1、1病理生理學(xué)專題病理生理學(xué)專題2 概述概述 凝血系統(tǒng)功能紊亂凝血系統(tǒng)功能紊亂 抗凝血系統(tǒng)功能紊亂抗凝血系統(tǒng)功能紊亂 血管、血細(xì)胞的異常血管、血細(xì)胞的異常 DIC DIC的病因及誘因的病因及誘因 DIC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 DIC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) DIC診斷和防治的病理生理基礎(chǔ)診斷和防治的病理生理基礎(chǔ)3凝血抗凝4公元公元2世紀(jì)世紀(jì),Galen(129-199)認(rèn)為：血液在血管內(nèi)如潮水般認(rèn)為：血液在血管內(nèi)如潮水般流向身體四周，然后自然消失。流向身體四周，然后自然消失。16世紀(jì)中葉才對(duì)此提出質(zhì)疑。世紀(jì)中葉才對(duì)此提出質(zhì)疑。 19 世紀(jì)初世紀(jì)初, Hewson 證實(shí)凝塊纖維源于血漿證實(shí)凝塊纖維源于血

2、漿, Babingtong 將將其命名為纖維蛋白其命名為纖維蛋白, 并認(rèn)識(shí)到它是由其前體纖維蛋白原轉(zhuǎn)變而并認(rèn)識(shí)到它是由其前體纖維蛋白原轉(zhuǎn)變而來(lái)（這是現(xiàn)代凝血概念的起源）。來(lái)（這是現(xiàn)代凝血概念的起源）。17世世紀(jì)初，紀(jì)初，W.Harvey(1578-1657)提出了血液循環(huán)理論。提出了血液循環(huán)理論。17世紀(jì)中葉世紀(jì)中葉,M. Malpighi(1628-1694)用顯微鏡觀察到毛細(xì)血用顯微鏡觀察到毛細(xì)血管，并從血細(xì)胞和血清中分出管，并從血細(xì)胞和血清中分出“凝塊纖維凝塊纖維”，進(jìn)行形態(tài)研究，進(jìn)行形態(tài)研究。19 世紀(jì)末世紀(jì)末, Buchanan 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“凝血酶凝血酶” ，隨后，隨后Schmidt

3、提出其提出其前體凝血酶原的存在。由此形成了凝血機(jī)制的基本概念。前體凝血酶原的存在。由此形成了凝血機(jī)制的基本概念。51964年，年，Macfarlane和和Davie等分別提出了凝血的瀑布等分別提出了凝血的瀑布學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō), 少量少量FXII即能使大量凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶。內(nèi)源凝即能使大量凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶。內(nèi)源凝血途徑為主的基礎(chǔ)。血途徑為主的基礎(chǔ)。20世紀(jì)初世紀(jì)初, 1905 年年Morawitz綜合有關(guān)研究結(jié)果提出凝綜合有關(guān)研究結(jié)果提出凝 血理論血理論是外源凝血途徑的基礎(chǔ)，認(rèn)為是外源凝血途徑的基礎(chǔ)，認(rèn)為 Fg/II/TF/Ca2+參與凝血參與凝血。其后。其后50年其他的凝血因子陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。年其他的

4、凝血因子陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。20世紀(jì)世紀(jì)90年代，年代， Davie和和Broze先后對(duì)經(jīng)典的凝血學(xué)說(shuō)進(jìn)先后對(duì)經(jīng)典的凝血學(xué)說(shuō)進(jìn)行了修正，提出了行了修正，提出了組織因子途徑學(xué)說(shuō)。組織因子途徑學(xué)說(shuō)。目前公認(rèn)的就是凝目前公認(rèn)的就是凝血過(guò)程的兩階段學(xué)說(shuō)。血過(guò)程的兩階段學(xué)說(shuō)。21世紀(jì)后，隨分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能世紀(jì)后，隨分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能凝血相關(guān)因子的基因表達(dá)、結(jié)構(gòu)變化及抗凝治療方面均有凝血相關(guān)因子的基因表達(dá)、結(jié)構(gòu)變化及抗凝治療方面均有了新的認(rèn)識(shí)與進(jìn)展。了新的認(rèn)識(shí)與進(jìn)展。14個(gè)因子（個(gè)因子（PK / HMWK）, 6（血栓性疾病）（血栓性疾病）（血友病）（血友病）78 血管的痙攣

