1、河北省殘疾人家庭醫生簽約服務實施方案根據國家衛生計生委辦公廳、中國殘疾人聯合會辦公廳關于做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作的通知（國衛辦基層函2017956 號）和中國殘聯、國家衛生計生委、國務院扶貧辦關于印發殘疾人精準康復服務行動實施方案的通知（殘聯發2016 27 號）要求，結合“河北省殘疾人精準康復服務行動”，為充分發揮部門政策資源和優勢，推進我省殘疾人家庭醫生簽約服務工作，完善簽約服務模式，豐富簽約服務內涵，制定本實施方案。 一、總體要求 以滿足殘疾人醫療衛生服務和康復需求為導向，以“全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調查”統計數據為基礎，結合基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊的服務能力，依托轄

2、區康復服務專業力量配合，與殘疾人群簽約“個性化服務包”，提供基本醫療服務、基本公共衛生服務、健康管理服務、精準康復服務和其他增值服務。 二、工作目標 殘疾人“個性化服務包”簽約面向有康復需求的0-17周歲殘疾兒童和持證成年殘疾人，優先覆蓋殘疾兒童、重度殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭的殘疾人及建檔立卡貧困殘疾家庭等五類殘疾人，為視力、聽力、肢體、智力、精神和言語殘疾人提供家庭醫生簽約服務。未納入殘疾人“個性化服務包”簽約范圍的轄區殘疾人可選擇其他形式的服務包。 在2018年底實現有康復需求的殘疾人簽約服務覆蓋率達到80%以上，殘疾兒童、有康復需求的重度殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭的殘疾人及

3、建檔立卡貧困殘疾家庭等五類殘疾人“應簽盡簽”。力爭到2020年底，全省有康復需求的殘疾人家庭醫生簽約覆蓋率達到90%以上。三、組織保障（一）組織管理體系成立河北省殘疾人家庭醫生簽約服務領導小組，成員單位由省衛生計生委、省殘聯有關人員組成（成員名單見附件1）。負責實施全省殘疾人家庭醫生簽約服務實施方案制定、工作部署、經費籌集等工作。各級衛生計生部門負責指導基層醫療機構落實殘疾人家庭醫生簽約服務工作實施方案，組建家庭醫生團隊，完成年度殘疾人簽約工作目標，指導家庭醫生團隊豐富簽約服務內涵，依據協議有效履約，將基本醫療服務、基本公共衛生服務、健康管理服務和精準康復服務相銜接，滿足簽約殘疾人多樣化的健康

4、服務需求，協助財政部門做好基本公共衛生服務經費和醫保基金的支付，與殘聯共同完成年度績效考核。各級殘聯負責向同級衛生計生部門和基層醫療機構提供簽約目標人群底數及相關信息，指派工作人員協助并督導基層醫療機構按時完成簽約、開展個性化康復服務、轉診轉介及信息錄入。協助基層衛生計生部門開展家庭醫生培訓。協助財政部門做好精準康復經費的支付，與衛生計生部門共同完成年度績效考核。 （二）技術指導體系成立河北省殘疾人家庭醫生簽約服務專家技術指導組（附件2），負責全省殘疾人家庭醫生簽約服務技術指導、家庭醫生康復服務技術培訓、年終績效考核目標制定、服務質量的監管等。 （三）承接服務體系基層醫療衛生服務機構負責組建殘

5、疾人家庭醫生簽約服務團隊，組成人員以城市社區衛生機構注冊醫師（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）、鄉鎮衛生院醫師（助理/執業醫師）或康復醫師為主體，以社區護士、公共衛生醫師、鄉村醫生或社區康復協調員為補充。有條件的地區可由基層醫療衛生機構、轄區公立醫院康復科室及社區康復服務機構共同組成殘疾人簽約服務團隊。 四、服務內容為有康復需求的簽約殘疾人提供家庭醫生簽約服務，主要包括基本醫療服務、基本公共衛生服務、健康管理服務、精準康復服務和其他增值服務。（一）殘疾人基本醫療服務 基本醫療服務依照省衛生計生委、省人社廳、省財政廳等六部門關于河北省家庭醫生簽約服務包的指導意見（冀衛發201717號）中基礎包

