1、護理文書護理文書書寫規范書寫規范 武黔醫院武黔醫院 黃新華黃新華現狀 近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫院敗訴有數據表明醫院敗訴有80%80%輸在病歷記錄上。護輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。護理記錄是法律允許申請人復否的重要依據。護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據，對解決醫療訴訟有制的，是重要的法律證據，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證責任。不容置疑的舉證責任。 醫療事故醫療事故處理條例處理條例1010明確了護理記明確了護理記錄為客觀資料，錄為客觀資料，

2、是護士在醫療護理活動中唯一是護士在醫療護理活動中唯一的舉證資料的舉證資料。在。在醫療糾紛醫療糾紛中護士會因為記錄上中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。主要有：主要有：n體溫單體溫單n醫囑單醫囑單n手術護理記錄手術護理記錄n入院評估單、離院協議書入院評估單、離院協議書n護理記錄護理記錄 一般患者護理記錄一般患者護理記錄 危重患者護理記錄危重患者護理記錄要求歸入病歷的護理文要求歸入病歷的護理文件件一、規范護理文件書寫的一、規范護理文件書寫的 意義和重要性意義和重要性n(一一)意義意義n1法律依據法律依據n2考核考核n3評估評估n4研究研究n5教

3、學教學（二）重要性（二）重要性n1 1、完整、客觀的護理記錄，為、完整、客觀的護理記錄，為舉證舉證 提供了法律文件。提供了法律文件。n2 2、規范護理記錄是維護、規范護理記錄是維護護患雙方合法權益護患雙方合法權益。 n3 3、規范護理記錄為護士觀察病情和實施護、規范護理記錄為護士觀察病情和實施護n理措施作出了提示，從而使護士觀察病人理措施作出了提示，從而使護士觀察病人n更有針對性，更有針對性，使護理措施更有側重點。使護理措施更有側重點。n4 4、規范護理記錄為、規范護理記錄為護理科研護理科研積累了寶貴的資料，促進護積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。理學科的發展。n5 5、規范護理記錄規范了

4、護士的行為，提高了護理質量，、規范護理記錄規范了護士的行為，提高了護理質量， 保障了護理安全保障了護理安全。 n6 6、規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理、規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，資料，為醫療診治提供證據為醫療診治提供證據。二、規范護理文件書寫的二、規范護理文件書寫的 依據、原則及要求依據、原則及要求(一一)依據依據n1、醫療事故處理條例醫療事故處理條例：從法律上明確提出了體溫單，醫：從法律上明確提出了體溫單，醫囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據。證的依據。n2、病歷書寫基

5、本規范病歷書寫基本規范：是護理文件書寫的指南。：是護理文件書寫的指南。n3、重慶市護理文件書寫規范（試行）重慶市護理文件書寫規范（試行）n(1)是是重慶市重慶市衛生行政部門制定的規章，衛生行政部門制定的規章，重慶市內有重慶市內有法律效力。法律效力。n(2)是促進全市護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。是促進全市護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。n(3)是遵循衛生部是遵循衛生部病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范的原則，結合的原則，結合重慶市重慶市護護理實際、簡明扼要、便于操作。理實際、簡明扼要、便于操作。(二二)原則原則 n1、客觀客觀：就是病人所患疾病實實在在：就是病人所患疾病實實在在 反

6、映出來的內容。反映出來的內容。n 2、真實真實：是把對病人的觀察、護理措施，：是把對病人的觀察、護理措施， 用醫學術語描述，真實記錄。用醫學術語描述，真實記錄。n3、準確準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴尤其病人的主訴。n4、及時及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。漏記，以保證記錄的時效性。n5、完整完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄后逐項填寫，避免

7、遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄后簽全名。簽全名。（三）要求（三）要求n(1)護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水n(2)使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；n(3) 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：n(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。n(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執

8、業證書的護實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名；理人員審閱、修改并簽名；n(6)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、紅筆紅筆修改，并注修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。n(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內小時內據實補記，并加以注明。據實補記，并加以注明。n(8)楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得

