1、 醫院藥房醫院藥房(yofng)調劑工作差錯調劑工作差錯分析與防范措施分析與防范措施第一頁，共三十五頁。藥品藥品(yopn)調劑工作的重要性調劑工作的重要性藥品藥品(yopn)(yopn)調劑工調劑工作的重要性作的重要性醫療糾紛的醫療糾紛的原因之一原因之一醫療服務的醫療服務的重要環重要環節節影響影響(yngxing)(yngxing)藥房和藥房和醫院形象醫院形象第二頁，共三十五頁。定定 義義v藥師在調劑發藥過程中發生的差錯，其結果是導致(dozh)患者獲得的藥品與醫生處方開具的藥品不符，或藥師所寫的用法用量與醫生處方中的不一致，而致患者用藥不當。第三頁，共三十五頁。差錯差錯(chcu)是不可避

2、免的是不可避免的v客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免 。 美國一個組織研究結果顯示：藥房的調劑差錯率一般為美國一個組織研究結果顯示：藥房的調劑差錯率一般為2%-3%，其中，其中34%被護士阻止（被護士阻止（0.75%），其中的），其中的8%被病人阻止（被病人阻止（0.06%），），即便如此，由于調劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重即便如此，由于調劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重視，視，0.06%可能發生的損害結果和嚴重程度可能發生的損害結果和嚴重程度(chngd)(chngd)難以預料。難以預料。第四頁，共三十五頁。調劑差錯調劑差

3、錯(chcu)內容內容零拆藥品的不規范零拆藥品的不規范(gufn)管理管理品種、規格、數量品種、規格、數量(shling)、劑型、劑型差錯差錯醫囑差錯未審出、未更改醫囑差錯未審出、未更改誤發他人藥品誤發他人藥品用藥指導錯誤、用法用量書寫用藥指導錯誤、用法用量書寫錯誤用法用量簽粘貼錯誤錯誤用法用量簽粘貼錯誤不合理處方未發現不合理處方未發現發出過期變質藥品或發出過期變質藥品或效期內不能用完的藥品效期內不能用完的藥品 不合理處方未發現不合理處方未發現第五頁，共三十五頁。導致導致(dozh)(dozh)差錯的因素差錯的因素 藥品藥品 設備設備 環境環境 藥師藥師 方法及管理方法及管理第六頁，共三十五頁

4、。藥品藥品(yopn)因素因素第七頁，共三十五頁。藥名相似藥名相似(xin s)第八頁，共三十五頁。藥名相似藥名相似(xin s)（聽似）（聽似）第九頁，共三十五頁。同名同名(tngmng)不同劑型不同劑型第十頁，共三十五頁。包裝包裝(bozhung)相似相似第十一頁，共三十五頁。包裝包裝(bozhung)相似相似第十二頁，共三十五頁。一品一品(y pn)多規多規第十三頁，共三十五頁。拆零拆零后藥品后藥品(yopn)后不易分辨后不易分辨第十四頁，共三十五頁。設備設備(shbi)(shbi)因素因素打印機故障引打印機故障引起打印字體太起打印字體太淡或模糊不清淡或模糊不清。設備設備收費處重新錄收費

5、處重新錄入處方出錯，入處方出錯，后臺清單、電后臺清單、電腦與處方不符腦與處方不符第十五頁，共三十五頁。環境因素環境因素第十六頁，共三十五頁。藥師藥師(yo sh)因素因素第十七頁，共三十五頁。習慣性思維習慣性思維(swi)1藥品擺放位置干藥品擺放位置干擾擾，擺放過擠或擺放過擠或者者重疊堆放，放重疊堆放，放錯藥品位置，或錯藥品位置，或上下層、左右層上下層、左右層互錯互錯。2由于發藥后所剩由于發藥后所剩藥品和補充藥品藥品和補充藥品時沒有時沒有及時及時、準、準確歸位。確歸位。3被混放在其他藥被混放在其他藥品盒內，發藥時品盒內，發藥時僅憑位置發藥僅憑位置發藥，沒有逐支地檢查沒有逐支地檢查。第十八頁，共

6、三十五頁。注意力不集中注意力不集中(jzhng)(jzhng)包括生病，休息包括生病，休息不好不好(b ho)(b ho)，疲勞。目前常見疲勞。目前常見的就是疲勞。的就是疲勞。處理私人事務；處理私人事務；接聽電話；接聽電話；處理其他處理其他(qt)(qt)工作；工作；應對病人詢問。應對病人詢問。高峰期排隊引起的急躁情緒；高峰期排隊引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經過長時間繁瑣單調的工作引起的厭經過長時間繁瑣單調的工作引起的厭煩情緒；煩情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；將個人的情緒帶到工作中等。將

7、個人的情緒帶到工作中等。調配調配被打斷被打斷身體原因身體原因情緒原因情緒原因第十九頁，共三十五頁。業務業務(yw)(yw)技術不熟技術不熟業務技術業務技術不熟不熟服藥時服藥時間不對間不對用藥途用藥途徑不清徑不清易混淆的易混淆的藥名造成藥名造成 處方差錯處方差錯 劑量劑量不清不清第二十頁，共三十五頁。不嚴格審查處方不嚴格審查處方(chfng)(chfng)，見方就發，見方就發藥藥處方處方(chfng)(chfng)不清晰，估計發藥，不清晰，估計發藥，最后發錯藥最后發錯藥發藥時憑經驗，發藥時憑經驗，顏色大小相似，擺放顏色大小相似，擺放(bi fn)(bi fn)相鄰相鄰不經醫生同意，不經醫生同意，