6、相關內容執行，所需費用由醫保基金支付。（二）殘疾人基本公共衛生服務 按照國家基本公共衛生服務項目管理規范，根據殘疾人對象屬性提供相應服務，所需費用由基本公共衛生服務項目經費支付。（三）殘疾人個性化服務（附件4） 家庭醫生團隊向簽約殘疾人提供精準康復及健康管理一體化服務。其中精準康復所需費用由殘聯負責安排，健康管理項目按基礎服務包免費提供。 1.殘疾人精準康復服務：殘疾人基礎體檢項目、殘疾人康復需求篩查、殘疾人康復（功能）評估、殘疾人基本康復服務、殘疾人專業康復服務； 2.殘疾人健康管理服務：提供預約診療、轉介轉診等服務。 （四）殘疾人居家醫療和康復增值服務家庭醫生團隊可根據簽約殘疾人醫療、康復

7、需求，為年老體弱、行動不便的重度殘疾人增設居家醫療、康復增值服務，開展預約上門診療、護理、心理干預及康復訓練服務，服務內容可參考省衛生計生委、省人社廳、省財政廳等六部門關于河北省家庭醫生簽約服務包的指導意見（冀衛發201717號）中居家醫療增值服務和關于印發河北省殘疾人精準康復服務行動實施方案的通知（冀殘聯201610號）中殘疾人基本康復服務目錄內容，也可以根據雙方協議提供其他康復服務項目。居家醫療、康復增值服務按照我省醫療服務價格規定實行有償付費服務，由簽約殘疾人個人支付。 五、殘疾人個性化服務包收付費政策（一）收費標準和籌資渠道 殘疾人個性化服務包中包括的基本醫療、基本公共衛生服務收付費按

8、現行政策執行；殘疾人精準康復服務由各級殘聯負責統籌殘疾人精準康復經費或其他專項經費支付，每人每年不低于60元，有條件的地區可以結合當地實際進一步統籌經費來源、增加經費投入、提高經費標準、提升服務質量；健康管理服務按基礎服務包所列項目免費提供，不再另行收費。（二）經費撥付 “殘疾人個性化服務包”按項目實行分類核算，分別由醫保基金、基本公共衛生服務項目資金和殘疾人精準康復經費支付，按照提前預撥、考核結算的方式撥付。其中，殘疾人精準康復服務經費由各級殘聯依據殘疾人簽約服務工作目標提出下一年度經費預算。縣（市、區）級殘聯、衛生計生部門應當根據上年度殘疾人簽約人數向承接簽約服務的基層醫療衛生機構按照不少

9、于70%預撥資金，年終依據考核結果與基層醫療衛生機構結算，基層醫療衛生機構根據內部考核結果分配到家庭醫生團隊。六、工作要求及績效考核 （一）各地殘聯要與衛生計生部門積極對接“全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調查”動態更新數據信息，向基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊提供轄區有康復需求的各類殘疾人底數和基本情況，協助家庭醫生做好殘疾人集中或入戶簽約。承接殘疾人家庭醫生簽約服務的基層醫療機構做好殘疾人精準康復服務手冊和數據庫信息填報、錄入工作，各級殘聯要做好康復服務信息錄入人員的培訓、指導和信息管理系統的技術維護。 （二）不斷增強家庭醫生團隊服務殘疾人的能力。加大家庭醫生康復知識和業務技能培訓，每年至

10、少保障接受一次康復知識和業務技能培訓。當地衛生計生部門與殘聯共同采取措施加強基層醫療衛生機構康復科（室）、康復醫院及輔助器具等殘疾人專門康復機構建設，為家庭醫生簽約服務提供技術和接續服務的支持。 （三）各級衛生計生部門、殘聯要聯合相關部門組織對基層醫療衛生機構實際提供的服務項目、服務數量、服務質量和群眾滿意度進行年度績效考核，并依據考核結果結算服務資金，具體方案由各縣（市、區）制定。基層醫療衛生機構應建立內部考核制度，對家庭醫生簽約服務團隊實行考核和分配。 （四）本方案自2018年1月1日起實施。 附件：1.河北省殘疾人家庭醫生簽約服務工作領導小組 成員名單 2.河北省殘疾人家庭醫生簽約服務工