9、有空項、漏項。漏項。n（9）記錄頁碼不分科室，應前后相連續。記錄頁碼不分科室，應前后相連續。n(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。 三、護理文件的書寫規范三、護理文件的書寫規范n(一一)醫囑執行單的書寫規范醫囑執行單的書寫規范n1.長期醫囑單和臨時醫囑單眉欄及項目應填寫齊全，有執長期醫囑單和臨時醫囑單眉欄及項目應填寫齊全，有執行時間及執行者簽名。行時間及執行者簽名。對于轉科、手術、分娩患者或長期對于轉科、手術、分娩患者或長期醫囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫囑等情況時，醫囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫囑等情況時，應在長期醫囑單內寫明應在長

10、期醫囑單內寫明“轉科醫囑轉科醫囑”、“術后醫囑術后醫囑”、“產后醫囑產后醫囑”、“整理醫囑整理醫囑”并在下劃一紅線即表示停止并在下劃一紅線即表示停止以上醫囑。以上醫囑。整理后醫囑應由第二人核對。整理后醫囑應由第二人核對。n2.過敏試驗陽性結果記入臨時醫囑單，如過敏試驗陽性結果記入臨時醫囑單，如“青霉素皮試青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。號用紅筆書寫）。n3.長期、臨時醫囑執行單（給藥單、輸液單、治療單等）長期、臨時醫囑執行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在由所在科室裝訂整齊規范保成致病人出院。科室裝訂整齊規范保成致病人出院。醫囑的種類醫囑的種類: :1. 長期醫囑：長期醫囑： 有效時限

11、超過有效時限超過24小時以上的醫囑，醫生注明停止時小時以上的醫囑，醫生注明停止時間后失效。間后失效。 如如 氨茶堿氨茶堿0.1tid 2 .臨時醫囑臨時醫囑 有效時間在有效時間在24小時以內小時以內,應在短時間內執行應在短時間內執行,一般只執一般只執行一次行一次. 如如 速尿速尿20mg im st3 .備用醫囑備用醫囑 （1） 長期備用長期備用(prn)， 護士可先執行，但每執行一次，需補開一護士可先執行，但每執行一次，需補開一次臨時醫囑。次臨時醫囑。 如：舒樂安定如：舒樂安定 2mg prn 舒樂安定舒樂安定 2mg po st （ 2 ）臨時備用）臨時備用(sos) 24小時內未執行，醫

12、囑自動失效小時內未執行，醫囑自動失效 如：度冷丁如：度冷丁50mg im sos開醫囑的要求及注意事項：開醫囑的要求及注意事項： 1 1. 用法、途徑、上下午時間等均以小寫字母書寫。用法、途徑、上下午時間等均以小寫字母書寫。 如如am pm im ih po iv ivgtt等等 2 .日期格式日期格式:2006-8-10 4. 臨時醫囑開錯或要求停止使用臨時醫囑開錯或要求停止使用,需用需用紅筆取消并簽紅筆取消并簽名名, ,長期醫囑則只需在同一時間開停止醫囑長期醫囑則只需在同一時間開停止醫囑5 同一時間的醫囑同一時間的醫囑,時間、簽名等需要上下封口簽時間、簽名等需要上下封口簽時間和名字時間和名

13、字醫囑格式醫囑格式: :3 .未開途徑則默認為口服未開途徑則默認為口服 如：安定如：安定5mg qn長長 期期 醫醫 囑囑姓名姓名 王西王西 病室病室 消化內科一病區 床號床號 4 住院號住院號 234567 臨臨 時時 醫醫 囑囑姓名姓名 王西王西 病室病室 消化內科消化內科 床號床號 4 住院號住院號 234567處方處方1 項目填寫完全，診斷不能簡寫或縮寫項目填寫完全，診斷不能簡寫或縮寫2 年齡必須是阿拉伯數字，不能是年齡必須是阿拉伯數字，不能是“成成”3 3 藥品名稱齊全，注明是片劑或針劑藥品名稱齊全，注明是片劑或針劑(水針或粉針水針或粉針)4 4 單劑準確，用法清晰單劑準確，用法清晰

14、5 5 劑量未注明單位通常默認為劑量未注明單位通常默認為“克克”。故類似。故類似NS不等于不等于0.9%NS。7 7 根據各級醫生的權限簽字根據各級醫生的權限簽字+蓋章蓋章6 6 麻醉和精神類藥物用特殊處方簽麻醉和精神類藥物用特殊處方簽（二）體溫單的書寫規范（二）體溫單的書寫規范n 為表格式為表格式:內容包括患者姓名、科室、床號、內容包括患者姓名、科室、床號、住住院號院號、入院日期、出院日期、入院日期、出院日期、手術后天數手術后天數、體溫、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。住院周數等。n “ 入院、手術、轉科、出院、死亡時

