1、和田地區人民醫院管理制度編碼：ZD/HL-A074 第 14 頁 共 14 頁 護理病歷書寫規范總則新規范指導思想 l 摒棄“無用功” l 表格式護理文書l 醫護記錄互補、統一 l 留有一定余地 l 專科護理記錄單護士全面減負 l 把時間還給護士,把護士還給病人 內容結構1、基本要求 2、體溫單填畫要求 3、醫囑單記錄要求4、病危（病重）患者護理記錄要求 5、手術清點記錄要求 一、 基本要求根據衛生部病歷書寫基本規范（2010）及衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知（衛辦醫政發2010125號）文件要求和田人民地區醫院護理文書書寫要求（第一版）制定本規范。 1.護士需要填寫、書寫

2、的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。2.護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。3.護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間、日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。4.護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。5.書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6.書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫記錄的責任。修改時用并藍黑墨水筆修改簽名及時間。每頁版面修改次數

3、不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。7.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名及時間。8.進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。二、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。5.補充項目欄：記錄患者住院期間特殊治療、血壓、體重、出入量、大便次數、住院周數等。二、填寫說明1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名

4、、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日， 其余只填寫日期。（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（3）手術后天數：患者手術當日有手術日記錄，自手術次日開始計數，連續書寫14天。若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫， 第三次手術以此類推，每次手術填滿14日止。 14日止 第三次手術以此類推，每次手術填滿14日止。本次住院期間多次手術者應有明確標識記錄。3.生命體

5、征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。（1）體溫4042之間的記錄：用藍色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫，書寫可超過40。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“”表示。每小格為0.2，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過 40，仍畫在相應位置。體溫不升時，可將“不升”二

6、字寫在35線以下物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示。一般住院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。住院病人體溫在37、5°以下時，每日測量一次，如體溫在37、5°以上（含37、5°），每日測量四次，如體溫超過38、5°（含38、5°），每日測量六次。體溫降至正常，三天后改為每日一次。新入院病人當日測四次體溫后改為每日一次。如體溫

7、異常，應根據體溫情況按上述要求測量。患者拒絕測體溫、藍色“”表示，擅自離院時在體溫單35橫線下寫外出，前后之間不連線。（2）脈搏脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃 “”。與肛溫重疊時在藍“”內畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示。小兒4歲以上測脈搏。脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用藍色水筆記錄在呼吸欄目內。如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在相

8、應欄的下方。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用藍黑色筆頂格畫“R”。4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。（1）血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄 如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。新入院病人（包括7歲以上患兒）的首次血壓常規記錄在體溫單相應欄內，以后每周測量一次，手術病人在上手術前應測量血壓一次，并記錄于體溫單。術后按醫囑測血壓。（2）出入量單位：毫升（ml）。可

9、省略不寫。記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數）（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內, 填寫在下午欄內，每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數）。“”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數），如滿24小時則不需寫時間。（4）大便 單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。填寫在下午欄內。 其他情況：患者無大便，

10、以“0”表示； 灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示 灌腸后無排便； “”表示大便失禁， “”表示人工肛門。 （5）量欄（ml）按醫囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/ 時間。出入量記錄，指前一日的出入總量，填寫在當日的出入量上午欄內。（6）體重單位：公斤（kg）。可省略不寫。 記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。 特殊情況：因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。“平車”，每周測量體重一次。 （7）身高 單

11、位：厘米（cm）。可省略不寫。 記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。小兒4歲以上測量身高。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。 三、 醫囑單記錄要求1.護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。2.醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，陰性（）陽性（+）。對于24小時后出現遲緩反應者，應及時記錄在護理記錄單上。凡出現藥物過敏，有執行者將過敏藥物的名稱用紅筆填寫在一覽表及床頭卡的相應欄內，并及時告知病人。執行者在醫囑單上簽名。3

12、.搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。【填寫說明】（一）長期醫囑單長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。長期醫囑單有效時間在24小時以上，至醫生注明停止后醫囑方才失效。（二） 臨時醫囑單臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時

13、醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。臨時醫囑單有效時間在24小時內，應在短時間內執行，一般只執行一次。四、危重護理記錄單書寫要求1.使用藍黑墨水書寫，記錄時間應具體到分鐘。2.危重護理記錄由護士書寫，實習生、進修護士所書寫的危重記錄，應當有本醫療機構執業護士修改和簽名，帶教老師簽名/學生或進修護士簽名。3.適用范圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者。4.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。5.病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、

14、根據專科特點需要病情觀察、主要醫囑執行情況，監測的項目以及采取的治療和護理措施、效果評價，護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。6.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。7.每天9:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫、用紅筆在時間和量對應的地方上、下劃線標識。于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。8.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。 護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。只要使用危重護理記錄單，必須記錄24小時出入量，24小時

15、總結一次，并同時將出入量總結結果轉抄在體溫單相應欄內。9.監護記錄，有監測醫囑的要詳細記錄所監護內容相關數據。10.使用呼吸機病人應描述呼吸機呼吸模式及各參數。11.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。12.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。 （二）項目內容1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等， 需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明

16、出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。2.意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫、清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。7.血氧飽和度，單

17、位為%。根據實際填寫數值，血氧飽和度，不需要填寫數據單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據實際情況、在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式。9.皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水 腫等。如有上述情況則要在病情觀察欄內說明。10.管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施 。 五、手術清點記錄單填寫要求1.手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號） 手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點

18、核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。2.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、 涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。相關內容記錄要求：1.術前一日：預計手術時間，麻醉方式，手術名稱，術前指導和部分術后指導。2.手術：手術名稱，麻醉方式、回病房的時間及情況，如生命體征變化、傷口敷料有無滲血、各引流管情況，鎮痛藥物使用情況及患者自訴的感覺等。3.體溫：記錄度數，發熱時記錄伴隨癥狀，高熱時降溫的方法及效果。4.脈搏：記錄脈搏搏動的強、弱、節律、脈率。5.呼吸：呼吸的性質、呼吸節律、呼吸的頻率、伴隨癥狀（或與活動的關系）。6.意識狀態：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如/能應、答所問。愉快、興奮、平靜、精神萎靡、煩躁不安。7.瞳孔：大小、形狀、對稱性、對光反應。8.面容表情：淡漠、痛苦、疲倦、憂慮、急性病容、慢性病容。9.面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染、灼熱或濕冷。10.皮膚黏膜:損傷性質、部位、面積、程