1、所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無人問津時,你對夢想的偏執.同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風!1教案及講稿授課題目上消化道出血授課對象,全科規培學員O全科轉崗學員任選1打,教師馬雪飛職稱主治醫師授課方式,講座示教學時1學時教學大綱上消化道出血的病因、臨床表現、治療及預防.教學目的要求1.熟悉上消化道出血的病因.2.掌握上消化道出血臨床表現、診斷及處理原那么.3.培養學生對上消化道出血的熟悉,能對上消化道出血的預防進行正確的宣教.教學難點上消化道出血的量的評估及治療.教學重點上消化道出血的臨床表現、診斷及治療.教學方法手段1.方法：課堂講授1學時；2.手段：多媒體結合圖表、方案講述及重要內

2、容的總結性表格,課后作業等經支資料教材：葛均波徐永健?內科學?第8版人民衛生出版社2021年3月.指導老師意見指導老師簽字：年月日教學內容輔助手段時間分配【導課】PPT展示案簡要情況,展示題目、目錄.利用上消化道的定義導入本次的課程【上消化道出血概述】一一一般介紹上消化道出血系指屈氏Treitz韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血.由于胰膽管開口位于十二指腸,因此胰膽疾病引起的出血亦屬于上消化道出血.另外,胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血范疇.臨床表現主要為嘔血和或黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環改變.上消化道出血是內科的常見急癥,及時的診斷、合理的治

3、療是搶救患者的關鍵.【上消化道出血病因】一一一般介紹PPT展示以圖表形式展示上消化道出血的病因一食管疾病：食管潰瘍、食管炎、食管憩室炎、賁門粘膜撕裂綜合征、食管惡性腫瘤、食管良性腫瘤、食管裂孔疝.二胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、應激性潰瘍、急性1fL十二指腸粘膜糜爛、一二指腸惡性腫瘤、胃十二指腸良性腫瘤、慢性胃炎、手術后吻合口潰瘍、十二指腸憩室炎等.三門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征.四上消化道其他疾病膽道出血膽囊膽管的結石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道,壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸,急性胰腺炎并發膿腫破潰,異物

4、損傷.五全身疾病血液病：白血病、再生障礙性貧血等.血管性疾病：胃粘膜卜動靜脈畸形、胃壁內小動脈瘤等.過敏性紫瘢、急性傳染病、尿毒癥、結締組織病等.上消化道出血最重要幾大病因】一一重點強調強調上消化道出血最主要的4大病因：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤.這4大病因占了我國上消化道出血的80%以上.提醒學生在遇到上消化道出血的病人的時候首先要排除這幾大病因.【上消化道出血的臨床表現】一一詳細介紹主要從2個方面詳細講解：病癥及體征輔助檢查一嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便,但不一定嘔血.嘔血與出血的速度、出血量以及部位商蹇塞窗苦讀、怎愿甘拜下風！1minPPTW

5、：30s1.5minPPTW：3min4.5minPPT圖表形式展示上消化道出血病因1min5.5minPPT展示并講解上消化道出血的主要病因1.5min7minPPT以列表形式展示上消化道出血的臨床所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無人問津時,你對夢想的偏執.同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風!3一般來說,出血部位在幽門以下者可只有黑便,在幽門以上者常伴有嘔血.嘔血多為棕褐色,呈咖啡渣樣coffeegrounds,這是由于血液經胃酸作用形成正鐵血紅素所致,如為鮮紅或兼有血塊,說明出血量大或部位高.黑便呈柏油樣,黏稠而發亮,這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致,有時也可為暗紅甚至鮮紅

