1、消化道出血的護(hù)理常規(guī)一、概念 二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷 五、治療與護(hù)理措施消化道出血的護(hù)理常規(guī)一、概念v 消化道以屈氏韌帶為界,其上的消化道出血成為上消化道出血,其下的消化道出血成為下消化道出血。v 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。v 下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶一下的小腸與結(jié)腸疾患引起的腸道出血。分為慢性隱性出血、慢性少量顯性出血與急性大出血三種類型。二、病因上消化道出血下消化道出血上消化道疾病腸道惡性腫瘤門靜脈高壓鄰近器官或組織疾病全身性疾病息肉病變炎癥性病變?nèi)硇约膊∪⑴R床表現(xiàn)v1

2、、嘔血與黑便: 是上消化道出血的特征性表現(xiàn),上消化道大量出血之后,均有黑便,但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血與黑便,在幽門以下者可僅有黑便;嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)與出血量與速度有關(guān)。嘔血為鮮紅色或血塊時(shí)提示出血量大且速度快,如嘔血為棕褐色咖啡渣樣,則提示血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)。三、臨床表現(xiàn)v2、失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血時(shí),由于循環(huán)血量迅速減少,靜脈回心血相應(yīng)不足、心臟排血量降低,發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭,其輕重程度因出血量大小、失血速度快慢而異,一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力,突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等;嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。休克早期表現(xiàn):脈搏細(xì)速、脈壓變小;此

3、時(shí)應(yīng)特別注意血壓變化。休克時(shí)表現(xiàn):呼吸急促、口唇發(fā)紺、面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色花斑,患者煩躁不安、精神萎靡,嚴(yán)重者反應(yīng)遲鈍,意識(shí)模糊三、臨床表現(xiàn)v3、貧血與血象變化 上消化道出血后均有失血性貧血,出血早起血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)于血細(xì)胞比容的變化可無(wú)明顯變化。急性出血患者為正細(xì)胞正色素貧血,慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高,出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2-5小時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高,血止后2-3天恢復(fù)正常;但肝硬化患者,若同時(shí)又脾功能亢進(jìn)者,則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。三、臨床表現(xiàn)v4、發(fā)熱:上消化道大量出血后,多數(shù)患者可在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫

4、一般不超過(guò)38、5,持續(xù)3-5天體溫降至正常。v5、氮質(zhì)血癥:可分為腸源性、腎前性與腎性氮質(zhì)血癥 由于大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物在腸道中被吸收,引起雪中尿素氮濃度可暫時(shí)增高,成為腸源性氮質(zhì)血癥。雪中尿素氮躲在一次出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升,24-48小時(shí)達(dá)到高峰,一般不超過(guò)14、3mmol/L,3-4天后恢復(fù)正常。如患者血容量已基本糾正、血尿素氮持續(xù)增高超過(guò)3-4天不降,且出學(xué)前腎功能正常,則提示有上消化道接著出血或再次出血。四、診斷v1、排除消化道出血以外的出血因素(1)排除來(lái)自呼吸道的出血(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除進(jìn)食引起的黑便v2、判斷上消化道依然下消化道出血 嘔血提示上消化道出血,黑

5、便大多來(lái)自上消化道出血,而血便大多來(lái)自下消化道出血;然而,上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色神志鮮紅色血便,此時(shí)如不伴嘔血,常難與下消化道出血鑒別,應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。四、診斷v3、周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 對(duì)急性消化道大出血患者,應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位,并作出相應(yīng)的緊急處理,血壓與心率示關(guān)鍵指標(biāo),假如患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心率加快,已提示血容量明顯不足,是緊急輸血的指征,如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài),屬嚴(yán)重大量出血,需積極搶救。四、診斷v3、出血是否停止的判斷(1)上消化道大

6、出血經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療,可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)(一般約3日)才能排盡,故不能以黑便坐位接著出血的指標(biāo);臨床上出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮接著出血或再出血:反復(fù)嘔血,或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄,伴有腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容接著下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。四、診斷v4、出血的病因(1)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索(2)胃鏡檢查(3)結(jié)腸鏡檢查(4)X線鋇餐檢查五、治療與護(hù)理措施v1、一般急救措施:患者應(yīng)臥床休息,保持呼吸道通暢,嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),幸免嘔血時(shí)血液