5、收縮；血管的痙攣收縮； 血小板激活；血小板激活； 啟動(dòng)凝血反應(yīng)；啟動(dòng)凝血反應(yīng)； 血粘度增高。血粘度增高。 （1964- -Macfarlane） 血漿凝血因子血漿凝血因子; ;血液凝固的血液凝固的“”理論理論 (1)(1)一相聚集一相聚集, ,形成血栓形成血栓;(2);(2)二相聚集二相聚集, ,參與凝血參與凝血: : PFPF3 3的參與使反應(yīng)效率增高的參與使反應(yīng)效率增高10106 6倍倍, ,釋放釋放FbgFbg， V,/vWF,X V,/vWF,XIII及及ADPADP；其它活性其它活性: :膠原膠原KK PK aaProthrombinThrombinPL-Ca2+VaXIII XII

6、Ia Ca2+Link-Fibrin FPA / FPBSoluble Fibrin FM FbgBlood Coagulation/a-TF-Ca2+(on membrane ) a f aa Ca2+-PLTA11外源性外源性( (組織因子組織因子) )凝血途徑凝血途徑內(nèi)源性內(nèi)源性(接觸因子接觸因子) 凝血途徑凝血途徑Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-4812 凝血酶原激

7、活物的形成凝血酶原激活物的形成 凝血酶的形成凝血酶的形成 纖維蛋白的形成纖維蛋白的形成13 血友病：血友病：A()，B ()，C () 血管性假血友病血管性假血友病:1/3型型(vWF),2型型(vWF質(zhì)質(zhì)) Vk缺乏：致缺乏：致、合成合成 肝功能嚴(yán)重障礙：凝血因子生成肝功能嚴(yán)重障礙：凝血因子生成 如如DIC時(shí)時(shí) 14 是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。出血性疾病。 血友病血友病 A（缺乏癥）缺乏癥） 血友病血友病 B（缺乏癥）缺乏癥） 血友病血友病 C（缺乏癥）缺乏癥）血友病血友病A A是典型的性染色體是典型的性染色體(X(X

8、染色體染色體) )隱性遺傳疾病隱性遺傳疾病 內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止15沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝 沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝 16病因：病因： vWF（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）缺乏缺乏 GPb / a17 凝血凝血/抗凝抗凝/纖溶纖溶/血小板膜血小板膜R的各種基因突變的各種基因突變 (遺傳？遺傳？) 多態(tài)性基因多態(tài)性基因R353Q突變是缺血性心臟病突變是缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素/變異變異/點(diǎn)突變變異點(diǎn)突變變異？（疾病或不良習(xí)慣）（疾病或不良習(xí)慣） 分娩分娩/激素激素/手術(shù)手術(shù)/節(jié)食節(jié)食/吸煙吸煙/三高三

9、高/內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷（應(yīng)激）（應(yīng)激） I 因子因子與心梗、缺血性心臟病密切與心梗、缺血性心臟病密切1819 對(duì)凝血因?qū)δ蜃印⒔M織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。蛋白單體的吞噬、清除作用。凝血因子凝血因子, ,TF,ET,Pln,TF,ET,Pln,免疫復(fù)合物等免疫復(fù)合物等合成合成PC,AT-PC,AT- ,Plg. ,Plg.滅活滅活a, a, aa, a, a等等 滅活滅活a ,a ,抑抑,X,Pln,X,Pln肝素肝素, , 2 2- -MG,MG, 1 1- -AT,CAT,C1 1抑制物等抑制物等 ( 凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng)凝

10、血調(diào)節(jié)系統(tǒng) )APCAPC滅活滅活Va/Va/a/a/抑抑X X抗凝抗凝( (釋放釋放t-PA,t-PA,滅活滅活PAI)PAI) 是是APCAPC的天然抑制物的天然抑制物VEC的的IIR,TM+R,TM+II激活激活PCPCAPCAPCPlg/PAs/PAIs/ 2 2- -AP/TAFIAP/TAFI等。等。兩個(gè)途徑兩個(gè)途徑t-PA,uPAt-PA,uPA和和 KKKK系統(tǒng)系統(tǒng)PlgPlnBlood CoagulationAnd Anti-coagulationPCAPCTM-ON-VEC(PS)PCITFPI-XaTAIAT-III aa aProthrombinThrombinPL-C