15、間入院、手術、轉科、出院、死亡時間” ，用，用紅筆紅筆頂格縱寫不超過頂格縱寫不超過40線。線。n藥物過敏藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉頁轉頁時要續寫時要續寫。n血壓、體重：常規應每周測量并記錄，無法稱重血壓、體重：常規應每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫者首次填寫“平車平車”，之后填寫，之后填寫“臥床臥床”。n（一）眉欄及頁數用藍色筆填寫，（一）眉欄及頁數用藍色筆填寫，“住院日期住院日期”記錄要求入院的第記錄要求入院的第1天應填寫天應填寫“年、月、日年、月、日”，每頁第每頁第1天應填寫天應填寫“月、日月、日”，其次只填寫，其次只填寫“日日”，如在，如在7

16、天中遇新的月份或年度，則應填天中遇新的月份或年度，則應填寫寫“月、日月、日”或或“年、月、日年、月、日”。數字一律用阿。數字一律用阿拉伯數字表示，如拉伯數字表示，如“11-6”或或“2005-11-6”。n（二）（二）40橫線以上填寫內容（橫線以上填寫內容（用紅筆填寫用紅筆填寫）n1.相應時間內，縱向頂格填寫入院、急診手術入相應時間內，縱向頂格填寫入院、急診手術入院、急診手術轉科、出院、轉科、手術、分娩、院、急診手術轉科、出院、轉科、手術、分娩、請假、拒試、死亡，除手術、請假、拒試不寫時請假、拒試、死亡，除手術、請假、拒試不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和間外，其他均應寫出相應時

17、間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。分，豎破折號占兩個小格。n2.患者請假或因故離院須經醫師批準，并履行相患者請假或因故離院須經醫師批準，并履行相應手續，護士方可在體溫單上注明如應手續，護士方可在體溫單上注明如“請假請假”，并附并附“病人請假記錄單病人請假記錄單”，具體標準以政策性醫具體標準以政策性醫療為準。療為準。n三）其他內容填寫或錄入三）其他內容填寫或錄入n1.數據計量單位數據計量單位n體溫（體溫（）、脈搏（次分）、心率（次）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（出入量（ml）、體重（）、體重（Kg，新生兒體重以，新生兒體重

18、以“g”為單位）、血壓（為單位）、血壓（mmHg）。）。n2.血壓、體重數據填寫或錄入血壓、體重數據填寫或錄入 入院當日應有血壓、體重記錄，每周至入院當日應有血壓、體重記錄，每周至少記錄少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內填寫者，在體重欄內填寫“平車平車”或或“臥床臥床”。按醫囑每日測量血壓按醫囑每日測量血壓1次，或需每日多次測次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上歲以上入院當日測血壓，入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它歲以下

19、可以免測，其它特殊情況按醫囑執行。特殊情況按醫囑執行。 n3.大便次數填寫或錄入大便次數填寫或錄入n每隔每隔24小時填寫前小時填寫前1天的大便次數。如無大天的大便次數。如無大便，記便，記“0”；如系灌腸后的大便次數，應；如系灌腸后的大便次數，應于次數后加短斜線寫于次數后加短斜線寫E，如，如1E表示灌腸表示灌腸后大便后大便1次；次；0E表示灌腸后未解大便；表示灌腸后未解大便；1 2E表示灌腸前大便表示灌腸前大便1次，灌腸后大便次，灌腸后大便2次；次；3/2E表示灌腸兩次后大便表示灌腸兩次后大便3次；次；“*E”表表示灌腸后大便示灌腸后大便10次或以上，次或以上，“*”表示大便表示大便10次或以上

20、或人工肛門。次或以上或人工肛門。n4.手術后天數填寫或錄入手術后天數填寫或錄入n（1）手術當日用紅筆在體溫單相應欄內填寫）手術當日用紅筆在體溫單相應欄內填寫“手術手術”，手術次日開始記數，連續填寫或錄入，手術次日開始記數，連續填寫或錄入數據數據10天。天。n（2）如在）如在10天內又做第二次手術則以天內又做第二次手術則以“1”表示第二次手術后第表示第二次手術后第1天，第三次依此類推。天，第三次依此類推。n5.液體出入量填寫或錄入液體出入量填寫或錄入n如如24小時入量、小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前小時出量、尿量等，記錄前1天的數據。如有專科特殊項目可根據需要填寫或天的數據。如有專科特殊

