1、醫院量化管理實施方案（討論稿） 加強我院質量管理和安全管理，充分調動職工的積極性和創造性，進一步增強我科人員的責任心和主人翁精神，為醫院達標上等打下堅實基礎，根據二級醫院考評標準并結合各科實際情況，制定本方案：一、量化的目的：     打破以往的科室間年終獎金平均發的舊的分配機制，使一部分服務質量好、真抓實干的科室突出出來，真正體現多勞多得的新的分配機制。為年終獎的發放、先進科室的評比提供依據，充分調動全科人員的積極性和創造性，確保各科內各項工作積極、穩妥、健康的發展。二、量化的對象： 1、除職能科室外所有醫護人員。 2、職能科室的績效根據醫療科室行風評

2、議進行考核。三、量化的方面： 1、住院病人和家屬滿意度。2、二級醫院醫療運行各項指標。 3、醫療護理質量（包括業務學習）。 4、醫療安全管理（包括安全設施）。 5、科室環境衛生質量。 6、醫德醫風建設。四、量化的基本原則： 1、人人平等，機會平等的原則。 2、不暗箱操作，公開、公正、公平的原則。 3、注重實際，審時度實的原則 。五、量化的方法： 1、建立醫院科室量化管理領導實施小組。 2、醫院科室量化管理領導實施小組、醫務科、質管辦、護理部日常查房根據量化內容，分定期、隨時兩個時間點對科內量化指標（項目）進行打分，并當場記錄。 3、每個科室給予1000分，根據科室表現加減分數，年終科室分數作為

3、先進、年終獎發放的依據。 4、建立病人家屬意見卡，把病人家屬反饋的意見作為科室或個人量化的一個重要指標。 六、量化的實施步驟： 1、由科主任、護士長，傳達量化的目的、方法、內容，使全科人員明確量化的重要意義，端正態度，統一認識，積極擁護。 2、評價結果，考核成效，決定獎懲。 3、對獎懲結果，職工有權提出異議，解釋權由醫院科室量化管理領導實施小組負責。七、量化項目及細則： 1、勞動紀律： 1）、醫務人員要衣帽整齊、舉止大方、文明用語、不打罵訓斥病人；團結同事、尊重領導、富有敬業精神。（每項2分） 2）、按時上下班，不遲到、不早退，上班期間不會友、串科室、閑談、看報紙、干私活、帶孩子。（每項5分）

4、 3）、服從領導安排，不講條件，不講理由，領導要干的工作堅決做好。（每項2分） 4）、堅守崗位，不串崗，不亂崗，責任明確，態度嚴謹。（每項2分） 5）、嚴守病人秘密，不向家人朋友議論與病人有關的病情，不私自外借病歷。（每項5分） 6）、上班期間不請吃請喝。（每項5分）2、病歷書寫：（每項2分） 1）、按省衛生廳護理醫療文書書寫規范及評分標準進行書寫。 2）、病歷書寫體現查房，內容要務實、真實。 3）、診斷與治療方案相符；住院同期與療效相符。 4）、三日內不能確診病歷要有會診、討論記錄，并及時更改治療方案。 5）、病歷、病程記錄完成及時，無缺失病歷。 6）、三防及護理級別要符合病人當時表現，隨時

5、更改，病程記錄嚴格按護理級別書寫。 7）、上級醫師對下級醫師書寫的病歷要進行檢查、修改。 8）、其他醫院規定的項目3、業務學習及考核：（每項5分） 1）、科內每月舉行兩次專題業務講座或病例討論。 2）、學習有講稿，有筆記，并掌握有關內容。 3）、學習內容為專業知識以及有關的內科知識和急救知識。 4）、業務學習應與臨床實踐相結合，主治職稱以上者每年需至少拿出1篇省級以上論文，每個科室每年必須有一篇國家級論文。 5）、每半年舉行一次科內業務考試，要求有考核記錄。 4、醫療安全管理：根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將技術風險預警分為三級，量化分數附后。 （一）一級預警項目

6、 （每項10分） 指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 1 、違反工作紀律 （ 1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； （ 2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，聊天、打手機； （ 3）違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況； （ 4）不負責任地任意解釋醫院規定和其他科室、其他醫務人員的工作，造成患方誤會或不滿； （ 5）診療工作中違反醫療保險有關規定； （ 6）違反醫德規范，以醫謀私，吃拿卡要，收受紅包。 2 、違反診療規范 （ 1）違反首診負責制有關規定； （ 2）危重患

7、者來診后，未在 3分鐘內開始搶救； （ 3）門急診醫師對 3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫師復診； （ 4）門診、急診或住院醫師會診時，未在規定時限內到達，或未診查患者，只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； （ 5）門急醫師不見病人即開具“住院通知單”； （ 6）病 房醫師不查病人即開寫醫囑； （ 7）三級醫師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規范、不及時； （ 8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導； （ 9）疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診； （ 10）對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲； （ 11）對危重患者未進行床頭交

8、接班，或未按規定書寫交班記錄； （ 12）臨床醫師遲報、漏報法定傳染病，或發現疑似病例未就地隔離、按規定消毒，或未轉入傳染病科、隔離病室； （ 13） 麻醉醫師對手術患者術前未查房，或術后 24小時內未隨訪； （ 14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續； （ 15）手術醫師在手術后未及時診查患者，患者手術后 3日內無上級醫師查房； （ 16）錯發、漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴； （ 17）因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行； （ 18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （ 19）護理環節未正確執行醫囑； （ 20）錯采標本，錯貼標

9、簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗； （ 21）違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果； （ 22）發生嚴重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發流行等事件時，未及時上報； （ 23）患者轉科治療過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。 3 、醫療保障缺陷 （ 1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符； （ 2）設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用； （ 3）醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真； （ 4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位； （ 5）遺失檢查檢驗標本； （

10、 6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規定； （ 7）檢查檢驗結果出現可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查； （ 8）藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險； （ 9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； （ 10）調配中草藥不使用計量器具； （ 11）營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求； （ 12）劃價收費錯誤，導致患方投訴； 4 、診療記錄缺陷 （ 1）門急診醫師未及時、規范書寫門急診病歷； （ 2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史； （ 3）未在規定時

11、限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病篩記錄及規定應當記錄的其他資料； （ 4）對轉科轉院患者，未書寫轉科、轉院記錄； （ 5）對意外死亡病例，當日未進行討論并報告醫務科或總值班； （ 6）大中型手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄； （ 7）未認真履行知情同意手續，并及時、規范、嚴密地簽訂知情同意文書； （ 8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患； （ 9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明； （ 10）各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不正規、越權簽名或未進行審簽； （ 11）以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料； （ 12）診療科

12、室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規復制。 （二）二級預警項目 （每項30分）1 、因發生一級風險預警引起患方投訴； 2 、一年內累計發生兩次及兩次以上風險預警； 3 、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于 2000元人民幣。 （三）三級預警項目 （每項100分）1 、一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警； 2 、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額超過 2000元人民幣； 3 、出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽； 4 、發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的社會影響。 5、政治思想工作與醫德醫風建設（每項10分） 1）、堅持醫院的路線、方針、政策，無違法亂紀行為。 2）、建立醫務人員醫德醫風建議，醫德規范。 3）、有以病人為中心的具體措施，敬業精神。 6、患者滿意度調查：1）、由醫院科室量化管理領導實施小組定期、不定期發放患者滿意度調查表，一個不滿意病人扣科室10分。2）、對于病人的表揚信、錦旗等一例給予科室加分10分。 7、 其他特殊情況： 在地震、洪水、重大事件等情況中個人、科室表