11、a2+aXIII XIIIa Ca2+Link-Fibrin FPA / FPBSoluble Fibrin FM Fbg/a-TF-Ca2+(on membrane ) a f aa Ca2+-PLKK PKPlgPlnFDP22Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-117523Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918 24 2526（二者均依賴（二者均依賴Vk）27 蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏均為常染色體顯性遺傳，缺乏均為常染色體顯性遺傳，包括數(shù)量缺乏和結(jié)構(gòu)異常（臨床上多形成包括數(shù)量缺乏和

12、結(jié)構(gòu)異常（臨床上多形成）。）。 指需在血漿中加入更多的指需在血漿中加入更多的APC，才能達(dá)到正，才能達(dá)到正常時(shí)同樣部分凝血活酶時(shí)間常時(shí)同樣部分凝血活酶時(shí)間(APPT)延長(zhǎng)的現(xiàn)象延長(zhǎng)的現(xiàn)象（APC 能夠使能夠使Va和和a因子失活）因子失活） 見(jiàn)于抗見(jiàn)于抗PC抗體、抗體、PS缺乏、抗磷脂綜合征和缺乏、抗磷脂綜合征和 V/基因突變。基因突變。28 見(jiàn)于：富含見(jiàn)于：富含tPA的器官損傷，某些惡性腫瘤，的器官損傷，某些惡性腫瘤，肝功能嚴(yán)重障礙，肝功能嚴(yán)重障礙，DIC時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，溶時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，溶栓療法栓療法（尿激酶/鏈激酶） 見(jiàn)于見(jiàn)于 2-抗纖溶酶缺乏癥、抗纖溶酶缺乏癥、PAI-1缺乏癥缺乏癥,罕

13、見(jiàn)！罕見(jiàn)！ 29 PAI-1PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性基因多態(tài)性改變、先天性PLgPLg異常癥異常癥血栓前狀態(tài)、動(dòng)血栓前狀態(tài)、動(dòng)/ /靜脈血栓形成性疾病、高脂靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風(fēng)及口服避孕藥等患者往往有血癥、缺血性中風(fēng)及口服避孕藥等患者往往有tPAtPA降低及降低及PAI-1PAI-1增高等纖溶功能降低。增高等纖溶功能降低。30 抗凝因子低下抗凝因子低下 AT- AT- 缺乏、異常癥缺乏、異常癥PCPC缺乏、異常癥缺乏、異常癥 PSPS缺乏、異常癥缺乏、異常癥APCAPC抵抗（肝素輔因子抵抗（肝素輔因子缺乏、異常癥）缺乏、異常癥）纖溶功能低下纖溶功能低下 異常纖溶酶原

14、血癥異常纖溶酶原血癥 低纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥 組織纖溶酶原激活物釋放障礙組織纖溶酶原激活物釋放障礙 組織纖溶酶原激活物抑制物組織纖溶酶原激活物抑制物-1-1增多癥增多癥 其其 他他 異常纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥 凝血酶原變異癥凝血酶原變異癥 同型半胱氨酸尿癥同型半胱氨酸尿癥 富組氨酸糖蛋白缺乏癥富組氨酸糖蛋白缺乏癥 3132PGI2/NO/ADPase /擴(kuò)血管擴(kuò)血管/抑抑Pt 異常時(shí)異常時(shí)TF促進(jìn)凝血；促進(jìn)凝血； 通過(guò)通過(guò)TFPI，TM-PC，肝素，肝素， 2-巨球蛋白等抗凝巨球蛋白等抗凝通過(guò)通過(guò)t-PA，u-PA的的（血液與組織間的屏障）（血液與組織間的屏障）33VECVEC

15、正常時(shí)不表達(dá)正常時(shí)不表達(dá)TF， 生成生成PGIPGI2 2/NO/ADP/NO/ADP酶等擴(kuò)血管物質(zhì)，抑酶等擴(kuò)血管物質(zhì)，抑PtPt聚集聚集 產(chǎn)生產(chǎn)生tPAtPA，uPAuPA等纖溶酶原激活物等纖溶酶原激活物 抗凝作用：抗凝作用： 34（壓力、切應(yīng)力、張力）（壓力、切應(yīng)力、張力）（激素（激素/ /細(xì)胞因子細(xì)胞因子/PAF/代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物等）等） （內(nèi)毒素（內(nèi)毒素/ /補(bǔ)體補(bǔ)體/ /活化的活化的WBC/WBC/體內(nèi)異物等）體內(nèi)異物等） 型、型、型超敏反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷型超敏反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜35 血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮損傷

