1、第二十四章胰腺疾病病人的護理第二十四章胰腺疾病病人的護理123胰腺組織產生胰腺組織產生胰液（含各種消化酶）胰液（含各種消化酶）水、碳酸氫鹽水、碳酸氫鹽4學習目標學習目標1.1.掌握急性胰腺炎的臨床特點及重癥急性胰腺炎術后管道的護理掌握急性胰腺炎的臨床特點及重癥急性胰腺炎術后管道的護理要點。要點。2.2.熟悉急性胰腺炎的病因、發病機制、病理生理、處理原則及胰熟悉急性胰腺炎的病因、發病機制、病理生理、處理原則及胰腺癌病人的臨床特點、治療原則。腺癌病人的臨床特點、治療原則。3.3.了解急性胰腺炎的分型，胰腺癌的病因病理。了解急性胰腺炎的分型，胰腺癌的病因病理。4.4.學會對急性胰腺炎、胰腺癌病人進行

2、護理評估，能通過對急性學會對急性胰腺炎、胰腺癌病人進行護理評估，能通過對急性胰腺炎、胰腺癌病人的護理評估列出主要護理問題，熟練掌握急胰腺炎、胰腺癌病人的護理評估列出主要護理問題，熟練掌握急性胰腺炎病人的護理措施。性胰腺炎病人的護理措施。5第一節急性胰腺炎病人的護理第一節急性胰腺炎病人的護理概念：概念：是指胰腺分泌的消化酶在胰腺內被異常激活，對胰腺自身是指胰腺分泌的消化酶在胰腺內被異常激活，對胰腺自身及其周圍臟器產生消化所引起的炎癥性疾病及其周圍臟器產生消化所引起的炎癥性疾病。l分為分為單純性單純性( (水腫性水腫性) )和和出血壞死性出血壞死性( (重癥重癥) )胰腺炎胰腺炎 l多見于青壯年，

3、僅次于闌尾炎，重癥胰腺炎可導致多器官功能多見于青壯年，僅次于闌尾炎，重癥胰腺炎可導致多器官功能衰竭，而危及生命。衰竭，而危及生命。6病因及發病機制病因及發病機制 最常見的病因是最常見的病因是膽道疾病膽道疾病和和酗酒酗酒。膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管主胰管與膽總管“”梗阻梗阻膽汁逆流入胰管膽汁逆流入胰管胰管管腔內壓胰管管腔內壓膽酸等成分激活胰酶膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質胰液進入胰腺實質胰腺胰腺“” 7病因及發病機制病因及發病機制2.2.酗酒和暴飲暴食酗酒和暴飲暴食：酒精直接損傷胰腺組織酒

4、精直接損傷胰腺組織大量飲酒和暴飲暴食大量飲酒和暴飲暴食暴飲暴食暴飲暴食 胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂 十二指腸內壓十二指腸內壓 十二指腸十二指腸液反流液反流 腸激酶等物質激活胰酶腸激酶等物質激活胰酶刺激刺激Oddi Oddi 擴約肌痙攣，擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫十二指腸乳頭水腫胰液排出受阻，胰液排出受阻，胰管內壓力胰管內壓力胰腺分泌過度胰腺分泌過度8病因及發病機制病因及發病機制3.3. 腹腔手術、創傷或內鏡逆行胰膽管造影等直接或間接損傷胰腺腹腔手術、創傷或內鏡逆行胰膽管造影等直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；其他如高脂血癥、高鈣血癥、組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；其他如高脂血癥、

5、高鈣血癥、藥物因素等；部分患者病因不明，臨床上將原因不明的胰腺炎稱藥物因素等；部分患者病因不明，臨床上將原因不明的胰腺炎稱為為特發性胰腺炎。特發性胰腺炎。9病理生理病理生理充血水腫性充血水腫性和和出血壞死性出血壞死性1.1. 急性水腫性：占急性水腫性：占80%80%左右，預后良好。左右，預后良好。2.2. 出血壞死性：可導致多器官功能衰竭，而危及生命。出血壞死性：可導致多器官功能衰竭，而危及生命。10 酶原激活酶原激活 自身消化自身消化 各種致病因素各種致病因素胰腺分泌旺盛胰腺分泌旺盛 + + 胰液排出受阻胰液排出受阻胰血循環障礙胰血循環障礙 + + 胰酶抑制減弱胰酶抑制減弱 胰細胞損傷胰酶溢

