1、穩定性冠心病指南解讀與中西醫結合治療冠心病探討宜章縣人民醫院副院長宜章縣人民醫院副院長 廖光洲廖光洲目 錄 目前冠心病及其治療現狀目前冠心病及其治療現狀1 2 3西藥治療冠心病的不足之處中西醫結合治療冠心病的臨床意義 包括包括一級預防一級預防和和二級預防二級預防。在冠心病患者中，穩定性心絞。在冠心病患者中，穩定性心絞痛患者占絕大多數。痛患者占絕大多數。 2007年年3月，中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病月，中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編委會聯合發布了中國雜志編委會聯合發布了中國慢性穩定性心絞痛診斷與治慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南療指南指南指南明確指出：明確指出：慢性穩定性

2、心絞痛的用藥目的慢性穩定性心絞痛的用藥目的緩解臨床癥狀緩解臨床癥狀 減輕癥狀和缺血發作減輕癥狀和缺血發作 改善生活質量改善生活質量降低心血管事件降低心血管事件 預防心梗和猝死預防心梗和猝死 改善生存改善生存, ,延長生命延長生命穩定性冠狀動脈疾病（SCAD）管理指南提出穩定性冠心病患者接受藥物治療的兩個目的：2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease緩解癥狀以及預防心血管事件 歐洲心臟病學會（ESC）于2013年發布 冠心病最新指南ESC新發布的SCAD指南在關注大血管病變的基礎上，強調小血管和

3、微血管病變在冠心病發病機制中的作用。新指南強調穩定性冠心病的處理策略應突出生活方式干預、健康教育和危險因素控制；遵循指南內科藥物治療，預防心肌梗死，降低死亡風險。定義擴大了SCAD的范圍，強調非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調PTP的重要性在PTP基礎上形成SCAD的三步決策流程區分了診斷與評估流程更新了風險分層的方法和標準治療簡化了藥物治療推薦微調了藥物治療地位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療進行了關注和深入分析The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the Eu

4、ropean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統定義的SCAD1支/多個主要冠狀動脈狹窄50%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導致的由運動或應激引起的胸部癥狀彌漫性心內膜下缺血缺血成點狀散布于小面積范圍

5、內Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄)合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg復合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風險。結果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據的CAD患者，遠期心血管事件風險也顯著升高Gulati M, et al. Arch Intern

6、Med. 2009 May 11;169(9):843-50The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心肌缺血的發病機制 固定的或動態的心外膜冠狀動脈狹窄 微血管功能障礙 局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣 以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫療資源

7、不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認為存在SCAD，僅需進行危險分層The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30確定疾病的臨床可能性Nothing85%確診SCAD高危患者The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardio

8、logy. Eur Heart J. 2013 Aug 30一旦確診SCAD，即開始最優化藥物治療確診SCAD的患者PTP 15-85%：已經有檢查的各種信息PTP 85%：進行危險分層，藥物治療后有輕微癥狀的患者需進行額外的檢查，高危希望進行血運重建患者需進行更詳細檢查獲取更多信息低危(死亡率 1%/年)中危(1%死亡率2級，建議-受體阻滯劑+CCB-DHP一線藥物二線藥物長效硝酸酯類依伐布雷定煙酸類雷諾嗪*三甲氧卞嗪*預防心血管事件調整生活方式控制危險因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀類推薦用于所有SCADEur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093

9、/eurheart/eht296心衰，高血壓及糖尿病時考慮ACEI及ARB+考慮血管造影PCI支架植入或CABG根據并發癥及耐受性，某些患者可作為一線藥物目 錄 目前冠心病及其治療現狀1 2 3西藥治療冠心病的不足之處西藥治療冠心病的不足之處中西醫結合治療冠心病的臨床意義Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.

10、 2002 Jan 15;136(2):161-72. 抗血小板藥物阿司匹林的效應總結：利弊入選研究：1）既往無已知的心血管疾病患者應用阿司匹林至少1年的隨機試驗；2）評估使用阿司匹林二級預防的出血性卒中和胃腸道出血的系統性綜述、近期試驗、觀察性研究阿司匹林減小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的復合終點的風險；增加出血性卒中和主要胃腸道出血事件的風險。在決定使用阿司匹林治療時，其預防的心血管風險和引起的相關臨床危害是必須考慮的問題。阿司匹林結局Odds Ratio (95% CI)益處心肌梗死0.72 (0.600.87)冠心病死亡0.87 (0.701.09)全因死亡率0.93 (0.841.