16、，內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合血小板與膠原結(jié)合被膠原被膠原, ,凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXA2 2,PAF,PAF激活激活36聚集聚集（aggregation）血小板相互之間的結(jié)合血小板相互之間的結(jié)合靜息時(shí)靜息時(shí) 無(wú)聚集無(wú)聚集 刺激時(shí)刺激時(shí) 聚集聚集 伸出偽足，同時(shí)血小板脫顆粒伸出偽足，同時(shí)血小板脫顆粒37釋放釋放（release） 致密顆粒釋放致密顆粒釋放ADPADP，5-HT5-HT 顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附 性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C C，TXATXA2 2等等收縮收縮（constrict）血管收

17、縮，使血凝塊硬化，止血過(guò)程更加牢固血管收縮，使血凝塊硬化，止血過(guò)程更加牢固 吸附吸附（adsorption）懸浮于血漿中的懸浮于血漿中的ptpt其表面能吸附許多凝血因子其表面能吸附許多凝血因子pt agonist病因病因凝血酶凝血酶,膠原膠原ADP,Adr,TXA2,PAFvWFGPIbPlateletDGGPLCPIP2cAMPACIP3靶蛋白磷酸化靶蛋白磷酸化生理效應(yīng)生理效應(yīng)粘附粘附,聚集聚集釋放釋放,收縮收縮活化活化TXA2 ADP 5-HT粘附蛋白粘附蛋白促進(jìn)血凝促進(jìn)血凝堅(jiān)固血栓堅(jiān)固血栓pt Fbg39血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并

18、釋放紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板示意圖紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板示意圖40100X109 /L( (生成生成/破壞或消耗破壞或消耗/分布異常分布異常) )：400X109 /L( (原發(fā)原發(fā):慢粒慢粒/真紅真紅/ /繼發(fā)繼發(fā):感染感染) ) 先天性缺乏先天性缺乏GPGPb/b/: : 巨大巨大ptpt綜合征綜合征 受體異常受體異常 GPb/aGPb/a先天異常先天異常: :Glanzman ptGlanzman pt無(wú)力癥無(wú)力癥 GPa/a異常異常 ptpt功能功能： 尿毒癥尿毒癥/ /肝硬化肝硬化/ /骨髓增生骨髓增生/ /急白等急白等： ptpt功能功能：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病等：血栓前狀態(tài)

19、、血栓性疾病、糖尿病等41 白細(xì)胞增多時(shí)阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙白細(xì)胞增多時(shí)阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙 激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞等釋放大量組織單核細(xì)胞等釋放大量組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)。因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)。 白細(xì)胞激活的酶類可損白細(xì)胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質(zhì)傷血管基底膜和基質(zhì)。 急性白血病早期急性白血病早期40%40%患者患者可有出血傾向。可有出血傾向。 42紅細(xì)胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高紅細(xì)胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高（例如：（例如：真性紅細(xì)胞增多癥時(shí)）。真性紅細(xì)胞增多癥時(shí)）。紅細(xì)胞釋放紅細(xì)胞釋放ADPADP增多增

20、多 促進(jìn)血小板的聚集。促進(jìn)血小板的聚集。紅細(xì)胞的大量破壞紅細(xì)胞的大量破壞 可發(fā)生可發(fā)生DIC。 43 DIC是指在某些是指在某些作用下，機(jī)作用下，機(jī)體體大量促凝物質(zhì)入血大量促凝物質(zhì)入血,形成纖維蛋白微血栓，造成凝血物質(zhì)和形成纖維蛋白微血栓，造成凝血物質(zhì)和血小板大量消耗，同時(shí)繼發(fā)纖維蛋白溶血小板大量消耗，同時(shí)繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)，使血液由解亢進(jìn)，使血液由的病理過(guò)程。的病理過(guò)程。44 Waterhouse- Friderichsen syndrome 類類 型型 主要疾病主要疾病 革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、敗血癥等；病毒性肝炎、流（30%-43%） 行性出血熱、病毒性心肌炎等 胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌

