1、病毒性心肌炎教案授課題目病毒性心肌炎授課形式講授授課時間待定授課學時2 教學目的與 要 求1、了解病毒性心肌炎中醫(yī)的病因病機。2、熟悉常用中成藥及臨床適應證候。3、掌握病毒性心肌炎各種證型的特點、治法及常用方藥。根本內(nèi)容1、說明病毒性心肌炎的根本概念5分鐘2、講解病毒性心肌炎的病理變化。10分鐘3、重點講解證治方藥，穿插病案舉例。60分鐘4、講解轉(zhuǎn)歸預后，調(diào)攝護理及研究進展、本病小結(jié)。5分鐘重 點難 點1、重點：各證型的辨證論治；2、難點：1病因病機的理論認識，2證候特征的認識與理解；3、重點中的難點：臨證應用，病例的分析與討論。主要教學媒 體1、以課堂講授教學為主。2、結(jié)合臨床病例分析，加深

2、理解。3、形式以媒體為主，可配合局部圖像教學。主 要 外語 詞 匯Viral myocarditis病毒性心肌炎； dileted cardiomyopathyDCM，擴張性心肌病。Coxsachievirus CVB，柯薩奇病毒) 有關本內(nèi)容的新進展1、病毒性心肌炎的診斷標準。 2、病因病機的新觀點。主要參考資料或相關網(wǎng)站1、田德祿主編?中醫(yī)內(nèi)科學?人民衛(wèi)生出版社，2002年2月第一版21世紀課程教材，全國高等中醫(yī)藥院校教材供中醫(yī)等專業(yè)用。2、羅仁主編?中醫(yī)內(nèi)科學綱要?人民軍醫(yī)出版社，1999年第一版。3、?實用內(nèi)科學?人民衛(wèi)生出版社，第十二版。系、教研室審查意見課后體會教學過程 教學內(nèi)容時

3、間分配和媒體選擇【概說】一定義病毒性心肌炎viral myocarditis是指病毒感染所引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)預后良好，但少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。而且有可能慢性演變成擴張性心肌病dileted cardiomyopathy DCM。小兒尤易罹患。(二)現(xiàn)代醫(yī)學對VMC的認識1、流行病學確切發(fā)病率不詳，發(fā)病率逐漸增多柯薩奇病毒B組常見發(fā)病無明顯季節(jié)規(guī)律各年齡組均可發(fā)病,四十歲以下多見2、病因柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒多見埃柯病毒；脊髓灰質(zhì)炎病毒；腺病毒；流感病毒；副流感病毒；腮腺炎病毒；

4、天花病毒；單純皰疹病毒-心肌、心包合胞病毒；風疹病毒；麻疹病毒；登革病毒；肝炎病毒；流行性出血熱病毒-心肌3、誘發(fā)因素細菌感染；發(fā)熱；劇烈運動；過度勞累；精神創(chuàng)傷；缺氧；受冷；過熱；長期受放射線輻射，營養(yǎng)不良，分娩，外科手術等。概說5分鐘幻燈精講概念簡述現(xiàn)代醫(yī)學認識教學過程教學內(nèi)容時間分配和媒體選擇4、發(fā)病機制病毒直接作用細胞介導免疫機制生化機制5、臨床表現(xiàn) 病前1-4周常有上感或腹瀉等病毒感染病癥； 胸悶、心悸、乏力，嚴重者呼吸困難、急性肺水腫或心律失常、甚至阿斯綜合征等; 心率明顯增快、第一心音減弱，嚴重者心界擴大、第三心音或奔馬律及各種心律失常，心力衰竭和休克等。6、輔助檢查 血常規(guī) 血

