1、 合理用血、安全用血概念 合理安全用血的原因 臨床存在不合理用血現(xiàn)象 臨床輸血的風險 合理、安全用血的措施 小結(jié) 輸血的目的： 拯救生命，減少發(fā)病率和死亡率。 全血補充失血量； 紅細胞提供氧的補充； 血小板用于化療的患者或術(shù)后止血； 血漿補充凝血因子。 -Vox Sanguinis 3(2) p216 2008;合理輸血和安全輸血的概念合理輸血和安全輸血的概念 合理用血合理用血 安全用血安全用血 1、合理輸血 所謂合理輸血就是嚴格按照輸血指征給病人進行輸血治療。 具體地講,就是根據(jù)病人的病情需要而又不能用其他辦法替代的輸血治療。需要輸血時必須用血，不需要輸血時堅決不輸。世界衛(wèi)生組織對合理用血的

2、定義： 合理用血是輸注安全的血液制品，用于不能用其他方法替代的危重患者的治療。 2、安全輸血 ： 安全輸血就是使用合法血站提供的合格血液為需要輸血治療的病人進行治療。 具體地講，就是臨床使用的血液必須是經(jīng)過合法采供血機構(gòu)嚴格檢測的血液，盡量避免或減輕輸血不良反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播性疾病。 What is safe blood? 安全的血液是當輸注給病人血液時，不會給病人帶來任何有害的影響，而只有好處的血液。 -B.Armsterong:Benefits and risk of transfusion Vox Sanguinis 3(2) p216 2008; 我國臨床用血量逐年增加：我國臨床用血量逐

3、年增加： 我國年用血量已突破我國年用血量已突破3000噸，但人均年噸，但人均年用血量不到用血量不到3毫升；仍有上升的空間。毫升；仍有上升的空間。 世界衛(wèi)生組織報告，發(fā)達國家人年均用血世界衛(wèi)生組織報告，發(fā)達國家人年均用血達到達到9毫升，即使欠發(fā)達國家的人均用血水毫升，即使欠發(fā)達國家的人均用血水平也達到平也達到6毫升。毫升。 合理安全用血的原因 目前臨床還存在不合理用血的現(xiàn)象； 臨床輸血風險還沒有被廣大臨床醫(yī)生所認識。 常見不合理用血的現(xiàn)象： 輸血指征偏寬：100g/L; 搭配輸血：常見的是紅細胞加血漿輸注； 補充血容量：血色素正常，輸全血； 補充營養(yǎng)：血容量、血色素正常仍輸血； 提高免疫力：慢性

4、病人輸血； 促進傷口愈合：手術(shù)后病人輸血。輸血總例數(shù)（n)成分血例數(shù)（%） 合格例數(shù)（%）三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院16715692961637（97.97）433（76.10）170（57.43）1475（88.27）450（79.09）210（70.95）例數(shù)(n)三級%二級%一級%指征偏寬16752.0432.7730.23搭配輸血11342.8620.175.81補充血容量27011.7615.12補充營養(yǎng)413.0615.1319.77提高免疫力1906.7212.79促傷口愈合342.0413.4516.28輸血例數(shù)（n)不合理例數(shù)（%）三甲醫(yī)院二甲醫(yī)院285317061041（46

5、.4）1203（53.6） 大連地區(qū)調(diào)查1277份病例，共輸血4559次。其中輸紅細胞2732次；血漿1505次；血小板252次；機采血小板295.5單位；冷沉淀544.5單位；全血4次。不合理用血2244次。占49.22%。血漿不合理應(yīng)用88.7%。 臨床輸血的風險： 輸血不良反應(yīng)； 輸血傳播性疾病； 人為差錯。 輸血不良反應(yīng)： 急性免疫性輸血不良反應(yīng)：急性溶血性輸血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性肺損傷等； 急性非免疫性輸血不良反應(yīng)：細菌污染、肺微血管栓塞、非免疫性溶血反應(yīng)、空氣栓塞、循環(huán)超負荷、出血傾向、電解質(zhì)紊亂等； 遲發(fā)性免疫性輸血不良反應(yīng)：遲發(fā)性溶血反應(yīng)、輸血后移植物抗