21、、膽囊癌、肝癌、胃癌、白血（24%-34%） 病、前列腺癌、腎癌、膀胱癌, 絨毛膜上皮癌, 卵巢癌、 子宮頸癌、惡性葡萄胎、多發(fā)性骨髓瘤等 流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子癇及先兆子痛、胎盤早期剝離、（4%-12%） 羊水栓塞、子宮破裂、宮內(nèi)死胎、腹腔妊娠、剖腹產(chǎn)手 術(shù)等 嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷, 擠壓傷綜合征, 大面積燒傷, 前列腺、（1%-5%） 肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等 46惡性腫瘤惡性腫瘤所占比例所占比例呈上升趨勢(shì)呈上升趨勢(shì)474849 有原發(fā)有原發(fā)( (遺傳性遺傳性AT-， PC,PS缺乏癥缺乏癥)和繼發(fā)之分。和繼發(fā)之分。 如：妊娠三周孕婦血中如：妊娠三周孕婦血中Pt 、 I / /

22、V / / / X / 等漸等漸；而；而AT-、t-PA、 u-PA，PAI。隨妊娠。隨妊娠 血液高凝明顯，故產(chǎn)科意血液高凝明顯，故產(chǎn)科意 外易發(fā)外易發(fā)DIC。強(qiáng)烈應(yīng)激亦強(qiáng)烈應(yīng)激亦 有此改變。有此改變。50 休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙 巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流 低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損高齡、吸煙、妊娠后期、高齡、吸煙、妊娠后期、糖尿病等可使纖溶功能糖尿病等可使纖溶功能，6-6-氨基己酸使用不當(dāng)?shù)取０被核崾褂貌划?dāng)?shù)取?1DIC是是原發(fā)病原發(fā)病全面觸發(fā)了機(jī)體正常的凝全面觸發(fā)了機(jī)體正常的凝血機(jī)制而

23、致血機(jī)制而致凝血物質(zhì)消耗過(guò)多凝血物質(zhì)消耗過(guò)多，血液由，血液由高凝固轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍谈吣剔D(zhuǎn)變?yōu)榈湍痰倪^(guò)程。的過(guò)程。52 血液凝固為順序血液凝固為順序cascade，生理情況下，凝血瀑生理情況下，凝血瀑布鏈主要由布鏈主要由共同激活共同激活 , 啟動(dòng)凝血過(guò)程。啟動(dòng)凝血過(guò)程。 已知已知TFTF在各部位組織廣泛存在在各部位組織廣泛存在( (以腦以腦, ,肺肺, ,胎盤為豐富胎盤為豐富) )。TFTF的錨定和的錨定和triggertrigger作用。作用。病因病因 組織組織 TF作用作用 損傷損傷 入血入血ThrombinFbgFbn53組織因子的活性組織因子的活性54VEC表達(dá)表達(dá)大量大量TF局部激活局

24、部激活凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)微微V CP激活激活*血小板血小板Pt 粘附聚集粘附聚集釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)膠原膠原激活激活白細(xì)胞白細(xì)胞現(xiàn)在認(rèn)為：現(xiàn)在認(rèn)為： 病因作用病因作用刺激和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（刺激和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷并非一種并非一種孤立事件孤立事件M,PMN,T VECTNF,IL-1,IFN,PAF, O2-. , C3, C5_大量大量Fbn用用作作制制抑抑+用用作作凝凝抗抗ITFTM/PC,TFPI HS/AT-t-PAPAI-15657Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417

25、-42858596061 這是更重要的一期，它來(lái)自高凝期。機(jī)這是更重要的一期，它來(lái)自高凝期。機(jī)體血液之所以由體血液之所以由高凝高凝低凝低凝狀態(tài)，其根本狀態(tài)，其根本原因在于原發(fā)病全面觸發(fā)凝血系統(tǒng)后，造原因在于原發(fā)病全面觸發(fā)凝血系統(tǒng)后，造成了凝血因子的成了凝血因子的。消耗較多的：。消耗較多的：、pt，其次為其次為: ，I等等因此，臨床上將因此，臨床上將DIC又稱為又稱為62 該期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常為該期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常為DIC的主要的主要臨床臨床 經(jīng)過(guò)和凝血特點(diǎn)，表現(xiàn)為程度不等的多部經(jīng)過(guò)和凝血特點(diǎn)，表現(xiàn)為程度不等的多部 位出血或出血傾向位出血或出血傾向。 II, 12s, 15s。 【活化部分凝血活酶時(shí)