6、色便,提示出血量大或出血部位較低.二失血性周圍循環改變表現為急性周圍循環改變,其程度因出血量大小和失血速度快慢而異.出血量較大、失血較快者,由于循環血容量迅速減少,靜脈回心血量相應缺乏,導致心排血量明顯降低,可引起一系列臨床表現,如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等.患者在上消化道出血后,常因有便意而至廁所,在排便時或便后起立暈厥倒地,應特別注意.局部患者出現出血性休克征象,表現為脈搏細速,血壓下降,收縮壓在90mmHg以下,皮膚濕冷,呈灰白色或紫灰花斑,靜脈充盈甚差,體表靜脈塌陷.常感乏力,或進一步出現精神委靡、 煩躁不安重者反響遲鈍、意識模糊.老年患者因有腦動脈硬化,即使出血量不大

7、,也可出現神志冷淡或意識不清.此外,除心動過速外,常有心音低,有時出現心律不齊,對老年病人需進行嚴密觀察與心電圖監護.尿量減少者應警惕并發急性腎功能衰竭.三發熱多數病人在休克被限制后出現低熱,一般不超過38.5C,可持續35天.0.5min9min發熱機制尚不清楚,目前認為是由于循環血容量減少,周圍循環衰竭,導致體溫調節中PPT圖表、樞的功能障礙.與腸道積血、代謝產物吸收無關.四氮質血癥出血后,血中尿素氮濃度常增高,稱為腸性氮質血癥.一般于出血后數小時開始上升,2448小時可達頂峰,大多不超出6.7mmol/L40mg/dl,34日后才降至正常.主要由于大量血液在腸道分解吸收以及腎血流量下降導

8、致腎小球濾過率下降引起.如臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據,而血尿素氮繼續升高或持續超過34天,可提示上消化道繼續出血或有再出血.假設無活動性出血證據,且血容量已根本糾正而尿量仍少,那么對血尿素氮持續增高的患者,應考慮因休克時間過長或原有腎臟病變根底,已發生腎功能衰竭.五血象均有急性失血后貧血.出血早期,血紅蛋白測定、紅細胞計數與紅細胞比容均無變化,因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據.出血后,組織液滲入血管內,使血液稀釋,一般需經34小時以上才出現貧血.出血后25小時,白細胞計數可升達1020X109/L,血止后23天才恢復正常.但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者,如原有脾功能亢

9、進,那么白細胞計數可不增高.四、診斷步驟表現1.5(8.5min)PPT圖表展示1.5min6minPPT圖表、圖片展示所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無人問津時,你對夢想的偏執.同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風!4上消化道出血診斷5步驟.是否有消化道出血是上消化道還是下消化道出血原發病診斷出血量估計是否還有活動性出血4min(10min)PPT展示,診斷步驟一是否存在消化道出血如果患者存在黑便,首先要考慮消化道出血,但有時也有一些特例,例如患者是口腔、鼻咽部出血,甚至是咯血,但自覺或不自覺地吞下血液,就可引起黑便；還有服用局部藥物者也可出現黑便,特別是服用中草藥和鈉劑者.同樣,沒有黑便

10、或嘔血也不能一定排除消化道出血,特別是老年患者,慢性少量出血時,可以直至嚴重貧血時才發現黑便.有時患者主訴“吐血,這時還需鑒別是嘔血還是咯血.表1表1嘔血和咯血的鑒別要點嘔血咯血出血方式嘔出咯出伴發病癥惡心、上腹部疼痛咳嗽、喉癢、胸悶性狀和痰棕褐色、混有食物鮮紅色、有泡沫和痰出血后情況黑便血絲痰二是上消化道出血還是下消化道出血一般來說,有嘔血,就一定是上消化道出血；有黑便,上消化道出血可能性大；有血便,下消化道出血可能性大.但后兩者均有例外.出血量少,只要有時間進行充分的硫化,盡管出血部位很低,甚至位于回盲部,照樣可以形成黑便.反之,食管胃底靜脈曲張破裂出血時,出血量大,無法充分硫化,也可有暗