11、02)危害出血性卒中1.4 (0.92.0)主要的胃腸道出血事件1.7 (1.42.1)* CHD=coronary heart diseaseAntithrombotic Trialists (ATT) Collaboration 研究目的：評價阿司匹林預防的獲益與風險研究目的：評價阿司匹林預防的獲益與風險 研究方法：研究方法： Meta 分析，納入分析，納入6項一級預防試驗（項一級預防試驗（95,000名平均名平均風險低的患者），風險低的患者），16項二級預防試驗（項二級預防試驗（17,000名平均風險高的患名平均風險高的患者），分析嚴重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要者），分析

12、嚴重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件的出血事件Lancet 2009; 373: 184960Lancet 2009; 373: 184960嚴重的血管事件一級預防和二級預防：二級預防：Lancet 2009; 373: 184960嚴重的血管事件嚴重的血管事件Lancet 2009; 373: 184960胃腸道出血（或者其它顱外出血） 對于阿司匹林對于阿司匹林一級預防一級預防，在權衡減少事件和增加主要出血方，在權衡減少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的凈獲益還不明確面，阿司匹林的凈獲益還不明確建議：建議：阿司匹林在一級預防中，不適用于所有患者，只用于心血管阿司匹林在一級

13、預防中，不適用于所有患者，只用于心血管事件高危患者事件高危患者 對于阿司匹林對于阿司匹林二級預防二級預防，鑒于獲益明顯超過出血不良事件，鑒于獲益明顯超過出血不良事件建議：建議：沒有禁忌癥，阿司匹林應用于所有二級預防患者，但要密切沒有禁忌癥，阿司匹林應用于所有二級預防患者，但要密切注意出血情況的發生注意出血情況的發生Lancet 2009; 373: 184960他汀類治療相關不良事件及藥物依從性 John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 被遺忘的冠心病危險因素：他汀治療依從性差9%9%高劑量阿托伐他汀（80mg）組的肝酶異常

14、增加了6倍，不良事件和停藥的發生率也明顯增加 P0.001P0.001 - -受體阻斷劑：受體阻斷劑： 心動過緩心動過緩 疲乏疲乏 氣道阻力增加氣道阻力增加 。 硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物 頭痛頭痛 血壓低血壓低 青光眼青光眼 。P=0.93N=200，穩定性多支冠脈病變患者，隨機分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風險均超過30%PCI+藥物治療 CABG+藥物治療僅藥物治療無事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年總生存率 69%10年總生存率 66%10年總生存率 63%隨訪時間(年)Rezende PC,

15、 et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112老年患者的基線特征除PCI組白種人比例較高外，三個治療組間重要預后因素相關的基線特征相似，無明顯差異PCI/CABG+最佳西藥物治療后10年死亡 風險仍超過30% 價值價值 -緩解臨床癥狀：減輕癥狀和缺血發作改善生活質量 -降低心血管事件：預防心梗和猝死改善生存，延長生命 -西藥治療已有比較成熟的經驗，并且在藥理學和循證醫學的基礎上 形成了相應的診療規范作為臨床一線醫師的診治指導 不足不足 -阿司匹林的胃腸道副反應較多見，出血副反應亦不罕見，尤其老年患者 -他汀長期治療依從性較差 -受體阻斷

16、劑及硝酸酯類副作用多 -非阻塞性冠心病治療效果不佳 西藥治療的價值及不足目 錄 目前冠心病及其治療現狀1 2 3西藥治療冠心病的不足之處中西醫結合治療冠心病的臨床意義中西醫結合治療冠心病的臨床意義西藥強調更有針對性的治療，靶目標明確，起效迅速郭麗婭等. 中醫藥在冠心病中西醫治療中的優勢. 北京中醫藥 2010；29（5）：387-391.徐浩，陳可冀. 中西醫結合防治冠心病研究的難點與對策. 中國中西醫結合雜志 2007；27（7）：647-649.中西醫結合治療，取長補短，優勢互補中醫藥治療從多靶點的整體綜合調理，一種中藥可作用于冠心病的多個病理環節，且藥物間相互協同，作用協調西藥副作用較多

17、，病人依從性差中藥副反應少，且中成藥服用方便病人依從性良好“心主血脈” 中西醫結合治療冠心病的特色 活血化瘀藥側重血液流變學改善。具有擴張冠狀動脈,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度, 抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表藥物丹參類、銀杏、血栓通等。 “血”活血化瘀高榮.中國衛生產業2011.第八卷第七期下 芳香溫通藥則側重對血管的作用和保護，胸痹,心痛雖證型不同，每由寒邪誘發,以芳香溫通治標止痛多能取效。具有擴張冠狀動脈, 緩解心肌缺血,保護血管內皮,阻遏動脈粥樣硬化,抑制血管炎癥,穩定易損斑塊，且不良反應少, 未見過敏、消化道出血、血小板減 少、胃炎等不良反應，代表藥物麝香保心丸。 “