26、間活化部分凝血活酶時(shí)間, ,APTT(反映反映水平水平)】: I, 2.3g/L,1.6g/L 100 x 109/ L 或或 pt 活化活化6364 DIC時(shí)，往往在原發(fā)病啟動(dòng)凝血系統(tǒng)時(shí)，往往在原發(fā)病啟動(dòng)凝血系統(tǒng)的同時(shí)也就激活了纖溶系統(tǒng)，只是前者的同時(shí)也就激活了纖溶系統(tǒng)，只是前者為一鏈?zhǔn)降钠俨挤磻?yīng)，后者則是隨病程為一鏈?zhǔn)降钠俨挤磻?yīng)，后者則是隨病程發(fā)展發(fā)展PA逐步激活逐步激活PLg的過(guò)程。的過(guò)程。 當(dāng)微血管中廣泛形成纖維蛋白微血栓當(dāng)微血管中廣泛形成纖維蛋白微血栓隨凝血因子不斷消耗貽盡，纖溶作用便隨凝血因子不斷消耗貽盡，纖溶作用便會(huì)凸顯出來(lái)。其激活途徑如下所示：會(huì)凸顯出來(lái)。其激活途徑如下所示：

27、纖溶酶原纖溶酶原(PLg)纖溶酶纖溶酶(PLn)外激活途徑外激活途徑內(nèi)皮細(xì)胞源內(nèi)皮細(xì)胞源 前體前體多種酶多種酶t PA, u-PA分泌細(xì)胞源分泌細(xì)胞源 尿尿( UK, 即即u-PA ) 膽汁膽汁( bilokinase ) 乳汁乳汁,唾液唾液,淚淚 組織源組織源 肺肺,前列腺前列腺,子宮等子宮等血細(xì)胞源血細(xì)胞源 紅細(xì)胞紅細(xì)胞,血小板血小板各種溶栓藥物各種溶栓藥物 鏈激酶鏈激酶( SK ) 尿激酶尿激酶( UK ) 重組重組t-PA, ( r t-PA )等等內(nèi)激活途徑內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活a凝血酶凝血酶a PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸富含組氨酸糖蛋白糖蛋白(HRG)KK

28、PKVEC-HKTAI纖溶酶原的激活纖溶酶原的激活66 1 1）降解）降解和和 使微血栓溶解使微血栓溶解 此外還可水解此外還可水解等。等。 2 2）形成具有抗凝作用的）形成具有抗凝作用的 FPA ,FPBYY/DXD/YD/DYDD.E68：N=25556mg/L2）3） Plasma Protamine Paracoagulation Test (3P(3P試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性) ) D-dimer (DD)：DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)， D-D-二聚體在血漿中增多二聚體在血漿中增多, ,該指標(biāo)具特異性。該指標(biāo)具特異性。 20-400gL ，500gL 有臨床意義有臨床意義6970

29、血流血流DIC過(guò)程中纖溶功能的變化及其影響過(guò)程中纖溶功能的變化及其影響A、凝血亢進(jìn)凝血亢進(jìn) 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 局部纖溶功能降低局部纖溶功能降低 微血栓形成微血栓形成B、正常內(nèi)皮細(xì)胞正常內(nèi)皮細(xì)胞 分泌分泌t-PA和和PC活化活化 防止微血栓蔓延防止微血栓蔓延 促進(jìn)微血栓溶解促進(jìn)微血栓溶解C C凝血功能凝血功能過(guò)度活化過(guò)度活化凝血酶凝血酶形成形成繼發(fā)纖溶亢進(jìn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)纖溶酶纖溶酶/FDP形成形成凝血功能障礙凝血功能障礙出血出血血流血流凝血凝血抗凝抗凝廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成凝血亢進(jìn)、抗凝、纖溶有所減弱大量大量促凝物質(zhì)促凝物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)進(jìn)入循環(huán)凝血凝血抗凝抗凝正常凝血正常凝血-抗凝血平衡

30、抗凝血平衡抗凝抗凝凝血凝血凝血低下、纖溶、抗凝增強(qiáng)止、凝血功能障礙，出血傾向止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因子消耗、血小板減少繼發(fā)纖亢、凝血因子破壞、FDP生成DICDIC時(shí)凝血時(shí)凝血- -抗凝血平衡紊亂的演變過(guò)程模式圖抗凝血平衡紊亂的演變過(guò)程模式圖72 DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分類型、分期不同而有較大差異，最常見(jiàn)表現(xiàn)有出血、休期不同而有較大差異，最常見(jiàn)表現(xiàn)有出血、休克、貧血及器官功能障礙等。克、貧血及器官功能障礙等。 1882例例 DIC 患者臨床表現(xiàn)分析患者臨床表現(xiàn)分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例