7、吸入引起窒息,必要時(shí)吸氧。活動(dòng)性出血期間禁食。v2、積極補(bǔ)充血容量 馬上查血型與配血,盡快建立有效的靜脈通路,補(bǔ)充血容量,改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血,一般輸濃縮紅細(xì)胞,嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征:(1)改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降與心率加快(2)失血性休克(3)血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%五、治療與護(hù)理措施v2、積極補(bǔ)充血容量 馬上查血型與配血,盡快建立有效的靜脈通路,補(bǔ)充血容量,改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血,一般輸濃縮紅細(xì)胞,嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征:(1)改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降與心率加快(2)失血

8、性休克(3)血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%五、治療與護(hù)理措施v3、止血措施(1)藥物止血:血管加壓素:通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用,減少門脈血流量,降低門脈壓。生長(zhǎng)抑素及其擬似物:可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量,止血效果肯定,因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變,故短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。本品半衰期極短,應(yīng)注意滴注過(guò)程中不能中斷。五、治療與護(hù)理措施v4、飲食護(hù)理:大出血時(shí)禁食,少量出血無(wú)嘔吐者,可進(jìn)溫涼,清淡流質(zhì)飲食,消化性潰瘍患者出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì);食管胃底靜脈曲張出血的患者在出血停止后1-2天可予高熱量、高維生素流質(zhì)飲食,限制鈉與蛋白質(zhì)攝入,幸免堅(jiān)硬、粗糙

9、、刺激性食物。v5、心理護(hù)理:觀察患者有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng);保持室內(nèi)環(huán)境安靜,搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂;大出血時(shí)陪伴患者,及時(shí)清除血跡、污物,以減少對(duì)患者的不良刺激;耐心聽(tīng)取并解答患者或家屬的體溫,以減輕她們的疑慮、緊張及恐懼心理。五、治療與護(hù)理措施v(2)氣囊壓迫止血:經(jīng)鼻腔或口腔插入三腔二囊管,注氣入胃囊(囊內(nèi)壓50-70mmHg),向外加壓牽引,用以壓迫胃底,若未能止血,再注入食管囊(囊內(nèi)壓35-45mmHg),壓迫食管曲張靜脈,壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小時(shí),放氣解除壓迫一段時(shí)間后,必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。v(3)內(nèi)鏡治療 :內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜

10、脈,或用皮圈套扎曲張靜脈,不但能達(dá)到止血目的,而且可有效防止早期再出血,是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段 五、治療與護(hù)理措施v5、病情監(jiān)測(cè):v(1)緊密觀察生命體征、精神與意識(shí)狀態(tài)、皮膚及加床色澤、肢體溫度,準(zhǔn)確記錄出入量、嘔吐物及糞便的顏色性質(zhì)及量。嘔血黑便急性周圍循環(huán)衰竭大便隱血試驗(yàn) 頭暈、 心悸、乏力每日出血量5-10ml 每日出血量在50-100ml胃內(nèi)積血量250-300ml出血量400-500ml短時(shí)間出血量超過(guò)1000ml(2)出血量的估計(jì)五、治療與護(hù)理措施五、治療與護(hù)理措施v6、健康宣教:(1)休息與活動(dòng)指導(dǎo):嚴(yán)重者需臥床休息并注意保暖;輕者臥床休息,可下床如廁。平常生活注意勞逸結(jié)合,幸免長(zhǎng)期精神緊張。(2)飲食指導(dǎo):注意飲食規(guī)律與飲食衛(wèi)生,幸免暴飲暴食或過(guò)度饑餓;幸免粗糙、刺激性強(qiáng)的食物;戒煙戒酒;食管胃底靜脈曲張患者應(yīng)限制鈉鹽與蛋白質(zhì)的攝入。(3)幫助患者與家屬掌握有關(guān)疾病的