6、入間質 胰蛋白酶 腸激酶 膽酸胰淀粉酶胰淀粉酶胰脂肪酶胰脂肪酶彈力蛋白酶彈力蛋白酶胰舒血管素胰舒血管素磷脂酶磷脂酶A A淀粉酶釋放入血淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出胰腺出血壞死滲出 血管擴張血管擴張通透性通透性, ,出血出血細胞死亡細胞死亡血血 尿淀粉尿淀粉低血鈣低血鈣 腹膜炎腸腹膜炎腸麻痹麻痹電解質紊亂電解質紊亂多器官多器官衰竭與休克衰竭與休克急性胰腺炎發病機理示意圖急性胰腺炎發病機理示意圖11 護理評估護理評估12【護理評估護理評估】1.1.健康史健康史詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。有無酗酒

7、和暴飲暴食等誘因。有無酗酒和暴飲暴食等誘因。有無腹部手術及創傷、內分泌與代謝疾病及急性傳染病史。有無腹部手術及創傷、內分泌與代謝疾病及急性傳染病史。 服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質激素等藥物史。服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質激素等藥物史。13【護理評估護理評估】2.2.身體狀況身體狀況（1 1）癥狀）癥狀腹痛腹痛 ：為本病：為本病主要主要表現和表現和首發癥狀首發癥狀。1415【護理評估護理評估】嘔吐后腹痛不緩解嘔吐后腹痛不緩解為其特點。為其特點。發熱：輕癥可不發熱或輕度發熱發熱：輕癥可不發熱或輕度發熱。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴感染，可有持續性高熱，感染，可有持

8、續性高熱，T T常超過常超過39 39 。黃疸：結石黃疸：結石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕休克：休克：多見于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，多見于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休克。后期合并感染性休克。多器官功能衰竭：重癥急性胰腺炎主要死亡原因之一。最常見多器官功能衰竭：重癥急性胰腺炎主要死亡原因之一。最常見的是肺功能衰竭、其次是腎衰竭、肝衰竭、心力衰竭、消化道出的是肺功能衰竭、其次是腎衰竭、肝衰竭、心力衰竭、消化道出血、血、DICDIC、腦損害等。、腦損害等。16【護理評估護理評估】（2 2）體征：）

9、體征：Grey-TurnerGrey-Turner征和征和CullenCullen征的出現表明患者病情嚴重征的出現表明患者病情嚴重腹膜炎體征：腹膜炎體征：水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無明顯肌緊張；水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無明顯肌緊張；出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動性濁音出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動性濁音+ +，腸鳴音減弱或消失。腸鳴音減弱或消失。腹脹腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發生麻痹性腸梗阻所致。液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發生麻痹性腸梗阻

10、所致。皮下出血皮下出血：少數出血壞死性胰腺炎病人可在腰部出現青紫色斑：少數出血壞死性胰腺炎病人可在腰部出現青紫色斑（ Grey TurnerGrey Turner征）或臍周圍藍色改變（征）或臍周圍藍色改變（ CullenCullen征）。系外溢征）。系外溢的胰液穿過組織間隙滲至皮下，溶解皮下脂肪使毛細血管破裂出的胰液穿過組織間隙滲至皮下，溶解皮下脂肪使毛細血管破裂出血所致。血所致。17Grey TurnerGrey Turner征征18CullenCullen征征19【護理評估護理評估】3.3.輔助檢查：輔助檢查：（1 1）實驗室檢查）實驗室檢查血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶500u

11、/dL500u/dL蘇氏比色法（蘇氏比色法（40180u/dL40180u/dL）、尿淀粉酶）、尿淀粉酶300u/dL300u/dL蘇氏比色法（蘇氏比色法（80300u/dL80300u/dL），），血鈣測定血鈣測定：血鈣血鈣 2.0mmol/L2.0mmol/L，預示病情嚴重。脂肪組織壞死，預示病情嚴重。脂肪組織壞死后釋放的脂肪酸與鈣離子結合生成脂肪酸鈣致血鈣降低。后釋放的脂肪酸與鈣離子結合生成脂肪酸鈣致血鈣降低。20【護理評估護理評估】其它檢查：其它檢查： 血常規：血常規：WBCWBC 血氣分析：血氣分析：PaOPaO2 2、 PaCO PaCO2 2、pHpH等等 肝、腎功：白蛋白肝、腎

12、功：白蛋白、BUN BUN 、CrCr等等 生化檢查：血糖生化檢查：血糖（2 2）腹腔穿刺）腹腔穿刺抽出液：淡黃色：炎癥水腫型；血抽出液：淡黃色：炎癥水腫型；血 性：出血壞死型性：出血壞死型 淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示APAP嚴重嚴重21【護理評估護理評估】（3 3）影像學檢查：）影像學檢查：lB B超：胰腺呈彌漫性腫大超：胰腺呈彌漫性腫大, ,邊緣清晰、內有光點，邊緣清晰、內有光點，lCTCT、MRIMRI：同：同B B超，急性胰腺炎重要的診斷方法。超，急性胰腺炎重要的診斷方法。22【護理評估護理評估】4.4.心理心理- -社會狀況：社會狀況：u

