有復合型酸堿平衡失常。 如BE、PaCO2為代酸合并呼酸 如BE、PaCO2為代堿合并呼堿 BE和PaCO2呈同向變量時，要結合pH值來判斷。 pH的傾向性：指的是pH改變與BE或PaCO2改變的關系。 如pH的變化與一個分量（BE或PaCO2）相一致， 則相一致的變量為原發病。代償的速率、幅度與限度：若與原發分量 （BE或PaCO2）相對應的另一個分量（PaCO2或 BE）的數值變化已超過了代償的速率、幅度與 限度，應判斷為復合型酸堿平衡失常。結合電解質結果進行判斷，如計算AG等。一般以PaCO2 15-20mmHg或60mmHg和BE 15mmol/L作為腎或肺的

18、代償極限，凡超過此極 限者均診斷為復合型酸堿平衡失常。酸堿平衡失常的分析舉例例一 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE5=+8mmol/L 診斷:單純型慢性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒 伴代償性高堿血癥.例二 pH=7.31 PaCO2=30mmHg BE5=-10mmol/L 診斷:代謝性酸中毒伴代償性低CO2血癥.例三 pH=7.40 或 pH=7.40 PaCO2=51mmHg 或 PaCO2=31mmHg BE5=+6.2mmol/L 或 BE5=-4.7mmol/L 診斷:(左)呼酸并代.(右)呼堿并代酸.例四 pH=7.22 PaCO2=54mmHg BE5=-5.0mmol/L 診斷:酸血癥,代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒.例五 pH=7.52 PaCO2=70mmHg BE5=+30mmol/L 診斷:堿血癥,代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒.例六 pH=7.34 PaCO2=90mmHg BE5=+20.1mmol/L 診斷:酸血癥, 呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒. 一、 酸堿平衡失常的治療 1. 代謝性酸中毒. 常用碳酸