21、項目可根據需要填寫或錄入相應數據。錄入相應數據。n（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法n1.體溫數據錄入體溫數據錄入/曲線繪制曲線繪制n（1）體溫繪制符號）體溫繪制符號n口溫為藍口溫為藍“”、腋溫為藍、腋溫為藍“”、肛溫為、肛溫為藍藍“”； n體溫體溫39以上時應繪制降溫措施采用后體以上時應繪制降溫措施采用后體溫，以紅溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內，用紅色虛線連接；體溫不度同一縱格內，用紅色虛線連接；體溫不升者，于升者，于35橫線以下用藍色筆縱向頂格橫線以下用藍色筆縱向頂格寫寫“不升不升”二字，占二字，占2格。格。n

22、（2）測量時間要求及數據錄入）測量時間要求及數據錄入n發熱患者體溫發熱患者體溫38.5時每日測量時每日測量6次；次；體溫體溫39以上時半小時后應測量降溫措施以上時半小時后應測量降溫措施后體溫。后體溫。n新入或轉科且無發熱患者每日測量新入或轉科且無發熱患者每日測量3次連次連續測量續測量3天（天（測量時間為測量時間為06：00、10:00、18:00），手術、分娩患者每日測量），手術、分娩患者每日測量3次連次連續測量續測量3天天(只針對是只針對是級、級、級護理病人，級護理病人，如如術后是術后是級護理每日測量級護理每日測量6次次）。（精神。（精神病院、兒童醫院自行規定）病院、兒童醫院自行規定）n危重

23、患者無發熱者每日測量六次并危重患者無發熱者每日測量六次并記錄；記錄；n一般患者無發熱者每日測量一般患者無發熱者每日測量1次（統次（統一一10:00測量）。測量）。n2脈搏數據錄入脈搏數據錄入/曲線繪制曲線繪制n（1）脈搏以紅）脈搏以紅“”表示，相鄰的脈表示，相鄰的脈搏以紅線相連。搏以紅線相連。n（2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍先畫藍“”表示體溫，再將紅表示體溫，再將紅“”畫于畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍“”表示表示體溫，其內畫紅體溫，其內畫紅“”表示脈搏；若系腋溫，表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍則先畫藍“”表示體溫，再

24、將紅表示體溫，再將紅“”畫畫于其外表示脈搏。于其外表示脈搏。n3.呼吸數據錄入呼吸數據錄入/曲線繪制曲線繪制n（1）呼吸用藍色）呼吸用藍色表示。表示。（2）輔助呼吸標識，在起始相應時間用藍色）輔助呼吸標識，在起始相應時間用藍色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機呼吸機”，用，用“”標識開始，終止以標識開始，終止以“”標識；呼吸機設定頻率以數字表示，用藍標識；呼吸機設定頻率以數字表示，用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫。色筆在呼吸欄相應時間內填寫。(1)對請假離院病人對請假離院病人（自費）（自費） 經醫生批準且醫生在病程經醫生批準且醫生在病程日志中要有記錄，并

25、履行相應日志中要有記錄，并履行相應手續后，由護士在體溫單上用藍黑墨水或碳素墨手續后，由護士在體溫單上用藍黑墨水或碳素墨水注明水注明“請假請假”。 病人在請假離院期間體溫單上不做任病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫院后的體溫、脈搏、呼吸不何記錄，返回醫院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。n(2)對擅自離院病人：對擅自離院病人： 凡未經醫生批準，或未履行凡未經醫生批準，或未履行相應手續而擅自離院者，護士不得相應手續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數值。體溫

26、、脈膊、呼吸的各項數值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于日時間擅自離院，已病人未經同意，于日時間擅自離院，已報告當班醫生或護士長、科主任等報告當班醫生或護士長、科主任等”。n(3)、病人拒測體溫、病人拒測體溫 在體溫單上用藍黑墨水或碳素墨水注明在體溫單上用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測拒測”。同時應報告主管醫生，并在護。同時應報告主管醫生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。好讓家屬簽字。(三三)