13、認知程度：疾病的了解程度。認知程度：疾病的了解程度。u心理承受能力：評估病人有無緊張焦心理承受能力：評估病人有無緊張焦慮、恐懼、悲觀、孤獨等情緒及程度。慮、恐懼、悲觀、孤獨等情緒及程度。u家庭、社會支持狀況：評估家庭的配家庭、社會支持狀況：評估家庭的配合情況及家庭、社會的經濟承受能力。合情況及家庭、社會的經濟承受能力。23【處理原則處理原則】 方法：水腫性胰腺炎采用非手術治療；出血壞死性胰腺炎采用手術治方法：水腫性胰腺炎采用非手術治療；出血壞死性胰腺炎采用手術治療；膽源性胰腺炎采用手術治療。療；膽源性胰腺炎采用手術治療。 一、非手術治療：目的是減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發癥。一、非手術治療

14、：目的是減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發癥。1.1.禁食、胃腸減壓：禁食、胃腸減壓：一般一般2 23 3W W 目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹2.2.糾正體液失衡和微循環障礙：糾正體液失衡和微循環障礙： 補充晶、膠體液，恢復有效循環血量，糾正酸堿失衡補充晶、膠體液，恢復有效循環血量，糾正酸堿失衡 補充低右等，補充低右等，血液粘稠度、改善微循環血液粘稠度、改善微循環 3.3.鎮痛解痙：鎮痛解痙：（禁用嗎啡禁用嗎啡, ,可引起可引起OddiOddi括約肌收縮）括約肌收縮）4.4.抑制胰液分泌和胰酶活性：抑制胰液分泌和胰酶活性：奧曲肽、施他寧、西咪替丁、

15、奧曲肽、施他寧、西咪替丁、等等24【處理原則處理原則】5.營養支持：營養支持：常用氧氟沙星、環丙沙星及頭孢菌素類、與常用氧氟沙星、環丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯合應用。甲硝唑或替硝唑聯合應用。防治多器官功能障礙（心、肺、肝、腎）。防治多器官功能障礙（心、肺、肝、腎）。 25【處理原則處理原則】二、二、 手術治療：手術治療：目目 的：引流含胰酶及毒性物質的腹腔液，清除壞死組織，解除的：引流含胰酶及毒性物質的腹腔液，清除壞死組織，解除 膽道梗阻。膽道梗阻。術術 式：式： 胰腺及胰周壞死組織清除術加引流術（最常用）、膽胰腺及胰周壞死組織清除術加引流術（最常用）、膽道引流、胃造口或空腸造口，

16、負壓吸引。道引流、胃造口或空腸造口，負壓吸引。26常見護理診斷常見護理診斷27常常 見見 護護 理理 診診 斷斷1.1. 急性疼痛急性疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫、出血壞死及膽道梗：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫、出血壞死及膽道梗阻有關。阻有關。2.2.有體液不足危險有體液不足危險：與腹腔滲液、出血、嘔吐、禁食等有關。：與腹腔滲液、出血、嘔吐、禁食等有關。3.3.營養失調營養失調：低于機體需要量：低于機體需要量 與嘔吐、禁食、大量消耗等有關。與嘔吐、禁食、大量消耗等有關。4.4.體溫過高體溫過高：與胰腺壞死和繼發感染有關。：與胰腺壞死和繼發感染有關。5.5.潛在并發癥潛在并發癥：休克、多器官功

17、能衰竭、感染、出血、胰瘺、腸休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘺、腸瘺、膽瘺。瘺、膽瘺。28 護護 理理 措措 施施29護護 理理 措措 施施一、非手術治療病人的護理：一、非手術治療病人的護理：1.1.疼痛的護理：疼痛的護理：u禁食禁水禁食禁水、胃腸減壓胃腸減壓，以減少胰液的，以減少胰液的分泌；分泌；u囑絕對臥床、協助病人囑絕對臥床、協助病人彎腰屈膝、側彎腰屈膝、側臥位臥位；u遵醫囑給予阿托品遵醫囑給予阿托品/ /杜冷丁解痙止痛，杜冷丁解痙止痛，可可4-8h4-8h重復使用，重復使用，禁用嗎啡禁用嗎啡。30護護 理理 措措 施施2.2.維持水、電解質及酸堿平衡：維持水、電解質及酸堿平衡：密切

18、觀察病情變化：生命體征、神志、密切觀察病情變化：生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；皮膚黏膜溫度和色澤；準確記錄準確記錄24h24h出入水量，必要時監測出入水量，必要時監測CVPCVP及每小時尿量；及每小時尿量；維持有效循環血量：補充液體和電解維持有效循環血量：補充液體和電解質，重癥胰腺炎及時補充鉀、鈣；質，重癥胰腺炎及時補充鉀、鈣；防治休克。防治休克。31護護 理理 措措 施施3.3.營養支持：營養支持：p禁食期間予以腸外營養支持；禁食期間予以腸外營養支持；p輕型病人輕型病人1 1周后可進食無脂低蛋白飲周后可進食無脂低蛋白飲食；食；p重癥病人病情穩定，淀粉酶恢復正常、重癥病人病情穩定，淀粉酶