6、宿主病、輸血后紫癜、輸血相關(guān)免疫抑制等； 遲發(fā)性非免疫性輸血不良反應(yīng)：含鐵血黃素沉著癥、血栓性靜脈炎、輸血傳播疾病等。 輸血的危險度 TTI: HIV 1/2,000,000 HCV 1/2,000,000 HBsAg 1/640,000 細菌污染致敗血癥: 1/100,000 輸血反應(yīng): 急性溶血反應(yīng) 1/6,000-25,000 急性肺損傷 1/5,000 過敏反應(yīng) 1/150,000 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 1/200 變態(tài)反應(yīng) 1/100-300 輸血過程的人為差錯: 1/100-1000 輸血的殘余風險(NAT前) 相對風險幾率 安全性 HIV1/2 1:676,000 99.9999 H

7、BV 1:66,000 99.9985 HCV 1:125,000 99.9992 全部為自愿無償獻血者統(tǒng)計. 核酸(NAT)檢測前后輸血殘余風險比較 (每輸百萬單位血或紅細胞) ELISA NAT(小量混合) NAT(單個檢測) HIV 2.03 0.52 0.33 HCV 9.71 0.61 0.43 HBV 15.87 4.76 2.44 影響血液安全的新發(fā)現(xiàn)的傳染病： 變異性克雅氏病； 西尼羅病毒；切昆功亞熱病毒； 人類皰疹病毒8型； 登革熱； 肝炎病毒變異株； 巴貝西蟲病； 克氏錐蟲等。 常見人為差錯： 輸血指征未掌握，不該輸血時輸血； 檢查核對不認真，輸錯血； 血型鑒定不準確，配血

8、錯誤； 輸血操作錯誤，發(fā)生細菌污染； 輸血記錄不全，無法追查或反饋等。 不合理用血的主要原因： （1）臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床輸血的重要性認識不足； （2）臨床輸血知識的教育不深入； （3）臨床輸血的技術(shù)沒有更新；（4）臨床輸血的理論沒有提高；（5）盲目用血、人情用血、營養(yǎng)用血、經(jīng)濟用血等情況依然存在；（6）對臨床輸血的風險認識不足； 合理用血、安全用血的主要措施合理用血、安全用血的主要措施 依法行醫(yī)、依法用血；依法行醫(yī)、依法用血； 合理應(yīng)用成分血；合理應(yīng)用成分血； 加強臨床輸血繼續(xù)教育；加強臨床輸血繼續(xù)教育； 加強臨床輸血質(zhì)量管理。加強臨床輸血質(zhì)量管理。 1、必須認真貫徹執(zhí)行臨床輸血的有關(guān)法律法規(guī)

9、； （1）中華人民共和國獻血法 獻血法是輸血工作的大法，獻血法要求醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血必須進行核查，不得將不符合國家規(guī)定標準的血液用于臨床。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推行按血液成分針對醫(yī)療實際需要輸血。醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員違反獻血法的規(guī)定，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正； 給患者健康造成損害的應(yīng)當依法賠賞，對直接負責的主管人員和其他直接責任人，依法給于行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 （2）醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）1999年1月5日頒布的 規(guī)定： 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應(yīng)遵照合理、科學的原則，制定計劃，不得浪費和濫用血液。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立由院領(lǐng)導、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責人組成的

10、臨床輸血委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。 第十一條規(guī)定：凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬于輸血適應(yīng)癥。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成分輸血。醫(yī)療機構(gòu)臨床成分輸血比例，應(yīng)當達到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。 臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準（急診用血除外）。-第11條。 第19條： 醫(yī)療機構(gòu)因急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況： （一）邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和所在地無血站（或中心血庫）； （二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所

11、不能替代； （三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當?shù)乜h以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。 （3）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部 2000年6月1日）： 規(guī)范要求血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的用血。 輸血前，要對病人說明輸血的風險并簽訂輸血治療同意書，要核對血液，進行交叉配血； 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血； 輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)

12、的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。 2、合理應(yīng)用成分血是安全輸血的重要措施（1）主要成分血的品種、保存溫度和保存期： 品種 保存溫度 保存期 紅細胞懸液（CRCs 42 CPDA 35天； ACD 28天;少白紅 (LPRC) 42 盡快輸注洗滌紅細胞（WRC） 42 24小時內(nèi)輸注冰凍紅細胞（FTRC） 42 解凍后24小時內(nèi)輸注手分血小板（PC-1） 222 24小時（普通袋）或5天（專用袋）機采血小板（pc-2） 222 同上新鮮液體血漿（FLP） 42 24小時內(nèi)輸注 新鮮冰凍血漿（FFP） -20C以下 一年 普通冰凍血漿（FP） -20C以下 四年 冷沉淀（cryo