27、護理記錄的書寫規范護理記錄的書寫規范n 護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。護理記錄。 1、危重患者護理記錄、危重患者護理記錄n(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。記錄時間應具體到分鐘。(2)記錄要求：記錄要求：n記錄者：已注冊護士記錄者：已注冊護士n記錄對象：記錄對象： a、醫生開具醫囑：病危、病重。、醫生開具醫囑：病危、病重。 b、病情危重隨時需要搶救的患者。、病情危重隨時需要搶救的患者。 c、各種復雜或新開展的大

28、手術的患者等。、各種復雜或新開展的大手術的患者等。 d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變、生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。化的患者。 (3)記錄內容：記錄內容：na、記錄出入量、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內記錄于病情欄內 (日間小結日間小結 24時總結，用紅筆劃雙橫線標識時總結，用紅筆劃雙橫線標識) n出入量計算方法。出入量計算方法。n(1)入量包括攝入量入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、

29、鼻飼即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量液體量)和輸入量和輸入量(靜脈輸入量靜脈輸入量)。n(2)出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。n(3)霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。差值納入出入量計算。nb、病情記錄、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。及護理效

30、果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約吸入，同時扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。，較稀薄。n（1）手術當日重點記錄麻醉方式、手術名）手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量等）、患稱、手術情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。流情況等。 （2）患者住院途中發生病情變化更改了護理級別，需要）患者住院途中發生病情變化更改了護理級別，需要對病情變化前的

31、過程簡單敘述，重點寫發生病情變化后的對病情變化前的過程簡單敘述，重點寫發生病情變化后的部分（例如：患者于部分（例如：患者于2010-12-1 10:00入院，入院后醫囑入院，入院后醫囑給予給予級護理，于今日級護理，于今日12:20患者突發出現意識模糊，醫患者突發出現意識模糊，醫囑停囑停級護理改為級護理改為級護理并密切觀察神智變化情級護理并密切觀察神智變化情況況）。）。n（3）手術病人從醫囑下達時間開始書寫（如：醫囑擬于）手術病人從醫囑下達時間開始書寫（如：醫囑擬于月月日日點行什么手術），術前生命體征及術前準備情點行什么手術），術前生命體征及術前準備情況要記錄（如：術前導尿及置胃管已完成，等待手

32、術），況要記錄（如：術前導尿及置胃管已完成，等待手術），術前用藥及進入手術室時間要準確記錄（如：醫囑予阿托術前用藥及進入手術室時間要準確記錄（如：醫囑予阿托品品0.5毫克肌肉注射后送入手術室）。毫克肌肉注射后送入手術室）。n（4）輸血記錄單核對者必須是本人簽字，不準代簽，必）輸血記錄單核對者必須是本人簽字，不準代簽，必須兩人核對。須兩人核對。n（5）如：）如：患者因病情需要轉科，需要對病情變化的過程患者因病情需要轉科，需要對病情變化的過程簡單敘述（如：因簡單敘述（如：因情況于情況于時間入住我科，現因時間入住我科，現因情況需轉情況需轉科治療，轉科手術已完善，護送入科治療，轉科手術已完善，護送入科

33、，剩于部分科，剩于部分/表示。表示。n患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側瞳孔散大固雙側瞳孔散大固定定,心電圖呈一直線心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。患者死亡于幾時幾分。nc、記錄頻次：、記錄頻次：(每日每日24小時小時)n1.病危、特級病危、特級護理患者應當至少每護理患者應當至少每2小時記錄小時記錄1次次，病情變，病情變化隨時記錄；化隨時記錄；一級一級護理患者至少護理患者至少每每4小時記錄一次小時記錄一次生命體生命體征，病情變化隨時記錄；每班至少有一次病情小結記錄征，病情變化隨時記錄；每班至少有一次病情小結記錄（白、中、夜）。（白

34、、中、夜）。n2.手術當天要有術前術后護理情況的記錄；手術當天要有術前術后護理情況的記錄；n3.根據醫囑進行觀察記錄，凡是醫囑要求觀察的特殊情況根據醫囑進行觀察記錄，凡是醫囑要求觀察的特殊情況至少每班記錄一次，至少每班記錄一次，每日每日3次次（如觀察血供、引流、神志（如觀察血供、引流、神志瞳孔等）；瞳孔等）；n4.根據專科特點和要求進行觀察記錄；根據專科特點和要求進行觀察記錄；n5.患者發生病情變化時，應當及時客觀記錄；患者發生病情變化時，應當及時客觀記錄；n6、全麻手術后、全麻手術后15-30分鐘測量并記錄一次生命體征，連測分鐘測量并記錄一次生命體征，連測4次均正常后按醫囑護理級別執行，半麻