19、恢復正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內營養支持，逐步過渡至全腸內營腸內營養支持，逐步過渡至全腸內營養及經口進食。養及經口進食。32護護 理理 措措 施施4.4.降低體溫：降低體溫：lT T 38.5 38.5 ，給予物理降溫，必要時藥物降溫；，給予物理降溫，必要時藥物降溫；l應用敏感抗生素。應用敏感抗生素。5.MODS5.MODS的預防及護理：的預防及護理：nARDSARDS：監測呼吸型態及血氣分析，若出現進行性呼吸困難、發紺、：監測呼吸型態及血氣分析，若出現進行性呼吸困難、發紺、 PaOPaO2 2，報告醫師，配合氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助，報

20、告醫師，配合氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸。呼吸。33護護 理理 措措 施施5.MODS5.MODS的預防及護理：的預防及護理：n急性腎衰竭：準確記錄每小時尿急性腎衰竭：準確記錄每小時尿量、尿比重及量、尿比重及24h24h出入水量，監出入水量，監測血尿素氮或肌酐，必要時應用測血尿素氮或肌酐，必要時應用利尿劑或血透。利尿劑或血透。6.6.心理護理：安靜舒適環境，耐心理護理：安靜舒適環境，耐心講解有關疾病知識。心講解有關疾病知識。34護護 理理 措措 施施二、手術治療病人的護理：二、手術治療病人的護理：1.1.管道的護理：重癥胰腺炎患者術后均放置多條腹腔引流管，而管道的護理：重癥胰腺炎患者

21、術后均放置多條腹腔引流管，而且管道停留時間長，作用重要，其護理的好壞直接影響病情觀察且管道停留時間長，作用重要，其護理的好壞直接影響病情觀察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道，如腹腔雙套及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道，如腹腔雙套管、胰周引流管、胃腸造瘺管、胃管、尿管、吸氧管、膽道引流管、胰周引流管、胃腸造瘺管、胃管、尿管、吸氧管、膽道引流管、深靜脈置管等。管、深靜脈置管等。l在每根管道上標注管道的名稱放置時間，分清各管道放置的部位在每根管道上標注管道的名稱放置時間，分清各管道放置的部位和作用，與相應裝置正確連接、妥善固定、嚴密觀察。和作用，與相應裝置正確連接、妥善固定、

22、嚴密觀察。3536護護 理理 措措 施施2.2.腹腔雙套管灌洗引流護理腹腔雙套管灌洗引流護理：目的：沖洗引流脫落的壞死組織、目的：沖洗引流脫落的壞死組織、 膿液、膿液、 血塊。血塊。妥善固定：經常檢查，謹防滑脫；妥善固定：經常檢查，謹防滑脫；持續灌洗：生理鹽水持續灌洗：生理鹽水+ +抗生素，抗生素，20-3020-30滴滴/ /分滴速持續灌洗，灌洗分滴速持續灌洗，灌洗過程嚴防空氣進入導管以免造成引流管漂浮，出水量減少；過程嚴防空氣進入導管以免造成引流管漂浮，出水量減少；保持通暢：避免引流管受壓、扭曲。持續低負壓吸引，負壓過保持通暢：避免引流管受壓、扭曲。持續低負壓吸引，負壓過大易損傷內臟組織和

23、血管；大易損傷內臟組織和血管；37護護 理理 措措 施施觀察記錄引流液的顏色、性狀和量：開始因含有血塊及壞死組觀察記錄引流液的顏色、性狀和量：開始因含有血塊及壞死組織呈暗紅色混濁液體，織呈暗紅色混濁液體，2-32-3天后顏色漸淡、清亮。若引流液呈血天后顏色漸淡、清亮。若引流液呈血性，并有性，并有P P細速、細速、BpBp下降，可能大血管受腐蝕破裂，立即通知醫下降，可能大血管受腐蝕破裂，立即通知醫生，并做好緊急手術準備；若引流液含有膽汁、胰液、腸液，應生，并做好緊急手術準備；若引流液含有膽汁、胰液、腸液，應考慮膽瘺、胰瘺或腸瘺可能。考慮膽瘺、胰瘺或腸瘺可能。維持出入液量平衡：準確記錄沖洗量和引流