11、紅色甚至鮮紅色血便.如果患者出血量很大,但始終沒有嘔血,出血部位可能偏下.患者第1次糞便顏色應予重視.三原發病診斷1、病史、病癥和體征通過詳細詢問病史及體檢,一半以上病因可以有所傾向.2、內鏡檢查4min(19min)min(22min)所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無人問津時,你對夢想的偏執.同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風!5首選檢查方法,在出血部位和病因診斷方面具有較多的優越性,是目前普遍采用的方法,診斷的“金標準.緊急內鏡檢查：448小時內進行,陽性率更高.其優越性在于：(1)對淺表病變和Mallory-Weiss撕裂可經內鏡迅速得以診斷,而銀餐檢查常常不能發現.(2)內鏡可以

12、發現病灶,且可確認是否為出血灶,或存在2個以上病灶時確認哪一個是出血灶.(3)經內鏡活組織標本或細胞學檢查標本,診斷準確率高.(4)內鏡檢查平安系數高,一般情況下并不會加重活動出血或引起再出血.(5)經內鏡可行局部藥物噴涂、微波、激光、電凝、注射硬化劑等止血治療.3、X線領餐檢查需在出血停止后1周才能進行,因此對急診判斷意義較小.4、選擇性動脈造影對內鏡不能發現病灶,或不宜接受內鏡檢查,或高度疑心小腸出血,可行腹腔動脈造影或選擇性乃至超選擇性動脈造影.此方法平安有效,通過造影劑的外滲部位和造影血管的部位顯示出血的來源.一般認為出血的速度到達每分鐘0.5ml時即可顯示出血部位.但并非無活動出血者

13、絕對不適宜.但此項檢查需要較高的技術、設備條件,多數病例還需選擇檢查的時機,所以臨床并沒有作為常規的檢查手段.但每一個臨床醫師應熟悉到,對內鏡檢查不能明確出血病灶或部位的患者,大多具有血管造影的指征.5、其他隨著內鏡檢查的廣泛開展,已很少需要用放射性核素方法或棉線試驗來診斷上消化道出血的部位.(二)出血量估計出血后病癥和體征的改變與出血量、速度均有關,而出血量的估計主要是根據患者的血壓、脈搏以及伴隨病癥進行的.嘔血和黑便的頻度和數量對出血量的估計雖有一定的幫助,但在上消化道出血停止后仍有局部血液潴留在胃腸道內,且嘔血與黑便分別混有胃內容物與糞便,因此不可能據此對出血量作出精確的估計.此外,從患

14、者的血常規檢驗包括血紅蛋白測定、紅細胞計數及血細胞比容雖可估計失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出來,因此也只能供參考.(表2)表2出血量的估計出血量(ml)血壓/脈搏病癥400無變化乏力、頭昏400800P升高,但100次/分脈壓差縮小,BP不變或下降體位性低血壓1200血壓下降休克表現(五)有無活動性出血由于消化道出血為間歇性,對于每個新患者都應確定有無活動性出血,以決定治療舉措.一次出血后黑便持續天數受患者排便次數的影響,如每日排便1次,約3天后糞便色澤5min(29min)3min(32min)所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無人問津時,你對夢想的偏執.同是寒窗苦讀,

15、怎愿甘拜下風!6恢復正常.因此,不能從有無黑便來判斷出血是否停止.活動性出血特點：1、反復嘔血,或黑便次數增多,伴有腸鳴音亢進；2、周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善,或雖暫時好轉而又惡化,經快速補液輸血,中央靜脈壓仍有波動,稍有穩定又再下降；3、紅細胞計數、血紅蛋白測定與血細胞比容繼續下降,網織細胞計數持續增高；4、補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續或再次增高；5、如不能確定,可插胃管觀察,或行急診內鏡檢查.【上消化道出血治療】詳細介紹治療原那么一一般治療1、需臥床休息,保持安靜.宜平臥并將下肢抬高.2、保持呼吸道通暢,必要時吸氧,要防止嘔血時血液吸入引起窒息.3、對肝病患者