5、沉 心肌損傷標志物：血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T或CKMB增高。 病毒學檢查 血清學檢查 心電圖：各種心律失常，同時伴有2個以上導聯(lián)ST段呈水平或斜型下降0.05mv，或多個導聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波。 X線檢查 超聲心動圖 放射性核素檢查 心內(nèi)膜心肌活檢6、臨床分型輕型或一過性心肌受累型亞臨床型猝死型隱匿進行型心臟擴大、心力衰竭型房室傳導阻滯型5分鐘動畫文本圖表注意提問、設疑結(jié)合臨床教學過程 教學內(nèi)容 時間分配和 媒體選擇二診 斷1、主要條件 發(fā)病同時或病毒感染后13周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)。 上呼吸道或腸道感染后13周內(nèi)出現(xiàn)各種心律失常，或同時伴有2個以上導聯(lián)ST段下降0.05mv，或

6、多個導聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波。 心肌損傷的參考指標：病程中血清心肌肌鈣蛋白I 或肌鈣蛋白T(強調(diào)定量測定)或CKMB增高。 病毒學診斷依據(jù)：病毒抗體測定。 組織學診斷：心內(nèi)膜活檢。2、次要條件超聲心動圖檢查X線胸片血液動力學檢查左心功能不全患者同位素心肌掃描三診斷標準如同時具備主要條件2項或次要條件2項加主要條件1項即可診斷。需除外缺血性心臟病、急性心肌堵塞、心肌病、風濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進癥、受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。1984年Dallas會議制定了心肌炎組織病理學診斷標準，受歐美推薦和認同，但在我國難以執(zhí)行，目前還沒有國際認可和接受的心肌炎診斷和治療

7、指南。九十年代末，我國學者的“成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準可以參考。5分鐘幻燈教學過程 教學內(nèi)容時間分配和媒體選擇“四臨床分期急性期：新發(fā)病，病癥及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。遷延期：臨床病癥反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。五病因病機葉天士: “溫邪上受, 首先犯肺, 逆?zhèn)餍陌Ｋ伢w正氣缺乏溫熱、濕熱邪毒熱毒傷心氣陰兩虛瘀痰阻滯心脈侵襲肺胃傷陰耗氣損傷陰血陽氣缺乏，水停血瘀陰血虧虛，血行滯澀 心脈不暢，心氣受阻惡性循環(huán)遷延不愈示意圖心悸，脈結(jié)代呼吸困難肺水腫心律失常阿-斯綜合征

8、5分鐘簡述動畫文本圖表病因病機：10分鐘精講動畫文本圖表教學過程 教學內(nèi)容時間分配和媒體選擇病毒性心肌炎總屬本虛標實之證。在疾病初期、邪正交爭階段，系以正氣虧虛為本，邪毒內(nèi)侵為標。主要表現(xiàn)為三種病理變化： 邪毒內(nèi)侵，正氣受傷，以邪實為主； 邪毒內(nèi)陷，正氣不支，以正衰為甚； 余邪不盡，正氣已虛，正虛邪實并重。在疾病中后期，主要表現(xiàn)陰陽消長的病理變化：以機體氣血陰陽虧虛為本，瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物為標，本虛與標實相互作用、互為因果，形成惡性循環(huán)，遂使病情遷延不愈，甚至進行性加重。【辨證論治】辨證要點 辨舌象辨脈象 【治療原那么】初期治療重在祛邪，以清熱、解毒、化濕，養(yǎng)心復脈為主；中后期治療重在扶正，

9、當以補氣養(yǎng)陰、溫陽益氣、益心復脈為主；急那么治其標、緩那么治其本，中西醫(yī)結(jié)合。辨證論治5分鐘精講幻燈結(jié)合臨床案例教學過程教學內(nèi)容時間分配和媒體選擇一熱毒侵心證 【證候】心悸胸痛，氣短乏力，惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黃赤，舌質(zhì)色紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或促或結(jié)代。【治法】清熱解毒，養(yǎng)心復脈。【方藥】?溫病條辨?銀翹散合清宮湯加減。方解： 金銀花、連翹、板藍根辛涼透邪，清熱解毒； 水牛角清熱涼血； 麥門冬、玄參滋陰清熱； 射干、牛蒡子、桔梗宣肺利咽； 蓮子心清心安神； 甘草清熱解毒。加減： 發(fā)熱者加柴胡、葛根、生石膏、荊芥以清熱透邪； 泄瀉者加葛根、黃連以清利濕熱； 胸悶嘔惡者加法半