24、量。維持出入液量平衡：準確記錄沖洗量和引流量。拔管護理：拔管護理：T T正常并穩定正常并穩定1010天左右，天左右，WBCWBC計數正常，引流液計數正常，引流液5ml/5ml/天，引流液淀粉酶值正常，可考慮拔管，注意拔管處傷口有天，引流液淀粉酶值正常，可考慮拔管，注意拔管處傷口有無滲液，若有及時更換敷料。無滲液，若有及時更換敷料。38護護 理理 措措 施施3.3.并發癥的觀察與護理：并發癥的觀察與護理：術后出血：術后可發生腹腔出血或胃腸道應激性潰瘍出血。術后出血：術后可發生腹腔出血或胃腸道應激性潰瘍出血。定時監測定時監測Bp Bp 、P,P,觀察病人嘔吐物及引流液色、量、性質；觀察病人嘔吐物及

25、引流液色、量、性質；若為胃腸道黏膜糜爛出血，胃腸減壓引流液為血性；若腹腔出血，若為胃腸道黏膜糜爛出血，胃腸減壓引流液為血性；若腹腔出血，腹腔引流液為血性；腹腔引流液為血性；及時清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；立即作好急診及時清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；立即作好急診手術止血的準備。手術止血的準備。39護護 理理 措措 施施胰瘺、膽瘺：經腹壁切口滲出或引流管流出無色透明液或膽汁胰瘺、膽瘺：經腹壁切口滲出或引流管流出無色透明液或膽汁樣液體，應考慮胰瘺、膽瘺；合并感染引流液呈膿性。樣液體，應考慮胰瘺、膽瘺；合并感染引流液呈膿性。u保持引流通暢，禁食、胃腸減壓，保護切口周圍皮膚。保持

26、引流通暢，禁食、胃腸減壓，保護切口周圍皮膚。腸瘺：明顯腹膜刺激征，引流液中有糞渣或營養液樣液體腸瘺：明顯腹膜刺激征，引流液中有糞渣或營養液樣液體l保持引流通暢；保持引流通暢；l維持水電解質平衡；維持水電解質平衡；l加強營養支持；加強營養支持；l必要時做好術前準備。必要時做好術前準備。40護護 理理 措措 施施4.4.心理護理：胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理護理：胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。心理失衡。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，介紹同種疾病治療成功的病例，樹立戰

27、勝疾病的信心，懼心理，介紹同種疾病治療成功的病例，樹立戰勝疾病的信心，使其積極配合治療和護理，以提高療效；使其積極配合治療和護理，以提高療效；根據不同的病情，允許家屬陪護，予以情感上的支持，減輕病根據不同的病情，允許家屬陪護，予以情感上的支持，減輕病人孤獨、抑郁的情緒。人孤獨、抑郁的情緒。41護護 理理 措措 施施三、健康指導：三、健康指導：1.1.生活指導：養成規律飲食習慣，腹痛緩解后，應從少量低脂、生活指導：養成規律飲食習慣，腹痛緩解后，應從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，應避免刺激強、產氣多、高脂低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，應避免刺激強、產氣多、高脂肪和高蛋白食物。肪和高蛋白食

28、物。2.2.疾病知識指導：告知胰腺炎易復發的特性，幫助病人及其家屬疾病知識指導：告知胰腺炎易復發的特性，幫助病人及其家屬了解本病的主要誘發因素，對有膽道疾病史的病人，應積極治療，了解本病的主要誘發因素，對有膽道疾病史的病人，應積極治療，避免暴飲暴食，戒除煙酒。避免暴飲暴食，戒除煙酒。3.3.出院指導：手術出院后出院指導：手術出院后4 46 6周，避免舉周，避免舉 重物和過度疲勞，定期復查。重物和過度疲勞，定期復查。42課堂小結課堂小結1.1.急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶在胰腺內被急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶在胰腺內被異常激活異常激活，對胰，對胰腺自身及其周圍臟器產生腺自身及其周圍臟器產生消

29、化消化所引起的炎癥性疾病。所引起的炎癥性疾病。2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎水腫性水腫性和和出血壞死性出血壞死性。3.3.急性胰腺炎最常見的病因是急性胰腺炎最常見的病因是膽道疾病膽道疾病和和酗酒酗酒。4.4.腹痛腹痛為本病為本病主要主要表現和表現和首發癥狀首發癥狀，疼痛位于疼痛位于43課堂小結課堂小結嘔吐后腹痛不緩解嘔吐后腹痛不緩解為其特點。為其特點。6.6. 急性胰腺炎體征有急性胰腺炎體征有腹膜炎體征、腹脹、皮下出血，腹膜炎體征、腹脹、皮下出血，Grey-Grey-TurnerTurner征和征和CullenCullen征的出現表明患者病情嚴重。征的出現表明患者病情嚴重。7.7.血清淀粉酶血清

