1、關于體外循環術后液體的管理現在學習的是第1頁，共50頁 體外循環就是應用人工管道將機體大血管與心肺機連接,從大靜脈(或右心)引出靜脈血在體外氧合,再經血泵將氧合血注入動脈系統,又稱為心肺轉流(Cardiopulmonary bypass,CPB)。 現在學習的是第2頁，共50頁現在學習的是第3頁，共50頁 體外循環中要使用預充液，并涉及血液稀釋的問題，這些問題與術后液體的管理密切相關。現在學習的是第4頁，共50頁 體外循環轉流前，預先要用一定量的液體將人工肺、動脈微栓過濾器及使它們相互連接的所有管道、接頭充盈，這個過程叫預充；預充的液體統稱為預充液。所需要的液體的量為預充液量，預充液量取決于患

2、者的血容量、術前血細胞比容（Hct）及預計Hct。 現在學習的是第5頁，共50頁現在學習的是第6頁，共50頁預充液預充液晶體液晶體液人工膠體液人工膠體液血血 漿漿清蛋白清蛋白成分血等成分血等現在學習的是第7頁，共50頁晶體液晶體液 葡萄糖液 生理鹽水 乳酸林格液 膠體液膠體液 血液制品 右旋糖酐 羥乙基淀粉明膠類現在學習的是第8頁，共50頁 預充液量一般按公式計算：預充液量一般按公式計算：u 預充液量=（自身血量轉前Hct）預達Hct自身血量。u 成人可以按30-40ml/Kg計算晶體預充液就可以達到要求；小兒一般均使用適量庫血以及膠體液作為預充液。現在學習的是第9頁，共50頁 體外循環術后液

3、體的控制與體外循環術中體外循環術后液體的控制與體外循環術中血液稀釋有很大的關系。血液稀釋有很大的關系。現在學習的是第10頁，共50頁 血液稀釋：體外循環時大量外源性液體進入血管內，或某種原因使組織間液轉移進入血管內，使血容量升高，而Hct及血紅蛋白（Hb）濃度降低，這種現象稱為血液稀釋。 現在學習的是第11頁，共50頁u血液稀釋的程度與血容量、預充液總量及預充液的成分血液稀釋的程度與血容量、預充液總量及預充液的成分有關。有關。u正常成人血容量約為正常成人血容量約為6060ml/kgml/kg；u小兒血容量小兒血容量= =血容量指數（血容量指數（IVBVIVBV）體重（體重（kgkg）現在學習的

4、是第12頁，共50頁小兒體重與血容量指數關系小兒體重與血容量指數關系現在學習的是第13頁，共50頁 血液稀釋程度分級血液稀釋程度分級 輕度血液稀釋： Hct 30% 中度血液稀釋： Hct 20-29% 中重度血液稀釋： Hct 15-19% 重度血液稀釋： Hct 10-14% 極重度血液稀釋： Hct 10%現在學習的是第14頁，共50頁 血液稀釋的基本原則血液稀釋的基本原則根據手術病種根據手術病種 一般Hct控制在0.25左右，紫紺病人控制在0.250.30，深低溫低流量、停循環的手術Hct可低至0.2，冠心病患者Hct需維持在0.250.3根據患者年齡根據患者年齡 青年和成年人Hct可

5、稍低，而小兒代謝較旺盛，老年人紅細胞攜氧能力降低，轉中Hct應稍高根據轉流進程根據轉流進程 轉流初期和低溫期Hct可稍低，轉流后期尤其是復溫時Hct應提高至0.24以上 根據手術時間根據手術時間現在學習的是第15頁，共50頁 血液稀釋對機體有很大的影響： 血液凝固性 血液稀釋使血液中各種凝血因子和血小板濃度下降，血液的凝固性降低，長時間轉流可因血液成分的破壞發生凝血功能障礙，導致滲血。 現在學習的是第16頁，共50頁 血流動力學 血液稀釋后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。 心臟 血液稀釋后，心排血量和冠狀動脈血流增加，同時心肌作功和耗氧增加。常溫下，當Hct25

6、%時，氧供降低不足以滿足心肌氧耗，可導致心肌缺氧。 現在學習的是第17頁，共50頁 腦 由于腦組織對缺氧的耐受力差，血液的稀釋度要適當，以免過度造成貧血性缺氧。 肺 血液稀釋后，部分液體可進入肺組織，大量應用晶體液進行的血液稀釋，血漿滲透壓降低,即小于300mmol/L，導致肺水腫。 現在學習的是第18頁，共50頁 正由于血液的稀釋會引起以上的組織反應，所以體外循環術后患者的液體要嚴格控制，使血液稀釋得到緩解。 現在學習的是第19頁，共50頁 入液的管理入液的管理: 速度的管理速度的管理 液路的管理液路的管理 出液的管理出液的管理: 尿液的管理尿液的管理 引流液的管理引流液的管理現在學習的是第