18、脈”芳香溫通抗血小板藥物治療患者中聯合中成藥的比例（%）調查723例穩定型心絞痛患者抗血小板藥和中成藥的應用現狀。其中抗血小板藥物使用率為70.8%，該人群中聯合應用中成藥的比例為60.6%，且聯合應用的比例隨年齡增加而上升。靳 英，王建昌，等。中國老年學雜志 2009；29：1242-1244。在使用抗血小板藥物的患者中，大部分聯合中成藥治療冠心病冠心病治療應關注的重點治療性血管新生穩定易損斑塊血管內皮功能保護心肌微循環障礙 血管內皮受損，內皮功能障礙，是動脈粥樣硬化的始動環節1，也是ACS的始動因素 血管內皮功能是反應各種心血管危險因素與血管自身修復能力對血管壁影響的綜合性指標2 不僅對動

19、脈粥樣硬化的發生有預測意義，而且對動脈粥樣硬化的進展、臨床事件發生都有獨立的預后價值2，3 保護血管內皮、防治內皮功能障礙已成為防治動脈粥樣硬化的重點方向羅心平等。麝香保心丸減少高脂血癥對動脈壁損害作用的實驗研究。中國中西醫結合雜志 1998；18（8）：486-489.王麗潔，羅心平，等。長期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管內皮功能的臨床研究。中西醫結合心腦血管病雜志 2008；6（2）：129-131. Anderson TJ. Prognostic significance of brachial flow-mediated vasodilation. Circulation. 2007

20、;115(18):2373-5.保護血管內皮功能大量臨床證據表明，因為嚴重狹窄而引發的心梗只是很少一部分，大部分的心梗發生在管腔狹窄并不嚴重的斑塊破裂的血管Low Grade stenoses cause most infarctionsCoronary Stenosis Severity Prior to MI50-70% Stenosis18%70% Stenosis14%50% Stenosis68%斑塊穩定與事件易損斑塊穩定斑塊抑制炎癥，降低氧化應激調整脂質代謝，如LDL，HDL穩定易損斑塊的措施Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et a

21、l. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ. Circulation, 2003, 108(4): 426-431.抑制炎癥穩定易損斑塊生長因子：FGF,VEGF治療性血管新生細胞活化側枝循環建立心肌缺血冠脈狹窄冠脈病變減輕或防止心肌缺血壞死預防和延緩缺室壁瘤形成改善臨床癥狀和預后Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(

22、4): 389-395.治療性新生血管的意義2000年，Carmeliet 等提出了治療性血管新生的概念，即通過干預，在缺血心肌上調促進血管生長的細胞因子或受體，促進新的小血管生長，建立能夠有效供血的側支循環，達到恢復缺血心肌血供、改善患者癥狀和預后的目的，也可以形象地稱它為“藥物促進的心臟自身搭橋” 冠心病治療關注的重點芳香溫通類藥物的作用芳香溫通類藥物 如何對應冠心病治療重點易損斑塊治療性血管新生血管內皮功能障礙穩定斑塊促進治療性血管新生保護內皮改善微循環增加心肌梗死區血容量u 研究發現麝香保心丸組的LOX-1的表達明顯低于單純高脂組水平。表明麝香保心丸有保護內皮細胞，抑制早期動脈硬化的作

23、用。觀察指標：血脂代謝免疫組織： LOX-1PCR：LOX-1基因表達 LOX-1實時定量PCR分析朱莉 董秋立 劉忠志等，麝香保心丸對實驗性動脈粥樣硬化兔LOX-1蛋白及基因表達的影響，上海中醫藥大學學報.2008,22(2).-43-45 P0.05u植物血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）的表達是血管內皮細胞出現功能異常的最早期標志，在粘附分子的產生及AS的形成中起重要作用對血管內皮早期保護汪珊珊，李勇等。麝香保心丸對雞胚絨毛尿囊膜及培養的血管內皮細胞的促血管生成作用。中國中西醫結合雜志 2003,23(2) n促進培養的內皮細胞管腔結構形成n促進雞胚絨毛尿囊膜血管生成n促進心

24、肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生n治療6周后PET顯像顯示心肌灌注/代謝改善，缺血面積減少實驗室研究冠心病患者心肌灌注顯像促進治療性血管新生抑制粥樣硬化斑塊內血管新生治療后巨噬細胞金屬蛋白酶（MMPs）的變化抑制斑塊的炎癥、減少斑塊內的血管新生可增強斑塊的穩定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表達，減少斑塊內的血管新生，從而穩定斑塊，減少危險事件的發生免疫組織化學染色面積(，X s)CD34VEGF馮培芳等，麝香保心丸防治急性冠脈綜合征的臨床與實驗研究，中成藥 2004；26（suppl）：2326抑制動脈壁炎癥，穩定斑塊注：與對照組相比，DM組治療前各項指標有顯著差異P0.05-0.01；與DM組治療前比較，DM組治療后各項指標有顯著差異P0.05。結果顯示：糖尿病患者經治療后，甲皺微循環明顯改善，管袢密度、交叉畸形、管袢長度、血流速度、血粘度均較治療前好轉。 作者認為：長期應用麝香保心丸