31、數(shù)（病例數(shù)（n） 1829 620 437 132 8發(fā)生率（發(fā)生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.473 常為常為DICDIC患者最初的表現(xiàn)。可有多部位患者最初的表現(xiàn)。可有多部位出血傾向，如皮膚瘀斑，紫癜；嘔血、出血傾向，如皮膚瘀斑，紫癜；嘔血、黑便；咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血黑便；咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血及陰道出血等。出血程度不一，嚴(yán)重者及陰道出血等。出血程度不一，嚴(yán)重者可同時(shí)多部位大量出血；輕者可只有傷可同時(shí)多部位大量出血；輕者可只有傷口或注射部位滲血不止等。口或注射部位滲血不止等。7475DIC患者出血表現(xiàn)患者出血表現(xiàn) （%） （%）皮膚紫癜或出血點(diǎn)皮膚紫癜或出

32、血點(diǎn) 63 咯血咯血 24胃腸道出血胃腸道出血 50 黏膜出血黏膜出血 20傷口面出血傷口面出血 46 陰道出血陰道出血 10血尿血尿 32 鼻出血鼻出血 9血腫血腫 26 眼底出血眼底出血 7761 1凝凝血物質(zhì)被消耗而減少血物質(zhì)被消耗而減少I, II, V, X, pt2. 2. 纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活 3. 3. FDP的形成的形成 4. 4. 微血管損傷微血管損傷77DIC出血出血血容量血容量78 DIC病人可伴有一種特殊類型的貧血，即病人可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血。該貧血屬溶血性貧該貧血屬溶血性貧血，其特征是：血，其特征是： 外周血涂片中可

33、見(jiàn)一些特殊的形外周血涂片中可見(jiàn)一些特殊的形態(tài)各異的態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱為紅細(xì)胞，稱為(schistocyte)。外形呈外形呈盔形、星形、新月形等。統(tǒng)稱為紅細(xì)胞碎片；盔形、星形、新月形等。統(tǒng)稱為紅細(xì)胞碎片；由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。 79紅細(xì)胞碎片形成紅細(xì)胞碎片形成與裂體細(xì)胞與裂體細(xì)胞8081 DIC是由于各種原因所致凝血系統(tǒng)被激是由于各種原因所致凝血系統(tǒng)被激活，全身微血管內(nèi)微血栓形成，導(dǎo)致缺血活，全身微血管內(nèi)微血栓形成，導(dǎo)致缺血性器官功能障礙。微血栓累及臟器不同，性器官功能障礙。微血栓累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可可有不同的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可MSOF

34、。可導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死及急性腎衰可導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死及急性腎衰可出現(xiàn)呼吸困難可出現(xiàn)呼吸困難, 肺出血肺出血, 導(dǎo)致呼衰導(dǎo)致呼衰 82可出現(xiàn)吐瀉、出血、黃疸、可出現(xiàn)吐瀉、出血、黃疸、 肝功能衰竭等肝功能衰竭等皮質(zhì)出血、壞死導(dǎo)致華皮質(zhì)出血、壞死導(dǎo)致華-佛綜合佛綜合 征征(Waterhouse-Friderichsen syndrome) 發(fā)生壞死，可致席漢綜合征發(fā)生壞死，可致席漢綜合征 (Sheehan syndrome) 可出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、昏可出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、昏 迷、驚厥等非特異癥狀迷、驚厥等非特異癥狀83Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans

35、syndrome84Microthrombus (myocardium)Microthrombus (liver) 85原發(fā)疾病原發(fā)疾病組織損傷組織損傷VEC受損受損血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞其他因素其他因素TF表達(dá)、釋放表達(dá)、釋放溶酶體酶、胰蛋白酶、外源毒素、溶酶體酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、癌促凝物、TF樣物質(zhì)樣物質(zhì)凝血系統(tǒng)激活，血小板活化凝血系統(tǒng)激活，血小板活化纖維蛋白形成，廣泛微血栓形成纖維蛋白形成，廣泛微血栓形成繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)出血出血休克休克溶血性貧血溶血性貧血多器官功能障礙多器官功能障礙凝血因子破壞凝血因子破壞FDP形成形成凝血因子消耗凝血因子消耗血小板減少血小板減少低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響示意圖發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響示意圖86臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察綜合判斷綜合判斷纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)活化活化證據(jù)