7、20頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 術后早期，宜用5%的葡萄糖溶液維持體液需要。高滲溶液易引起高血糖和利尿，影響血鉀濃度。一般不給生理鹽水，或含有0.1%氯化鈉的5%糖鹽溶液。 現在學習的是第21頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 為了預防心力衰竭和肺水腫，體外循環直視術后，需要嚴格限制液體輸入量。因為采用稀釋法體外循環，術后細胞外液增加，術后早期的激素、內環境產生水鈉潴留傾向。一般在手術后第3、4天，病情逐漸穩定，開始自動利尿排出細胞外液，液體入量才能逐漸放寬。現在學習的是第22頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理成人（成人（1818歲）液體總量的控制：歲）液體總量的控制

8、： 術后第一天術后第一天 15 15 mlkgmlkg-1-1hh-24-24 術后第二天術后第二天 20 20 mlkgmlkg-1-1hh-24-24 術后第三天術后第三天 30 30 mlkgmlkg-1-1hh-24-24成人術后大約需要成人術后大約需要1-31-3個月心功能才能夠恢復正常個月心功能才能夠恢復正常現在學習的是第23頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理兒童（兒童（3-173-17歲）液體總量的控制：歲）液體總量的控制： 術后第一天 10 mlkg-1h-24 術后第二天 15 mlkg-1h-24 術后第三天 20 mlkg-1h-24 一般情況下，兒童術后大約1個月

9、左右心功能恢復正常現在學習的是第24頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 嬰幼兒嬰幼兒(3(3歲或歲或1313Kg) Kg) 液體總量的控制：液體總量的控制： 術后第一天 1-2 mlkg-1h-1 術后第二天 1.5-3 mlkg-1h-1 術后第三天 1.5-3 mlkg-1h-1 一般情況下，嬰幼兒術后大約1個月左右心功能恢復正常 現在學習的是第25頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 此數據為參考輸液量，包括患者進食后的進水量。具體輸液量應根據實際情況而定。患者進食后，輸液僅僅是為了維持藥物輸入，入量應以口服為主要途徑。進食后每天的進水量沒有嚴格的標準，簡單易行的辦法就是讓患者

10、保持微渴狀態。在心功能改善后，才可以逐漸放寬進水量，衡量標準就是在進水增加后，尿量也隨之增加，而不出現液體總量過多的表現液體總量過多的表現。 現在學習的是第26頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 液體總量過多的表現：液體總量過多的表現： 眼瞼浮腫，這要與術前比較 胸悶、氣短 咳嗽，咯白色泡沫樣痰。 不能平臥，平臥后咳嗽增多，胸悶、氣短加重，坐起后可緩解。 現在學習的是第27頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 5、 中心靜脈壓（CVP）升高，大于15cmH2O 。但有些先心病患者術后需要保持略高的CVP，如：法四，因為法四患者術前存在肺動脈狹窄，術后可能會發生肺動脈攣縮，肺循環阻力較

11、高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循環系統，從而保證正常的肺循環，進而保證正常的血壓。因此法四的患者術后需要保持一定較多的血容量。 現在學習的是第28頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 6. 血壓升高，在穩定血壓基礎上升高 7.心率減慢，因為血容量過多后，刺激主動脈壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神經興奮，心率減慢；壓力升高，會刺激頸動脈竇、主動脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率減慢。 8. 尿量增多現在學習的是第29頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 術后入液不足,也會導致血壓下降，心臟供血不足，心臟功能受損。血容量不足的表現可總結以下幾點：現在學習的是第3

12、0頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理頭暈，疲乏，全身無力。發熱，為低熱至中等熱，即37.3-39中心靜脈壓（CVP）降低，小于6cmH2O 。眼眶凹陷，皮膚皺折、干燥。血壓降低，在穩定血壓基礎上降低。 心率加快，因為血容量不足后，刺激主動脈壁上的容量感受器，反射性的交感神經興奮，心率加快；壓力降低，會刺激頸動脈竇、主動脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率加快。尿量減少，尿比重升高，大于1.025 現在學習的是第31頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 有研究表明:因心臟手術患者術前的病理生理狀態,某些術后并發癥的發生和大量的輸液有關,適度的限制液體攝入可以改善預后,過多的容量會增加心

