1、精選優質文檔-傾情為你奉上醫院感染管理委員會工作制度1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。2、依據中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染管理辦法等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。醫院感染管理科工作制度1、加強業務知識和現

2、代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。7、嚴格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原

3、因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。醫院感染監測管理制度1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決

4、本科醫院感染存在問題。3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。4、掌握醫院感染診斷標準，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：（1）醫院感染發病率8%，漏報率10%。（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施

5、。6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合醫療廢物管理條例要求。醫院感染病例監測、報告制度1、臨床主管醫生要認真學習掌握醫院感染診斷標準，并按照醫院感染診斷標準進行醫院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

6、4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規定進行報告。5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄， 6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。醫院感染管理制度一、為認真貫徹執行中華人民共和國傳染病和防治法，中華人民共和國傳染病和防治法實施細則及消毒管理辦法的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導

7、院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10以內。六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監

8、測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。病房感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則的有關規定。2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻

9、消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖

10、把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。門診、急診感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則有關規定。2、腸道門診執行腸道門診醫院感染管理制度。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。4、門診體溫計由服務中心統一消毒發放，回收。5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。6、建立日常清潔制度。7、各診室要有流動水洗手設備。8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。10、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。11、急診搶救室及平車

11、、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。消毒供應室感染管理制度一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒

12、日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫療廢物管理1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。3、醫療廢物由專人負責分類

13、、裝箱，每12天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。內窺鏡室感染管理制度1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版內鏡清洗消毒技術規范進行操作。6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安

14、排在每日診療工作的最后。 7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。10、儲存柜每周清潔消毒一次。11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。手術室感染管理制度1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離

15、手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人

16、員外出必須更換衣服、鞋。8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。產房、人流室、母嬰室感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則和手術室醫院感染管理制度有關管理。2、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒

17、室相鄰近，相對獨立，便于管理。3、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。4、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行

18、無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是載手套。6、建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。7、母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。9、產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使

19、用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。12、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。口腔科感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則有關規定。2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。3、保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。5、器械消毒滅菌按照“去污染清洗消毒/滅菌”原則。6、診室地面、物表、無影燈拉手每

20、天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。9、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。10、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則有關規定。

21、2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。3、無菌物品必須一人一用一滅菌。4、室內設有流動水洗設施。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。6、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得

22、進入換藥室。感染性敷料應放在黃色防滲的污物袋內，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。 9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。10、每月空氣培養一次，有據可查。檢驗科感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則的有關規定。2、室內每天開窗通風換氣數次。3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L

23、含氯消毒劑擦拭1次。6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。7、檢驗報告單電腦紙打印發出。8、空氣用紫外線每日消毒一次。9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危險品專用箱內焚燒。12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。14、

24、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。放射科感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則的有關規定。2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。3、室內每日通風，紫外線消毒一次。4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒清洗滅菌程序進行，做到一人一根。6、公用鞋每周清潔消毒二次。7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。8、血管造影室管理要求同手術室。腸道門診感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則的有關規定。2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。3、醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在

25、隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。5、醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。7、門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。9、各

26、種使用過的一次性用品做到一對一發放，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。醫院污水處理感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則的有關規定。2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。4、每日監測污水總余氯2次，并做好登記。5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內空氣流量，環境清潔。9、污水處理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度1、布局合理

27、，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。4、清潔物品專區專柜存放。5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。7、做到勤洗手，勤換工作服。針灸科醫院感染控制

28、制度1、一次性針灸針在有效期使用；2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。消毒藥械醫院感染管理制度1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。 2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。 3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。 4、使用部門應嚴格按

29、照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。 5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 醫療廢物醫院感染管理制度按照國務院醫療廢物管理條例和衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、

30、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、暫存設施、設備每天定時消毒。7、暫存處負責，轉運，焚燒。醫院感染管理培訓教育制度1、醫院感染管理科每年年初必須依據醫院感染管理辦法和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。 4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出

31、有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。醫務人員手衛生制度1、醫護人員在下列情況下應當洗手：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理

32、污染物品之后；（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫護人員洗手的方法是： （1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：A. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；B. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；C. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；D. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行E. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；F. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；G必要時增加對手腕

33、的清洗。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、

34、護理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。消毒隔離制度1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工

35、作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗

36、、消毒。6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。抗生素應用管理制度1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理

37、選用抗菌藥物。3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。無菌技術操作制度1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分

38、別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物

39、監測。10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。一次性使用無菌醫療用品管理制度1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。 2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。 3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即醫療器械生產許可證、醫療器械產品注冊證醫療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。 4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合