10、夏、藿香以降氣化濕止嘔。【其他療法】1中成藥 板藍根沖劑 抗病毒口服液 2注射劑 清開靈注射液 雙黃連粉針。10分鐘精講幻燈教學過程教學內(nèi)容時間分配和媒體選擇二濕毒犯心證 【證候】心悸胸悶，惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆，惡心嘔吐，困倦乏力，舌苔黃膩，脈濡滑數(shù)或促或結(jié)代。 【治法】清熱化濕，寧心復脈。【方藥】香連丸合甘露消毒丹加減。方解： 黃連、黃芩、苦參、連翹、茵陳蒿清熱解毒祛濕； 藿香、白豆蔻、木香、石菖蒲芳香化濁，行氣醒脾； 射干清熱利咽。加減： 表證明顯者加防風、紫蘇葉以疏風解表； 胃納欠佳者加谷麥芽消食和胃； 嘔吐者加法半夏降逆止嘔。10分鐘精講幻燈結(jié)合臨床案例注意設疑、提問教學過程教

11、學內(nèi)容時間分配和媒體選擇三氣陰兩虛證 【證候】心悸怔忡，氣短乏力，自汗盜汗，舌紅苔白，脈虛數(shù)或促、澀、結(jié)代。【治法】補氣養(yǎng)陰，益心復脈。【方藥】生脈散加味。 方解： 人參、黃芪甘平補肺，大扶元氣； 麥門冬甘寒養(yǎng)陰生津，清熱除煩； 五味子酸收斂肺止汗； 炙甘草健脾益氣。 加減： 心悸失眠偏于虛者加酸棗仁、柏子仁、茯神、遠志、夜交藤等養(yǎng)心安神; 心悸失眠偏于實者加珍珠粉、琥珀粉、蓮子芯、龍骨、牡蠣等清心重鎮(zhèn)安神； 自汗盜汗者加煅龍骨、煅牡蠣先煎固澀斂汗； 心悸喘咳者，加葶藶子補氣強心定喘。【其他療法】 心肌炎合劑：人參、麥冬、五味子、黃芪、玄參、生地、連翹、板藍根、丹參、玫瑰花、金銀花、大青葉、紅

12、花。(中國中醫(yī)雜志2001，l03：129) 中成藥：玉屏風顆粒沖劑 生脈飲 注射液：生脈注射液 參麥注射液10分鐘精講幻燈注意設疑、提問注意同類方劑比擬教學過程教學內(nèi)容時間分配和媒體選擇四陰陽兩虛證 【證候】心悸氣短，動那么喘憋，甚或倚息不得臥，胸悶痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水腫，面色晦黯或紫紺，舌黯淡苔白，脈虛數(shù)或促、結(jié)代。【治法】溫陽益氣，養(yǎng)陰通脈。【方藥】炙甘草湯加減。 東漢張仲景?傷寒雜病論? “傷寒，心動悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之。 甘草四兩( 炙)，生姜三兩( 切)，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩( 去皮)，阿膠二兩，麥門冬半斤( 去心) ，麻仁半斤，大棗三十枚( 擘) 。上九味， 以清酒七升，水八升，先煮八味， 取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。 炙甘草甘溫益氣； 地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，養(yǎng)心陰，充心脈； 人參、大棗補氣益胃，以滋脈之根源； 桂枝、生姜行陽氣，調(diào)營衛(wèi)，通心脈； 清酒辛熱輕揚，行藥勢，通經(jīng)絡，利脈道。預防與調(diào)護1生活起居情志2飲食調(diào)理3休息 10分鐘簡述幻燈教學過程教學內(nèi)容時間分配和媒體選擇【研究進展】黃