11、作技術指導 組成員名單 3.殘疾人家庭醫生簽約服務工作流程 4.河北省殘疾人個性化服務備選內容附件1 河北省殘疾人家庭醫生簽約工作 領導小組成員名單 組長：馬 劍 省衛生計生委副巡視員 王 怡 省殘疾人聯合會副巡視員成員：楊忠來 省衛生計生委基層衛生處處長 熊秀林 省殘疾人聯合會康復部部長 高麗君 省衛生計生委醫政藥政處處長 李殿軍 省衛生計生委醫改處處長 附件2河北省殘疾人家庭醫生簽約工作 技術指導組成員名單 王榮英 河北醫科大學第二醫院全科醫療科主任 胡文清 河北醫科大學第三醫院康復科主任 岳 玲 河北省兒童醫院康復科主任 朱 彤 開灤總醫院康復科主任 李世英 邯鄲市中心醫院康復科主任 趙

12、會中 河北省殘聯康復指導中心 夏飛奇 河北省殘疾人輔助器具資源中心 李貴琴 石家莊長安區談固社區衛生服務中心主任 王家麗 滄州市運河區南湖社區衛生服務中心主任20附件3 殘疾人家庭醫生簽約服務工作流程 在基層殘聯協助下，家庭醫生團隊采取集中或入戶方式對殘疾人開展簽約(每年4月底前完成) 根據精準康復服務內容，為有康復需求的簽約殘疾人提供個性化康復服務（全年） 協助病情復雜、疑難疾病的簽約成年殘疾人預約上級醫院或康復服務機構專家門診、特殊檢查、床位等服務。 有輔具需求的簽約殘疾人轉介到輔具適配機構接受輔具適配服務 簽約殘疾兒童轉介到康復服務機構接受專業化康復服務 填報殘疾人精準服務手冊，錄入殘疾

13、人精準服務數據（每年12月15日前完成） 開展年度績效自評，接受年度績效考核附件4 河北省殘疾人個性化服務備選內容 （試 行） 一、殘疾人預約診療服務 包括：基層醫療機構對簽約殘疾人預約診療要優先就診，優先檢查，優先住院。 二、殘疾人轉介轉診服務 根據“自愿”原則，在縣級殘聯協助下，家庭醫生負責將簽約殘疾兒童轉介到康復服務機構接受專業康復服務；需要輔具適配服務的簽約持殘疾人轉介到輔具適配機構接受輔具適配服務；協助病情復雜、疑難疾病的簽約成年殘疾人預約上級醫院或康復服務機構專家門診、特殊檢查、床位等服務。協助民政部門做好簽約殘疾人的醫療救助。 三、殘疾人基礎體檢項目簽約殘疾人體檢項目應當涵蓋體格

14、檢查、血壓、血糖、眼底檢查、血常規、尿常規、肝功能、腎功能等基礎體檢項目。屬于基本公共衛生服務項目管理的老年人、兒童、慢病患者等重點人群體檢范圍的，參照基本公共衛生服務項目管理規范（第三版）體檢項目執行。四、各類殘疾人精準康復服務 （一）肢體殘疾人1、康復需求篩查 通過與監護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。掌握其康復需求，確定服務的方式和內容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業術語。 2、康復（功能）評估 有條件、有資質的基層醫療機構可對肢體殘疾人進行康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（

15、支持性康復服務）（1）無障礙環境適應：幫助肢體殘疾人熟悉利用家庭和社區無障礙環境，指導使用無障礙設施。（2）康復指導：指導肢體殘疾人基本的肢體功能訓練；完成進食、穿脫衣物、洗漱、如廁等日常生活活動，提高其日常生活活動和社會適應能力；向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。協助其適配、購買使用日常生活類、個人移動類、學習交流類、防壓瘡類輔助器具以及假肢與矯形器，定期檢查所用輔助器具的完好性、安全性和可靠性。（3）心理疏導：為學齡前肢體殘疾兒童家長提供心理輔導、康復咨詢與指導等服務，為肢體殘疾兒童入園（入學）提供必要指導、支持和幫助，促進他們融入社會生活。為學齡期和成年殘疾人開展心理疏導。4、專業

