1、腦血管疾病知識目錄腦血管解剖學概述1423動脈粥樣硬化概述及常見危險因素短暫性腦缺血發作缺血性腦卒中腦部的結構和功能腦的動脈系統頸內動脈系統椎-基底動脈系統大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈 前循環后循環Willis環（大腦動脈環）Willis環是腦循環的一個特征，當一側的頸內動脈或椎動脈堵塞時Willis環也可保證所有腦內動脈血流的連續性大腦血管結構特點腦動脈： 內膜層厚，有較發達的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響腦功能。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經此血流緩慢。特點： 長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不

2、易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞 因腦動脈壁薄，當血壓突然升高時，又容易導致腦出血 腦的血流及其調節 正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內動脈腦的平均重量1400g占體重的23，腦血流量占全身1520。 腦血流量的調節 平均動脈壓60160mmHg可自動調節 頸內動脈系統發生血栓后的癥狀 頸內動脈系統血栓： 出現對側中樞性癱瘓、面癱、舌癱和對側感覺減退。如優勢半球損害，尚可出現失語。椎-基底動脈系統發生血栓后的癥狀 椎-基底動脈系統血栓：可表現為眩暈、耳鳴、眼震、復視、共濟失調、交叉性癱瘓或感覺障礙、四肢癱瘓、閉鎖綜合征等。因腦血栓而致死亡者，以椎

3、-基底動脈血栓最常見。 基底動脈基底動脈目錄2動脈粥樣硬化概述及常見危險因素4腦血管解剖學概述13短暫性腦缺血發作缺血性腦卒中 動脈粥樣硬化血栓形成是突發的，不可預測的動脈粥樣硬化斑塊破損，導致血小板活化、血栓形成，是引起心肌梗死、缺血性卒中及血管性死亡的病理基礎，是全球導致死亡的主要原因。動脈粥樣硬化血栓形成(AT)病理特點及血小板關鍵作用12動脈粥樣硬化斑塊形成病理特點及血小板關鍵作用破裂的斑塊常有較大的脂核，較薄的帽蓋，巨噬細胞核和平滑肌細胞破裂多發生在斑塊與動脈壁交界處破裂時，血液從動脈進入脂核，內皮下組織中的物質（如膠原）則暴露出來，啟動血栓形成過程動脈粥樣硬化斑塊病理特點及血小板關

4、鍵作用*Peripheral vascular diseaseAdapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.動脈粥樣硬化斑塊發展過程AtherosclerosisRisk factorsYouth25354555ElderlyAgeThrombosis正常動脈脂質條紋纖維斑塊（粥樣硬化斑塊）復雜病灶動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素不可干預的危險因素n年齡n性別n種族n家族史n遺傳可干預的危險因素n吸煙/缺乏鍛煉n高血壓n高血脂n糖尿病、代謝綜合征

5、與肥胖n炎癥/感染n 高同型半胱氨酸血癥目錄3短暫性腦缺血發作4腦血管解剖學概述12動脈粥樣硬化概述及常見危險因素缺血性腦卒中短暫性腦缺血發作定義短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA）是腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、未發生急性腦梗死的短暫性神經功能障礙。TIA 與缺血性卒中有著密不可分的聯系，大量研究顯示，TIA 患者在近期有很高的卒中發生風險。TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信號。中國短暫性腦缺血發作 早期診治指導規范，2016，5 TIA傳統定義與新定義比較TIA傳統定義與新定義比較2009 年 AHA 對 TIA 定義進

6、行了更新，新TIA 定義認為有無梗死病灶是鑒別診斷 TIA 和腦梗死的唯一依據，而不考慮癥狀持續時間，新的定義淡化了“時間一癥狀”的概念，強調了“組織學損害”。中國短暫性腦缺血發作 早期診治指導規范，2016，5 血流動力學改變頸內動脈系統或椎-基底動脈系統動脈嚴重狹窄的基礎上，血壓急劇波動導致原來依靠側枝循環的腦區發生一過性缺血。TIA的發病機制微栓塞微栓子阻塞小動脈導致其供血區域腦組織缺血，栓子破碎移向遠端或自發溶解時癥狀緩解。TIA的發病機制特點發作頻率通常密集，每次發作持續時間短暫，一般不超過10分鐘。發作頻率通常稀疏，每次發作持續時間一般較長，如果持續時間超過30分鐘，提示微栓子較大

7、，可能來源于心臟。一般特點一般特點頸內動脈系統頸內動脈系統椎椎-基底動脈系統基底動脈系統TIA的臨床表現 好發于中老年人，男性多于女性 多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂等危險因素 發病突然，持續時間不超過24小時，不留后遺癥 反復發作，每次發作表現相似 臨床表現與受累血管分布相關 最常見的是眩暈、平衡障礙，眼球運動異常和復視。 跌倒發作 短暫性全面遺忘癥 雙眼視力障礙發作認識小卒中大卒中，完全性腦梗死(NIHSS3分)小卒中小卒中 (minor stroke):僅遺留輕度神經功能缺損僅遺留輕度神經功能缺損缺血性腦血管病缺血性腦血管病無梗死灶無梗死灶腦梗死腦梗死短暫性腦缺血發作短暫性腦缺