30、淀粉酶血鈣血鈣 2.0mmol/L2.0mmol/L，預示病情嚴重。，預示病情嚴重。44課堂小結課堂小結9.9.非手術治療是急性胰腺炎非手術治療是急性胰腺炎基礎治療基礎治療，目的是減輕腹痛、減少胰，目的是減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發癥。液分泌、防治并發癥。10.10.常見并發癥有常見并發癥有休克休克、多、多器官功能衰竭器官功能衰竭、感染感染、出血出血、胰瘺胰瘺、腸腸瘺瘺、膽瘺膽瘺。11.11.重點掌握急性胰腺炎的護理措施及健康指導。重點掌握急性胰腺炎的護理措施及健康指導。4546第二節胰腺癌病人的護理第二節胰腺癌病人的護理 胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤。胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤。404

31、0歲以上好發，男性比女性多歲以上好發，男性比女性多見見 。早期診斷困難，手術切除。早期診斷困難，手術切除率偏低，預后很差率偏低，預后很差.90%.90%的病人在的病人在診斷后一年內死亡。診斷后一年內死亡。5 5年生存率年生存率僅僅1%1%3%3%，被醫學界稱為，被醫學界稱為“癌中癌中之王之王” ：死亡率高、存活期低、：死亡率高、存活期低、發病迅速、容易發生轉移。發病迅速、容易發生轉移。 胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌，胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌，胰頭癌胰頭癌約占約占70-80%70-80%。4748病因病理病因病理1.1.病因：病因： 吸煙吸煙：主要危險因素，香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發胰腺

32、癌：主要危險因素，香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發胰腺癌發生。發生。 高蛋白和高脂肪飲食：增加胰腺對致癌物質的敏感性。高蛋白和高脂肪飲食：增加胰腺對致癌物質的敏感性。 高危人群：糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術后高危人群：糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術后2020年的病人。年的病人。49病因病理病因病理2.2.病理分類：病理分類：導管導管細胞腺癌細胞腺癌，占，占90%90%；黏液癌；黏液癌；腺鱗癌；囊腺癌和腺泡細胞癌少見。腺鱗癌；囊腺癌和腺泡細胞癌少見。50病因病理病因病理3. .轉移途徑：轉移途徑：淋巴轉移淋巴轉移和局部浸潤和局部浸潤最常見最常見l 淋巴轉移淋巴轉移: :胰頭前后、幽門上下

33、、肝十二指腸韌帶內、肝總動脈、腸系膜根胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至左鎖骨上淋巴結部及腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至左鎖骨上淋巴結l 直接浸潤直接浸潤: :鄰接的臟器如胰腺內的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、鄰接的臟器如胰腺內的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，腸系膜根部、胰周腹膜、神經叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。下腔靜脈及腹主動脈。l 腹腔內種植腹腔內種植l 血行轉移血行轉移: :肝、肺、骨、腦等。肝、肺、骨、腦等。51 護理評估護理

34、評估52【護理評估護理評估】1.1.健康史健康史了解病人有無吸煙及飲酒嗜好，吸煙的時間和每天的數量。了解病人有無吸煙及飲酒嗜好，吸煙的時間和每天的數量。飲食習慣：有無長期高脂肪、高蛋白飲食。飲食習慣：有無長期高脂肪、高蛋白飲食。有無糖尿病、慢性胰腺炎、膽道疾病史。有無糖尿病、慢性胰腺炎、膽道疾病史。 家族史。家族史。53【護理評估護理評估】2.2.身體狀況身體狀況（1 1）癥狀）癥狀 腹痛腹痛：最常見的最常見的首發首發癥狀，因胰管梗阻引起胰管內壓力增高，癥狀，因胰管梗阻引起胰管內壓力增高，甚至小胰管破裂，胰液外溢至胰腺組織呈慢性炎癥所致。表現甚至小胰管破裂，胰液外溢至胰腺組織呈慢性炎癥所致。表

35、現為為進行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛進行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛，向肩背，向肩背部或腰脅部放射。晚期出現持續性劇烈疼痛，甚至晝夜腹痛，部或腰脅部放射。晚期出現持續性劇烈疼痛，甚至晝夜腹痛，一般止痛劑不能緩解。一般止痛劑不能緩解。黃疸黃疸：主要癥狀主要癥狀，呈，呈進行性加重進行性加重, ,胰頭癌多見胰頭癌多見，因其接近膽總管，因其接近膽總管，使之浸潤或壓迫所致，可伴有皮膚瘙癢，茶色尿和陶土樣大便。使之浸潤或壓迫所致，可伴有皮膚瘙癢，茶色尿和陶土樣大便。黃疸伴無痛性膽囊增大黃疸伴無痛性膽囊增大稱庫瓦西耶征，對胰頭癌具有診斷意義。稱庫瓦西耶征，對胰頭癌具有診斷意義。54

