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文檔簡介

1、新安醫院磁共振檢查申請單東莞長安新安醫院磁共振(MRI)檢查申請單 MRI號：姓名性別年齡體重住院號床號科室地址電話號碼病史及體征(包括主訴、癥狀、體征、手術史等)輔助檢查臨床診斷檢查部位（請在里打）頭頸部：顱腦平掃增強DWI；眼眶平掃增強；垂體平掃增強； 內耳平掃增強； 鼻咽平掃增強； 頸部平掃增強；副鼻竇平掃增強； 其它（ ）平掃增強；脊柱：寰樞關節平掃增強；頸椎間盤平掃增強；胸椎間盤平掃增強；腰椎間盤平掃增強 頸椎平掃增強；胸椎平掃增強；腰椎平掃增強；胸腰段平掃增強；骶椎平掃增強；其它（ ）平掃增強；胸部：胸部平掃增強；縱膈平掃增強；心臟大血管MRI成像；腹部：上腹部平掃增強；中腹部平掃

2、增強；下腹部平掃增強； 盆腔平掃增強；雙腎平掃增強；雙腎上腺平掃增強；其它（ ）平掃增強；四肢關節：肩關節平掃增強；肘關節平掃增強；腕關節平掃增強；手平掃 增強；髖關節平掃增強；膝關節平掃增強； 踝關節平掃增強；足平掃增強；其它（ ）平掃增強； 其他部位（ ）平掃增強血管成像：腦部MRA TOF法CE法； 腦部MRV TOF法CE法；頸部MRA TOF法CE法；水成像：MRCP（胰膽管水成像）；MRU（泌尿系水成像）；其它部位水成像）；申請醫生簽名：送檢日期年 月 日注意需要告知患者，如有以下病史者禁忌作MRI檢查：1裝有心臟起搏器（ 有 無 ）；2內植血管金屬夾（ 有 無 ）；3眼球內金屬異

3、物（ 有 無 ）；4體內金屬異物（ 有 無 ）； 5幽閉恐懼癥（ 有 無 ）。特殊說明: 磁共振（MRI)檢查注意事項須知1. 下列情況的患者及家屬，禁止進入檢查室，禁止進行檢查和陪伴患者檢查：體內已植入或留有任何金屬物品（如：眼球內金屬異物、血管結扎銀夾等）； 體內或體表安裝有任何電子裝置者（如：心臟起搏器、生物刺激器等）；體內或體表含有其他不明材質的物品者（如：假牙、節育環、化妝品、護發劑等）； 病情危急需立即搶救者，但不能自主配合、不能保持安靜不動者；3個月內的妊娠婦女；有嚴重幽閉恐懼癥者；核素檢查（ECT）后3日內不宜做MRI檢查，請合理安排好檢查順序。2. 有手術史者，必須如實告知，

4、有無將金屬或電子物品及其他材質的物品留在體內。3. 病人及陪伴病人家屬，不得將金屬物品、電子產品、磁卡、存折、工資本等及有化學腐蝕性、潮濕、易燃易爆物品等及其他不明材質的物品帶入檢查室。4. MRI檢查時間較長，所處的環境較幽暗、噪聲較大，要有思想準備，不要急 躁、害怕，要耐心配合檢查；檢查過程中切勿移動身體，并配合醫生的口令做好吸氣和閉氣動作。5. 檢查前需請病員和家屬認真、詳實填寫磁共振檢查知情同意書，并要求家屬或病員簽字確認，以保證安全。6. 患者及家屬不能帶入檢查室的貴重物品，請自行負責保管。7. 患者請帶以往就醫資料及影像檢查資料，以參考對照。取報告時間：1、急診報告30分鐘內取報告。2、常規上午檢查，下午取；下午檢查，次日上午取。 3、

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