8、隨意更改處方發藥隨意更改處方發藥把不良情緒帶到工作中，把不良情緒帶到工作中，發藥時思想不集中發藥時思想不集中責任心不強責任心不強第二十一頁，共三十五頁。方法方法(fngf)及管理及管理一人同時拿多人的藥物一人同時拿多人的藥物(yow)一個人的藥物被多人拿一個人的藥物被多人拿 新進新進(xn jn)藥品未及時通知藥品未及時通知 退藥過程中出現錯誤退藥過程中出現錯誤第二十二頁，共三十五頁。差錯差錯(chcu)預防預防藥師藥師(yo sh)(yo sh)設備設備(shbi)藥品藥品方法及管理方法及管理調劑嚴格執行四調劑嚴格執行四查十對制度；查十對制度；情緒產生波動時情緒產生波動時及時調整；出現及時調

9、整；出現差錯立即糾正并差錯立即糾正并上報，總結原因上報，總結原因改進措施。時刻改進措施。時刻保有對病人用藥保有對病人用藥安全的責任心安全的責任心設備出現故障設備出現故障時及時修理更時及時修理更換，并有備用換，并有備用設備。設備。音似形似一品音似形似一品多規等藥品分多規等藥品分開擺放并貼上開擺放并貼上標示警示，拆標示警示，拆零藥品后有單零藥品后有單獨的存放地點獨的存放地點避免一人同時拿避免一人同時拿多人的藥物、一多人的藥物、一個人的藥物個人的藥物被多被多人拿的現象；新人拿的現象；新購藥品及時通知購藥品及時通知；規范退藥程序；規范退藥程序：加強人員培訓：加強人員培訓學習工作，不定學習工作，不定期考

10、核期考核第二十三頁，共三十五頁。固化給藥途徑(tjng)，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤藥品名稱規格固化給藥途徑凝血酶凍干粉500iu/支口服、外用維生素B1針0.1g/支肌注維生素B12針0.5mg/支肌注黃體酮針20mg/支肌注氧氟沙星滴耳液5ml/支滴耳第二十四頁，共三十五頁。建立(jinl)微信工作群v對新到藥品進行拍照，將圖片發到微信工作(gngzu)群，及時準確地提醒到每一個人。第二十五頁，共三十五頁。防止差錯防止差錯(chcu)對策（一）對策（一）v加強職業道德教育，增強責任感v充分認識到調劑差錯給患者造成的危害v 積極參加各項業務學習和培訓(pixn)v通過各種形式的繼續教育提高

11、業務能力v 增強審方水平第二十六頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（三）差錯對策（三）v自身心理調節和自我減壓 v學會自我心理調節，養成樂觀積極的態度v平衡和調整不良(bling)情趣，不要把負面情緒帶到工作中v 在工作中始終保持輕松愉快的心情第二十七頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（四）差錯對策（四）v 醫院的要求和門診量的規模增加配置藥房工作人員v合理排班,避免長時間的工作帶來的疲勞v組內可以安排一些適合的文體活動，創造和諧融洽v良好的工作習慣(xgun)v 工作臺面的整潔有序不帶與工作無關的物品，不談論與工作無關的話題v正確地粘貼標簽，書寫的用法用量簡單易懂v發

12、藥給患者時，大聲地叫患者的姓名第二十八頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（五）差錯對策（五）v 以輕松愉快(qn sn y kui)的心情， 微笑服務，也可以是 防止差錯對策第二十九頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（六）差錯對策（六） 整潔(zhngji)有序 雜亂無章第三十頁，共三十五頁。小小 結結v 1、調劑錯誤直接影響(yngxing)患者的治療，嚴重者可使患者致殘、致死，導致醫患矛盾的增加。v2、無論取藥、發藥、退藥任何一個環節都必須嚴格遵守調劑流程，最大限度地減少調劑差錯的發生 。第三十一頁，共三十五頁。v可見藥房的管理和工作人員的敬業、專業，規可見藥房的管

13、理和工作人員的敬業、專業，規章制度和操作規范的制定和執行，樹立安全意章制度和操作規范的制定和執行，樹立安全意識和對病人的責任感多么重要。識和對病人的責任感多么重要。第三十二頁，共三十五頁。總總 結結 總之，醫院藥房調劑工作醫院藥房調劑工作是一項專業性強，知識面廣，復雜而細致的工作，是醫療(ylio)服務的重要環節。要求藥師具備良好的工作作風，愛崗敬業，認真細致的工作態度和過硬的專業水平，時刻把病患者的安危放在心上。把調劑差錯的發生率降到最低，確保患者用藥安全有效。第三十三頁，共三十五頁。第三十四頁，共三十五頁。醫院藥房調劑工作差錯分析(0712)內容(nirng)總結醫院藥房(yofng)調劑工作差錯分