16、康復服務有條件、有資質的基層醫療機構，根據康復（功能）評估報告，制定康復計劃，按照常用康復治療技術操作規范（2012年版）提供運動治療、作業治療、言語治療。5、轉診轉介服務有康復救助需求的簽約腦癱兒童，協助其轉介到腦癱兒童認定康復機構接受專業化康復服務；需要到專業輔具適配機構適配輔具的肢體殘疾人，協助其轉介到專業服務機構；協助有需要的肢體殘疾人預約上級醫院或康復服務機構專家門診、特殊檢查、床位等服務。 （二）精神殘疾人1、康復需求篩查 通過與監護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環境的基本狀況。收集整理資料，做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內容；介

17、紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業術語。2、康復（功能）評估 有條件、有資質的基層醫療機構可對精神殘疾簽約對象開展康復(功能)評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務） （1）康復指導：開展生活技能、居家環境安全等方面的指導；向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。 （2）督導服藥：督導精神病人按要求定期服用藥物。 （3）心理疏導：幫助學齡前精神殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前精神殘疾兒童營造良好的成長環境；對學齡期和成年精神殘疾簽約對象及其家屬提供心理支持和幫助。4、專業康復服務有條件、有資質的基層醫療機構，根據康復（功能）評估報告，制定

18、康復計劃，為精神障礙者提供作業療法訓練：包括日常生活活動（ADL）訓練、家務活動訓練等。5、轉診轉介服務有康復救助需求的簽約孤獨癥兒童，協助其轉介到孤獨癥兒童認定康復機構接受專業化康復服務；對于病情不穩定或存在身體疾病的精神殘疾人提供精神類專科醫院、康復機構的轉診轉介服務。對于有社會危險的簽約對象應當協助專科醫院、公安機關共同防范處置。 （三）智力殘疾人1、康復需求篩查 通過與監護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業術語。2、康復（功能

19、）評估 有條件、有資質的基層醫療機構可對智力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務） （1）康復指導：對個人衛生、穿衣、食物準備、進食、處理衣物等功能性活動進行指導。指導其積極參與社區生活活動和社交活動。向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。 （2）心理疏導：幫助學齡前智力殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前智力殘疾兒童營造良好的成長環境。為成年智力殘疾人及其家長提供心理支持和幫助。4、專業康復服務有條件、有資質的基層醫療機構，根據康復（功能）評估報告，制定康復計劃，根據需要提供如下服務：（1）認知能力訓練：應包括挑選、匹配

20、、對比、挑錯、查漏補缺、排成序列。（2）生活自理能力訓練：應包括個人衛生、衣著、飲食、睡眠、如廁、社會生活及安全等。 （3）職業康復訓練：應包括聽從指令、服從安排、守時、遵守規章制度、安全意識、自我管理、職業忠誠以及具備從事某些職種的基本能力。（4）社會適應能力訓練：應包括獨立生活、交往、參加集體活動以及自我管理能力。5、轉診轉介服務需要康復救助的簽約智力殘疾兒童，協助其轉介到認定智力殘疾康復機構接受專業化康復服務；協助有需求的智力殘疾人轉介到可提供日間照料的康復機構，協助聯系可提供長期護理的家政輔助、社區暫托服務。 （四）視力殘疾人 1、康復需求篩查通過與監護人或者本人交流，全面了解殘疾人個

21、人、家庭和社會環境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業術語。 2、康復（功能）評估 有條件、有資質的基層醫療機構可對聽力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務）（1）康復指導：給予簽約視力殘疾人個人衛生、居家環境整潔、居家備餐、居家安全等方面的康復指導，引導視力殘疾人及親友學習、掌握視力殘疾康復知識及必要的康復技能。（2）心理疏導：幫助學齡前視力殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前視力殘疾兒童營造良好的成長環境。對學齡

22、期和成年視力殘疾人提供心理支持和幫助。（3）健康教育活動：組織視力殘疾簽約對象參加合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育活動。4、專業康復服務有條件、有資質的基層醫療機構，根據康復（功能）評估報告，制定康復計劃，根據需要提供如下服務：（1）為盲人開展定向行走訓練。（2）為低視力者開展視功能訓練（含固定助視、定位注視、視覺跟蹤與追送、視覺搜尋訓練等）。5、轉診轉介服務需要轉介到專業康復機構或輔具適配機構視力殘疾人，協助其轉介。 （五）聽力殘疾人 1、康復需求篩查 通過與監護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業術語。 2、康復（功能）評估 有條件、有資質的基層醫療機構可對聽力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務） (1)康復指導。指導聽力殘疾人正確使用和維護助聽設備。