8、血發作(TIA):不遺留神經功能缺損不遺留神經功能缺損非致殘性非致殘性Fischer U, et al. Stroke. 2010;41:661-666目錄4腦血管解剖學概述123動脈粥樣硬化概述及常見危險因素短暫性腦缺血發作缺血性腦卒中卒中的定義卒中：因為血液循環障礙導致的神經功能突然受損，癥狀與體征持續時間大于24小時 血液循環障礙：腦動脈梗阻，或腦灌注不足，腦動脈破裂 “突然”：發病時間精確到時刻（分、小時）缺血性腦卒中腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。

9、腦梗死是卒中最常見的類型。缺血性腦卒中的病因TOAST分型1. 動脈粥樣硬化(大血管)動脈栓塞低灌注2. 心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓3. 小動脈疾病穿支動脈疾病4. 隱源性5. 不常見的原因 Eur. Neurology, 2007,57:96-102顱內動脈狹窄（ICAS）中國缺血性腦血管病患者47%存在ICAS中國CICAS數據顯示，ICAS占中國缺血性腦血管病患者比例高達47%!動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄:是指由于動脈粥樣硬化導致的顱內動脈狹窄,并在狹窄動脈供血區域發生一過缺血性卒中或短暫腦缺血發作前瞻性、多中心的中國顱內動脈粥樣硬化研究（CICAS）納入中國22家醫院發病7天內的

10、2864例缺血性卒中和短暫性腦缺血發作患者ICAS定義為經MRA檢查示狹窄50%1.Wang YJ, et al. Stroke. 2012; 43(2): A120Lawrence Wong. International Journal of Stroke 2006; 1 (3), 158159. 種族占卒中病因構成比中國33-50%泰國47%韓國56%新加坡48%日本28%高加索人8%中國顱內動脈狹窄比例遠高于白種人ICAS: intracranial atherosclerotic stenosis患者突發卒中的癥狀及時就診，快速及時就診，快速行動行動(Facial weakness)能

11、微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？(Arm weakness)能伸舉上肢嗎？(Speech difficulty)能吐字清晰并進行溝通嗎？(Time to act fast)如果出現卒中發作癥狀，請立即致電120面癱面癱肌無力肌無力言語困難言語困難FAST卒中的診斷依據輔助檢查臨床癥狀和體征缺血性腦卒中的臨床表現突發顏面部、上肢或下肢的無力或麻木，尤其發生于單側時突發意識模糊、講話困難或理解力下降突發單側或雙側視力減退、復視突發頭暈、平衡調節障礙或行走困難突發不明原因的嚴重頭痛卒中的輔助檢查EKG全血細胞計數血電解質腎功能血糖血脂頸血管超聲血管內超聲核磁共振TCD微栓子監測經胸壁超聲心動圖（TTE）

12、經食管超聲心動圖(TE)CTCTA(CT血管成像)，MRIMRA(磁共振血管成像)TCD(經顱多普勒超聲) DSA(數字減影血管造影)心臟評估心臟評估不穩定斑不穩定斑塊的檢查塊的檢查血管檢查血管檢查一般檢查一般檢查缺血性腦卒中治療相關研究高等數據較少一般處理缺血性腦卒中治療溶栓抗血小板抗凝 - 靜脈溶栓：rtPA和尿激酶 - 血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機械溶栓、血管形成和支架-雙重抗血小板治療- 普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑、凝血酶抑制劑針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環節進行干預-改善腦血循環降纖-降纖酶 -巴曲酶 -安克洛酶-其它降纖制劑缺血性腦卒中治療擴溶擴張血管其它

13、 - 低血壓或腦血流低灌注著可考慮無隨機對照證據-目前缺少高質量證據- 丁基苯酞、人尿激肽原酶針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環節進行干預-改善腦血循環針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物：依達拉奉，胞二磷膽堿等高壓氧和亞低溫，缺乏高質量證據中成藥和針刺，缺乏高質量隨機對照研究證據其它療法中醫中藥神經保護缺血性腦卒中治療針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環節進行干預腦梗死后出血腦水腫與顱內壓增高吞咽困難肺炎癲癇癲癇排尿困難與尿路感染深靜脈血栓形成與肺栓塞急性期并發癥處理缺血性腦卒中治療卒中后再病情穩定情況下盡早開始坐、站、走等活動應重視語言、運動、心里等多方面康復訓練早期康復目的是盡量恢復日常生活自理能力早期康復早期開展二級預防卒中后盡早開始二級預防看展血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝等治療缺血性腦卒中治療小結 腦部的結構和血管解剖及血流調節有其獨特性 短暫性