35、者手術后次均正常后按醫囑護理級別執行，半麻者手術后1小時測小時測量并記錄一次生命體征，連測量并記錄一次生命體征，連測2次均正常后按醫囑護理級次均正常后按醫囑護理級別執行。別執行。 2、一般患者護理記錄、一般患者護理記錄n (1)一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄。(2)記錄要求記錄要求n 記錄者：記錄者： 已注冊護士已注冊護士n 記錄對象：一般住院患者記錄對象：一般住院患者n 記錄時間：住院期間記錄時間：住院期間n 記錄內容：護理過程的客觀記錄記錄內容：護理過程的客觀記錄 a、記

36、錄頻次：、記錄頻次：手術患者：手術患者：要有術前準備、術后護理情況的記錄（包括轉科記錄）要有術前準備、術后護理情況的記錄（包括轉科記錄） b、病情記錄：、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發熱等。記錄所給予的治療、患者的病情變化：如疼痛、便秘、發熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗結果、護理措施、異常檢驗結果、護理措施、 效果和健康宣教。效果和健康宣教。一般患者記錄單科別： 姓名： 床號： ID號： 住院號： 護理級別：神志：清醒 嗜睡/朦朧+ 淺昏迷+ 深昏迷+病情巡視：患者在患者不在手術病人：手術病人：n麻醉時間及方式麻醉時間及方式n手術名稱手術名稱n病人返回病室時間及狀況病人返回病

37、室時間及狀況n手術傷口情況手術傷口情況n引流情況等引流情況等n專科病人：根據各科專科的護理特點書寫。專科病人：根據各科專科的護理特點書寫。(四四)手術護理記錄的書寫規范手術護理記錄的書寫規范n 1、手術護理記錄指巡回護士對手術患、手術護理記錄指巡回護士對手術患者中護理情況所用者中護理情況所用器械、敷料器械、敷料的及時的及時記錄。內容包括手術日期、手術時間、記錄。內容包括手術日期、手術時間、患者姓名、住院號或病案號、手術名患者姓名、住院號或病案號、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的敷料數量的清點核對清點核對，巡回護士和器，巡回護士和器械護士簽全名。械

38、護士簽全名。 2、書寫要求及物品清點與記錄、書寫要求及物品清點與記錄n (1)用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。n (2)記錄內容：患者姓名、性別、年齡、體重、記錄內容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監測、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、入室時間、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、入室時間、手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理病況記錄。理病況記

39、錄。n (3)手術所用的手術所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識醫療器具的標識，經檢驗后粘貼于手術護理記錄，經檢驗后粘貼于手術護理記錄單背后。單背后。n (4)手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。逐項準確填寫。n (5)手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱和數量。和數量。n(6)手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術

40、所用器械、敷料清點情交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。況，并由巡回護士如實記錄。n (7)手術結束前，器械護士和巡回護士，共同手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清清點臺上、臺下器械、敷料、確認數量無誤點臺上、臺下器械、敷料、確認數量無誤后告之后告之醫生。醫生。n (8)清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄單護士應在手術護理記錄單“其他其他”欄內注明，并由手術醫師簽全名欄內注明，并由手術醫師簽全

41、名。n (9)“其他其他”欄內：記錄術前訪視主要內容，術欄內：記錄術前訪視主要內容，術中術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師中術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。確認后簽全名。n (10)器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。簽名要清晰可辨。n （11）術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患）術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內，一同送回病房。者病歷內，一同送回病房。n入院評估單、離院協議書，在入院6小時內完成，必須認真、仔細如實評估，不能漏項，無內容填寫項目用/表示，留取有效電話，準確地址，簽寫全名。 3、護理

42、記錄中常見問題、護理記錄中常見問題n(1)時間、內容不統一時間、內容不統一（與手術、麻醉、岀室）（與手術、麻醉、岀室）n(2)醫師、護士記錄不統一。醫師、護士記錄不統一。n(3)出入量不準確或計算有誤。出入量不準確或計算有誤。n(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。n(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)四、護理記錄的幾個四、護理記錄的幾個 相關問題相關問題(一一)護理記錄進入大病歷的問題護理記錄進入大病歷的問題 護理記錄進