16、忌用嗎啡、巴比妥類藥物.4、有明顯嘔血或黑便次數較多者應禁食,其余那么可進溫涼流質,逐漸改為半流質飲食.5、嚴密觀察病情包括：嘔血與黑便情況；神志變化；脈搏、血壓與呼吸情況；4肢體是否溫暖,皮膚和甲床色澤；5周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；每小時尿量；7定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、CRT與血尿素氮；8必要時進行中央靜脈壓,老年常需心率與心電圖監護.二積極補充血容量立即備血,用大號針進行靜脈輸液.根據失血量輸注生理鹽水、右旋糖酎或其他血漿代用品,盡快補充血容量.積極輸血治療,擴充有效血容量.輸血指征：凡血紅蛋白90g/L,收縮壓12kPa90mmHg,應該立即給予輸血治療.新鮮血液輸注指征：由于

17、庫血中含有氨量較大,使血液堿化,在肝硬化病人可誘發肝性腦病,可考慮輸注新鮮血液.注意：1、應注意防止因輸液、輸血過多而引起肺水腫.2、老年病人最好根據中央靜脈壓來調節輸液量,隨時調整輸液速度,防止并發癥的發生.三止血舉措1、藥物治療1抑酸制劑用于急性胃黏膜病變及消化性潰瘍引起的出血,常用H2受體拮抗劑和質子泵阻斷劑,以后者療效更顯著.常用：奧美拉口坐40mg,靜注,每日1次；西咪替丁400mg,或雷尼替丁150mg,或法莫替丁20mg,口服,每日2次.5min(39.5min)所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無人問津時,你對夢想的偏執.同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風!72降低門脈壓力藥

18、物常用的是血管加壓素、垂體后葉素,其可使內臟小動脈收縮,肝血流量下降而使門靜脈壓力降低.常用劑量：1020u參加5%葡萄糖溶液250ml中靜滴,每日不超過3次.注意：宜在嚴密監護下應用,滴注不可過快,以防引起高血壓、心律失常或心肌缺血；有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯.3生長抑素somatostatin及其類似物治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,止血效果較好,因其可減少內臟血流量30%40%,從而顯著減少門靜脈血流量,降低門靜脈壓力.常用：奧曲肽,這是一種人工合成八肽,具有和天然生長抑素相似的作用,并有半衰期較長12小時的優點,劑量為每小時2550四,皮注,止血后維持23天.生長抑素是合成

19、的十四肽,其結構與天然生長抑素相同,但半衰期短、用量較大,劑量為每小時250用.4其他：鼻胃管灌注止血藥去甲腎上腺素8mg+100ml冰鹽水中,分次口服或灌注.凝血酶4000u+100ml冰鹽水中,分次口服或灌注.5止血藥物：維生素K1、氨甲苯酸等可作為輔助止血藥物.2、雙囊三腔管壓迫止血適用征：食管胃底靜脈曲張破裂出血.方法：經口或鼻腔插入這種三腔管,進入胃腔后充氣使胃囊膨脹,然后向外牽引,用以壓迫賁門部曲張靜脈,必要時可再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹,即可壓迫食管的曲張靜脈,一般均可獲得滿意的止血效果.胃囊壓力保持6.65kPa50mmHg,食管囊壓力為3.995.32kPa3U40mmHg.氣囊放氣要求：每1224小時應放氣一次,以免氣囊壓迫過久導致黏膜糜爛.拔管指征：在出血停止后24小時可放氣觀察,如24小時內未再出血.3、內鏡下止血1食管胃底靜脈曲張：內鏡下注射硬化劑或靜脈套扎.1常用硬化劑：5%魚肝油酸鈉或l%乙氧硬化酶,食管壁內注射不超過lml,靜脈瘤內注射為35ml,一次總量不超過20ml.2內鏡下食管靜脈曲張套扎術EVL是采用類似套扎內痔方法,用“O型橡皮圈套扎靜脈瘤.兩者近