13、血管系統不良事件、肺部腸道并發癥、凝血功能異常的發生,影響組織氧供，因此提出“限制性輸液策略”。現在學習的是第32頁，共50頁液體總量的管理液體總量的管理 如果以如果以2424小時來計算的話，液體總量以最小時來計算的話，液體總量以最終的液平衡出量略大于入量為原則。終的液平衡出量略大于入量為原則。 現在學習的是第33頁，共50頁 入液的管理入液的管理:液體總量的管理液體總量的管理 液體速度的管理液體速度的管理 液路的管理液路的管理 出液的管理出液的管理: 尿液的管理尿液的管理 引流液的管理引流液的管理現在學習的是第34頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 1. 1.在輸入高鉀溶液時，須注意以

14、下幾個方面：在輸入高鉀溶液時，須注意以下幾個方面： 速度一定要根據患者的血鉀、尿量以及排尿速度情況進行調整。血鉀正常，可慢速滴入，約每小時進入12ml 10%的氯化鉀；血鉀高，要更換液體為無鉀液，必要時靜推胰島素、氯化鈣溶液；血鉀低，可調快高鉀溶液輸入速度，約每小時進入 3-4ml 10%的氯化鉀。 高濃度鉀輸入過快，會導致心率減慢，甚至心跳驟停。 現在學習的是第35頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 高鉀溶液一定要深靜脈輸入，不能從表淺靜脈輸入。表淺靜脈輸入一旦外溢，會使皮膚、皮下組織壞死。 現在學習的是第36頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 2.2.強心強心： 西地蘭 輸入速

15、度要慢，因為西地蘭可增強心肌收縮力，但也會會使心率減慢，如果輸入過快，會導致心率驟然減慢，甚至停跳。 現在學習的是第37頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 利尿： 速尿 ，快速靜推，但一定要注意液路中不能含有禁止快速進入的藥品，如高鉀、西地蘭等 現在學習的是第38頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 電解質： 氯化鈣氯化鈣 輸入或者靜推速度要慢，鈣劑會增加心臟收縮力，升高血壓；會增加心肌的應激性，導致心律失常 氯化鉀氯化鉀 一般用5%的葡萄糖溶液滴入，前已講述。 硫酸鎂硫酸鎂 同氯化鈣，輸入或者靜推速度要慢現在學習的是第39頁，共50頁 液體速度的管理液體速度的管理 止血劑：維生素K

16、1、止血敏、止血芳酸、立止血 慢速靜推或者輸入。現在學習的是第40頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 鎮靜藥物：鎮靜藥物： 羥丁酸鈉羥丁酸鈉 ： 勻速靜推 可使心率減慢、血壓下降。 異丙酚異丙酚 ： 勻速靜推 可使心率減慢、血壓下降。 杜非、冬眠合劑杜非、冬眠合劑：肌肉注射或者皮下注射 現在學習的是第41頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 機血：機血：一般要根據患者的血壓、血色素情況進行調整，機血中含有大量的非紅細胞成分，內有肝素等藥物，因此一般只要將血細胞輸入即可。 現在學習的是第42頁，共50頁液體速度的管理液體速度的管理 患者體內的水、電解質、酸堿平衡穩定后，在沒有低心排、心

17、律失常等情況下，液體速度只要維持液路即可。 現在學習的是第43頁，共50頁 入液的管理入液的管理: 液體速度的管理液體速度的管理 液路的管理液路的管理 出液的管理出液的管理: 尿液的管理尿液的管理 引流液的管理引流液的管理現在學習的是第44頁，共50頁液路的管理液路的管理 一般體外循環心臟手術后，均需要使用微量泵嚴格控制強心、擴血管藥物的入量。而且患者的深靜脈導管多為三腔。因此在需要輸入多種藥物的情況下，需要注意以下幾點： 現在學習的是第45頁，共50頁液路的管理液路的管理 1. 血管活性藥物要單獨一路輸入，絕對不能留有三通靜推藥品。 2. 高鉀溶液的液路不能快速靜推藥品，以防心跳驟停。 3. 心外科術后病人的液體輸入盡量使用深靜脈（頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）輸入。 現在學習的是第46頁，共50頁出液的管理出液的管理 尿液：體外循環術后頭3個小時左右，尿量異常增多，可達到10-20ml/kg/h，比重在1.0021.008之間；隨著出量的增多，尿量逐漸減少，比重逐漸增大，如果比重達到1.0151.020，提示體內液體基本