43、入大病歷，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。 由于護理人員的文化水平、專業水平和學歷層次普遍處于中等水平，由于護理人員的文化水平、專業水平和學歷層次普遍處于中等水平， 因此護理記錄的內涵水平有待提高，要因此護理記錄的內涵水平有待提高，要醫護一致、用詞嚴謹醫護一致、用詞嚴謹。(二二)護理記錄書寫與護理內容的關系護理記錄書寫與護理內容的關系n 臨床年輕護士多，記錄不規范、格式不合要求、照搬醫生病歷，臨床年輕護士多，記錄不規范、格式不合要求、照搬醫生病歷， 產生主訴多、治療多、甚至醫技檢查多，而疏忽了護理本身的職責產生主訴多、治療多、甚至

44、醫技檢查多，而疏忽了護理本身的職責 內容，具體能體現的護理活動很少。內容，具體能體現的護理活動很少。 n認真負責、按時認真負責、按時巡視巡視病房，病房，觀察觀察病人的病情變化，從中獲取有意義病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據。的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據。 記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非藥物治療方案等。記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非藥物治療方案等。五、常見護理記錄書寫格式五、常見護理記錄書寫格式n新入新入： 年年月月日（日（時間時間在下醫囑時間之后在下醫囑時間之后，用小時格式書寫）

45、，用小時格式書寫） T P T P 次次/ /分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患者XXXX性，性，XXXX歲，因（主訴）歲，因（主訴）XXXX于今日經門診以（診斷）于今日經門診以（診斷）XXXX收收入我科住院治療。患者于入我科住院治療。患者于XXXX時時XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,觀其神志觀其神志XXXX、舌質舌質XXXX、舌苔、舌苔XXXX、脈象、脈象XXXX、專科查體：（寫異常情況加陽性體征）。、專科查體：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫辨證為既往病史、過敏史，中醫辨證為XXXX。遵醫囑給予（醫囑內容），有無。遵醫囑

46、給予（醫囑內容），有無不良反應，已完成入院宣教。不良反應，已完成入院宣教。 護士簽名護士簽名n手術前準備護理記錄手術前準備護理記錄T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,擬定于擬定于XX日日XX時在時在XX麻醉下行麻醉下行“XX術術”,術前遵術前遵醫囑給予醫囑給予XX皮試，結果為皮試，結果為XX性，無不良反應。指導其術前禁食禁飲性，無不良反應。指導其術前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。足的睡眠。n前夜護理記錄前夜護理記錄 患者術前患者術前XX小時

47、已禁食禁飲，夜間睡眠小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX。n術晨護理記錄術晨護理記錄 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生（生命體征異常或經期者報告醫生）命體征異常或經期者報告醫生） 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵醫囑給予術區備皮，遵醫囑給予術區備皮，行留置導尿術，插管順利無阻力，尿道口無出血，行留置導尿術，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約引流出尿液約XXml，觀尿色，觀尿色XX，質，質XX，尿管妥，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術室護善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術室護士核對無誤后，將病人送入手術室。士核對無誤后，將病人送入手術室。術畢回病房護理

48、記錄術畢回病房護理記錄n(一般護理記錄單一般護理記錄單) 患者術畢安全返回病房，轉入患者術畢安全返回病房，轉入危重護理記錄單危重護理記錄單。n（危重護理記錄單）（危重護理記錄單） 患者于今日患者于今日XX時時XX分在分在XX麻醉下行麻醉下行XX術，術畢于術，術畢于XX時時XX分分(方方式式)XX回病房，觀其神志回病房，觀其神志XX、傷肢切口敷料、傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及及感覺尚未完全恢復（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色，導尿

49、管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質質XX，（或傷口負壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受，（或傷口負壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫囑給予壓部位皮膚完整無破損，遵醫囑給予XX （醫囑內容），無不良反應，（醫囑內容），無不良反應，血氧飽和度為血氧飽和度為XX%。 加液體記錄時間與輸液卡執行簽字時間一致。加液體記錄時間與輸液卡執行簽字時間一致。n日間小結日間小結；24夜總結夜總結，并將總出入量記錄于體溫單表格內。，并將總出入量記錄于體溫單表格內。n停心電監護護理記錄停心電監護護理記錄 患者神志患者神志XX，傷肢切口敷料，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺，手指（或足趾）活動及感覺XX，傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導尿管妥善固，導尿管妥善固定于床旁并保持通暢，（或傷口負壓引流管保持通暢），靜脈輸液定