36、【護理評估護理評估】消化道癥狀：因胰液和膽汁排出受阻致消化道癥狀：因胰液和膽汁排出受阻致食欲不振、腹脹、腹瀉和便秘，惡心嘔食欲不振、腹脹、腹瀉和便秘，惡心嘔吐、厭油及消化不良吐、厭油及消化不良。消瘦乏力：由于飲食減少、消化不良、消瘦乏力：由于飲食減少、消化不良、休息與睡眠不足和癌腫消耗，病人短期休息與睡眠不足和癌腫消耗，病人短期內出現消瘦、乏力、體重下降。內出現消瘦、乏力、體重下降。55【護理評估護理評估】（2 2）體征：可觸及腫大的肝臟和膽囊。晚期可觸及上腹部腫塊，）體征：可觸及腫大的肝臟和膽囊。晚期可觸及上腹部腫塊，質硬、固定，可出現腹水。質硬、固定，可出現腹水。56【護理評估護理評估】3

37、.3.輔助檢查：輔助檢查：（1 1）實驗室檢查：）實驗室檢查：血清生化學檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，血清生化學檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。性磷酸酶升高，轉氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。免疫學檢查：大多數胰腺癌血清學標記物可升高，包括免疫學檢查：大多數胰腺癌血清學標記物可升高，包括CEACEA、胰、胰胚抗原（胚抗原（POAPOA）、胰腺癌特異抗原（）、胰腺癌特異抗原（PaAPaA）、胰腺癌相關抗原）、胰腺

38、癌相關抗原（PCAAPCAA）及糖類抗原）及糖類抗原19-919-9（CA19-9CA19-9）。但是，目前尚未找到有特）。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。異性的胰腺癌標記物。CA19-9CA19-9是最常應用的胰腺癌的輔助診斷和是最常應用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。隨訪項目。57【護理評估護理評估】（2 2）影像學檢查：）影像學檢查： B B超檢查：首選超檢查：首選，可發現，可發現2cm2cm以上的胰腺腫塊，膽囊腫大，膽管以上的胰腺腫塊，膽囊腫大，膽管擴張。擴張。CTCT、MRIMRI檢查：診斷胰腺癌的重要手段。能顯示腫瘤部位及毗鄰檢查：診斷胰腺癌的重要手段。能顯示腫瘤部位及毗鄰

39、器官的關系。器官的關系。經皮肝穿膽管造影（經皮肝穿膽管造影（PTCPTC）：了解膽道的變化，有無膽總管下段）：了解膽道的變化，有無膽總管下段狹窄及程度；造影后可置管引流膽汁以減輕黃疸。狹窄及程度；造影后可置管引流膽汁以減輕黃疸。內鏡逆行胰膽管造影（內鏡逆行胰膽管造影（ ERCP ERCP）：可觀察十二指腸乳頭部的病變，）：可觀察十二指腸乳頭部的病變，造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴張，并能進行活檢，同時可在造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴張，并能進行活檢，同時可在膽管植入支架管，以減輕黃疸。膽管植入支架管，以減輕黃疸。58【護理評估護理評估】（3 3）細胞學檢查：收集胰液查找癌細胞。在）細胞學檢查

40、：收集胰液查找癌細胞。在B B超或超或CTCT引導下，經引導下，經皮穿刺胰腺的病變組織，涂片行細胞學檢查。皮穿刺胰腺的病變組織，涂片行細胞學檢查。4.4.心理心理- -社會狀況：社會狀況：了解對疾病的認知程度，有無不良的心理反應；了解對疾病的認知程度，有無不良的心理反應；病人及家屬是否了解術前及術后有關護理配合的注意事項；病人及家屬是否了解術前及術后有關護理配合的注意事項；家庭經濟狀況、社會支持狀況。家庭經濟狀況、社會支持狀況。59【處理原則處理原則】 手術切除手術切除是治療胰腺癌最主要的方法。是治療胰腺癌最主要的方法。1.1.根治性手術：胰頭十二指腸切除術（根治性手術：胰頭十二指腸切除術（W

41、hippleWhipple）、保留幽門的胰）、保留幽門的胰頭十二指腸切除術（頭十二指腸切除術（PPPDPPPD）、胰體尾部切除術。）、胰體尾部切除術。2.2.姑息性手術：膽腸內引流術，解除梗阻性黃疸；胃空腸吻合術，姑息性手術：膽腸內引流術，解除梗阻性黃疸；胃空腸吻合術，解除十二指腸梗阻。解除十二指腸梗阻。3.3.輔助治療：化療、介入治療、放射治療、基因治療、免疫治療輔助治療：化療、介入治療、放射治療、基因治療、免疫治療等。等。60WhippleWhipple手術圖示手術圖示 術前術前 術后術后膽膽腸腸吻吻合合口口胃空腸吻合胃空腸吻合口口胰空腸胰空腸吻合口吻合口紅色為手術紅色為手術切除范圍切除范