13、） -20C以下 一年 全血（QB） 42 同紅細胞 （2）成分輸血的適應(yīng)癥： 國家衛(wèi)生部于2000年已經(jīng)頒布了“成分輸血指南”； 世界輸血協(xié)會（ISBT）于2008年提出最新的血液成分應(yīng)用的適應(yīng)癥。（Introduction to Blood Transfusion Technology p217.） 紅細胞懸液（CRC）： 各種急性失血的輸血； 各種慢性貧血； 高血鉀癥、肝腎心功能障礙者輸血； 小兒、老年人輸血。 少白細胞紅細胞（LPRC）： 由于輸血產(chǎn)生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)的患者； 防止產(chǎn)生白細胞抗體的輸血（如器官移植的患者）。 洗滌紅細胞（WRC）： 對血漿蛋白有過敏反應(yīng)

14、的貧血患者； 自身免疫性溶血性貧血患者； 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥； 高鉀血癥及肝腎功能障礙者。 冰凍紅細胞（FTRC）： 稀有血型患者輸血； 新生兒溶血病換血； 自身輸血。 血小板（PC）： 血小板減少所致出血； 血小板功能障礙所致出血。 新鮮冰凍血漿（FFP）： 補充凝血因子； 大面積創(chuàng)傷、燒傷。 普通冰凍血漿（FP）： 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子缺乏，如、因子缺乏； 手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失。 冷沉淀（Cryo）： 甲型血友病； 血管性血友病（vWD）； 纖維蛋白原缺乏癥。 全血（Whole blood）： 全血很少被使用，僅是缺乏成分血制備的地方才使用全血； 新鮮

15、全血（儲存5天之內(nèi)）： 新生兒換血； 大量輸血（24小時內(nèi)輸血量等于病人的血容量）。 濃縮紅細胞（RCC）： 糾正各種原因引起的貧血或失血性貧血； 照射紅細胞（Irradiated RCCs）： 病人第一代親屬獻的血液； 患免疫缺陷病的患者； 使用免疫抑制劑的移植患者； 胎兒宮內(nèi)輸血或新生兒換血。 洗滌紅細胞（Washed RCC）： 含有IgA抗體的血漿蛋白可以引起病人的過敏反應(yīng)，這種病人輸注紅細胞時需要輸注洗滌紅細胞。 濃縮血小板（Platelet concentrate）： 血小板輸注用于糾正血小板生成減少的病人，而不適用于免疫性血小板減少性紫癜的病人。 新鮮冰凍血漿（Fresh fro

16、zen plasma）： 糾正華法令抗凝藥的影響； 維生素K缺乏合并出血； 播散性血管內(nèi)凝血（DIC）； 血栓性血小板減少性紫癜； 大量輸注紅細胞或庫存血； 一些肝病患者。 冷沉淀（Cryoprecipitate）： 甲型血友病病人的治療； DIC并發(fā)纖維蛋白原溶解病人的治療； 低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原缺乏）； 十三因子（F）缺乏。 （3）成分輸血的方法： 紅細胞、血小板、洗滌紅細胞應(yīng)該在拿回來后盡快輸注； 血漿和冷沉淀應(yīng)該用37的水浴箱解凍后盡快輸注。 全血應(yīng)盡快輸注。 （4）需要特殊成分制劑的病人的治療 南非輸血學會專家B.Armstrong在2008年出版的“Introduction

17、 to Blood Transfusion Technology”一書中提出幾種疾病特殊輸血的意見。病人范圍 考慮使用的成分制劑新生兒患者（包括需要血液置換者）1、需大量輸血時，使用5天的血液；2、抗-CMV抗體陰性的成分；3、慮過或去除白細胞的成分；4、輻照血；5、用母嬰血清/血漿進行交叉配血的紅細胞；6、缺乏新生兒標本時，可用母親血清/血漿交叉配合的0型Rh(-)血；7、如獻血者是患兒第一代親戚，紅細胞必須進行輻照。才能直接輸給新生兒。病人范圍 考慮使用的成分制劑慢性或嚴重貧血患者稀有血型患者需要輸血治療的慢性病人，可選用Rh, K抗原陰性的紅細胞；1、冷凍稀有血型的血液；2、直接輸注稀有血型的非冷凍血液。 考慮使用的成分制劑化療患者移植患者含lgA抗體患者1、去白細胞成分；2、輻照成分血。1、HLA相合的血液成分；2、去白細胞成分。1、洗滌紅細胞；2、不含lgA的成分血。 3、加強臨床輸血繼續(xù)教育 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮臨床輸血委員會的作用，舉辦各類學習班，加強輸血知識教育；醫(yī)護人員要把輸血知識學習作為一門必修課，不斷總結(jié)，不斷提高。 4