42、圍手術切除范圍包括手術切除范圍包括胰頭、膽囊、膽總胰頭、膽囊、膽總管、遠端胃、十二管、遠端胃、十二指腸及空腸上段，指腸及空腸上段，同時清除周圍淋巴同時清除周圍淋巴結，再做胰、膽和結，再做胰、膽和胃腸吻合，重建消胃腸吻合，重建消化道。化道。61常見護理診斷常見護理診斷62常常 見見 護護 理理 診診 斷斷1.1.焦慮焦慮：與診斷為癌癥、對治療過程不了解、：與診斷為癌癥、對治療過程不了解、 擔心預后等有關。擔心預后等有關。2.2.急性疼痛急性疼痛：與癌腫侵犯腹膜后神經叢、胰膽管梗阻及手術創傷：與癌腫侵犯腹膜后神經叢、胰膽管梗阻及手術創傷有關。有關。3.3.營養失調營養失調：低于機體需要量：低于機體

43、需要量 與進食減少、與進食減少、 消化不良、嘔吐及消化不良、嘔吐及癌腫消耗有關。癌腫消耗有關。4.4.潛在并發癥潛在并發癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等。：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等。63護護 理理 措措 施施64護護 理理 措措 施施一、術前護理：一、術前護理：1.1.疼痛護理：有效鎮痛治療，教會病人應用各種非藥物止痛方法。疼痛護理：有效鎮痛治療，教會病人應用各種非藥物止痛方法。2.2.改善營養狀況：進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，改善營養狀況：進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，一般情況差或飲食不足者給予腸外營養支持，低蛋白血癥時應用一般情況差或飲食不足者給予

44、腸外營養支持，低蛋白血癥時應用白蛋白。有黃疸者，靜脈補充維生素白蛋白。有黃疸者，靜脈補充維生素K K，改善凝血功能。，改善凝血功能。3.3.血糖異常的護理：動態監測血糖，合并高血糖者，調節飲食，遵血糖異常的護理：動態監測血糖，合并高血糖者，調節飲食，遵醫囑應用胰島素，控制血糖在醫囑應用胰島素，控制血糖在7 72 28 89mol/L9mol/L，尿糖在，尿糖在( () )( () )范圍內；低血糖者，適當補充葡萄糖。范圍內；低血糖者，適當補充葡萄糖。4.4.術前腸道準備：術前術前腸道準備：術前3 3天開始口服抗生素；術前天開始口服抗生素；術前2 2天流質飲食；術天流質飲食；術前晚清潔灌腸，以減

45、少術后腹脹及并發癥的發生。前晚清潔灌腸，以減少術后腹脹及并發癥的發生。5.5.心理護理。心理護理。65護護 理理 措措 施施二、術后護理：二、術后護理：1.1.觀察生命體征：密切觀察生命體征、腹部體征、觀察生命體征：密切觀察生命體征、腹部體征、 傷口及引流情傷口及引流情況，準確記錄況，準確記錄24h24h出入水量，必要時監測出入水量，必要時監測CVPCVP及每小時尿量。及每小時尿量。2.2.營養支持：禁食營養支持：禁食3 35 5天，期間天，期間TPNTPN；拔除胃管后，由流質（無油）；拔除胃管后，由流質（無油）過渡到普食；術后因胰腺外分泌功能減退，易發生消化不良、腹過渡到普食；術后因胰腺外分

46、泌功能減退，易發生消化不良、腹瀉等，根據胰腺功能給予消化酶制劑。瀉等，根據胰腺功能給予消化酶制劑。3.3.并發癥的觀察與護理：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等并發癥的觀察與護理：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等出血：觀察生命體征、傷口敷料及引流液的色、質和量；記錄出血：觀察生命體征、傷口敷料及引流液的色、質和量；記錄出入水量；有出血傾向者及時通知醫師，應用止血劑，必要時做出入水量；有出血傾向者及時通知醫師，應用止血劑，必要時做好手術準備。好手術準備。66護護 理理 措措 施施感染：以腹腔內局部細菌感染最常見，若病人免疫力低下，可感染：以腹腔內局部細菌感染最常見，若病人免疫力低下，可合并全身感染。術后嚴密觀察有無發熱、腹痛、腹脹、合并全身感染。術后嚴密觀察有無發熱、腹痛、腹脹、 WBCWBC計數；計數；觀察切口敷料有無外滲；保持引流通暢；合理應用抗生素，加強觀察切口敷料有無外滲；保持引流通暢；合理應用抗生素，加強全身支持治療。全身支持治療。胰瘺胰瘺：是胰十二指腸切除術后：是胰十二指腸切除術后最常見的并發癥最常見的并發癥和