1、動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號DH-動火作業(yè)級別特殊動火 一級動火 二級動火 （選項打）動火方式電焊 氣焊（割） 手持電動工具 其它 （選項打）動火時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止動火分析時間年 月 日 時年 月 日 時年 月 日 時分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)高處 受限空間 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （

2、選項打，可增補）序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1動火設備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離第 一 聯(lián)4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場配備消防水帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施： 安全措施編制人

3、： 動火作業(yè)負責人：我已到現(xiàn)場落實安全措施,確認各項安全措施到位動火人：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰生產(chǎn)單位負責人：作業(yè)現(xiàn)場已具備動火條件監(jiān)火人：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章動火初審人：我本人已檢查了現(xiàn)場，確認在此規(guī)定下可以作業(yè)實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育申請單位意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部門意見：落實安全措施后方可作業(yè) 措施未落實，不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分動火審批人意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字

4、： 年 月 日 時 分動火前，崗位當班班長驗票：對于動火作業(yè)我已知曉，若有異常我將及時報告 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號DH-動火作業(yè)級別特殊動火 一級動火 二級動火 （選項打）動火方式電焊 氣焊（割） 手持電動工具 其它 （選項打）動火時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止動火分析時間年 月 日 時年 月 日 時年 月 日 時分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)高處 受限空間 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫

5、低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1動火設備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離第 二 聯(lián)4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接

6、在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場配備消防水帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施： 安全措施編制人： 動火作業(yè)負責人：我已到現(xiàn)場落實安全措施,確認各項安全措施到位動火人：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰生產(chǎn)單位負責人：作業(yè)現(xiàn)場已具備動火條件監(jiān)火人：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章動火初審人：我本人已檢查了現(xiàn)場，確認在此規(guī)定下可以作業(yè)實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育申請單位意見：我已到

7、現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部門意見：落實安全措施后方可作業(yè) 措施未落實，不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分動火審批人意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分動火前，崗位當班班長驗票：對于動火作業(yè)我已知曉，若有異常我將及時報告 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號DH-動火作業(yè)級別特殊動火 一級動火 二級動火 （選項打）動火方式電焊 氣焊（割） 手持電動工具 其它 （選項打）動火時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日

8、時 分止動火分析時間年 月 日 時年 月 日 時年 月 日 時分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)高處 受限空間 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1動火設備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝

9、、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離第 三 聯(lián)4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場配備消防水帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施： 安全措施編制人： 動火作業(yè)負責人：我已到現(xiàn)場落實安全措施,確認各項安全措施到位動火人：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰生產(chǎn)單位負責人：作業(yè)現(xiàn)場已具備動火條件監(jiān)火人：我已將

10、作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章動火初審人：我本人已檢查了現(xiàn)場，確認在此規(guī)定下可以作業(yè)實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育申請單位意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部門意見：落實安全措施后方可作業(yè) 措施未落實，不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分動火審批人意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分動火前，崗位當班班長驗票：對于動火作業(yè)我已知曉，若有異常我將及時報告 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分

11、受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號SX-受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)單位負責人簽字：我已確認安全措施落實到位監(jiān)護人簽字：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章作業(yè)人簽字：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰涉及的其他特殊作業(yè)動火 高處 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜

12、落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）分析分析項目有毒有害介質(zhì)mg/m3可燃氣%氧含量%時間部位分析人：我已按照標準進行分析，并對分析結(jié)果負責分析標準氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氫氧化鈉:MAC:2 鹽酸:MAC:2甲苯0.24氨3甲烷1.0618-21分析數(shù)據(jù)第 一 聯(lián)序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然

13、通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他安全措施： 安全措施編制人實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育申請

14、單位意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號SX-受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)單位負責人簽字：我已確認安全措施落實到位監(jiān)護人簽字：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章作業(yè)人簽字：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰涉及

15、的其他特殊作業(yè)動火 高處 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）分析分析項目有毒有害介質(zhì)mg/m3可燃氣%氧含量%時間部位分析人：我已按照標準進行分析，并對分析結(jié)果負責分析標準氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氫氧化鈉:MAC:2 鹽酸:MAC:2甲苯0.24氨3甲烷1.0618

16、-21分析數(shù)據(jù)第 二 聯(lián)序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)

17、人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他安全措施： 安全措施編制人實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育申請單位意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號SX-受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月

18、 日 時 分止作業(yè)單位負責人簽字：我已確認安全措施落實到位監(jiān)護人簽字：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章作業(yè)人簽字：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰涉及的其他特殊作業(yè)動火 高處 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）分析分析項目有毒有害介質(zhì)mg/m3可燃氣%氧含量%時

19、間部位分析人：我已按照標準進行分析，并對分析結(jié)果負責分析標準氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氫氧化鈉:MAC:2 鹽酸:MAC:2甲苯0.24氨3甲烷1.0618-21分析數(shù)據(jù)第 三 聯(lián)序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關

20、處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他安全措施： 安全措施編制人實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育申請單位意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分完工

21、驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號GC-作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度 米作業(yè)分類A類 （除B類以外的高處作業(yè)） B類 （在強風、高溫、低溫、雨雪、帶電、缺氧、有毒、強體力勞動、作業(yè)環(huán)境光線差的環(huán)境下進行的高處作業(yè)）作業(yè)類別A類：一級：2mh5m 二級：5mh15m 三級：l5mh30m 四級：h30m以上 （選項打）B類：二級：2mh5m 三級：5mh15m 四級：l5mh30m 四級：h30m以上 （選項打）作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)動火 受限空間 吊裝 臨時

22、用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器第 一 聯(lián)7現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中

23、間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具14其他安全措施： 安全措施編制人： 作業(yè)人：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰監(jiān)護人：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育生產(chǎn)單位作業(yè)負責人意見：作業(yè)現(xiàn)場已具備高處作業(yè)條件 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位負責

24、人意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見：落實安全措施后方可作業(yè) 措施未落實，不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號GC-作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度 米作業(yè)分類A類 （除B類以外的高處作業(yè)） B類 （在強風、高溫、低溫、雨雪、帶電、缺氧、有毒、強體力勞動、作業(yè)環(huán)境光線差的環(huán)境下進行的高處作業(yè)）作業(yè)類別A類：一級

25、：2mh5m 二級：5mh15m 三級：l5mh30m 四級：h30m以上 （選項打）B類：二級：2mh5m 三級：5mh15m 四級：l5mh30m 四級：h30m以上 （選項打）作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)動火 受限空間 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員

26、著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器第 二 聯(lián)7現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具14其他安全措施： 安全措施編制人： 作業(yè)人：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受

27、處罰監(jiān)護人：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育生產(chǎn)單位作業(yè)負責人意見：作業(yè)現(xiàn)場已具備高處作業(yè)條件 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位負責人意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見：落實安全措施后方可作業(yè) 措施未落實，不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號GC-作業(yè)時間自

28、 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度 米作業(yè)分類A類 （除B類以外的高處作業(yè)） B類 （在強風、高溫、低溫、雨雪、帶電、缺氧、有毒、強體力勞動、作業(yè)環(huán)境光線差的環(huán)境下進行的高處作業(yè)）作業(yè)類別A類：一級：2mh5m 二級：5mh15m 三級：l5mh30m 四級：h30m以上 （選項打）B類：二級：2mh5m 三級：5mh15m 四級：l5mh30m 四級：h30m以上 （選項打）作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)動火 受限空間 吊裝 臨時用電 盲板抽堵 動土 斷路 無危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集

29、 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）序號安全措施確認人：我已確認安全措施落實到位1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器第 三 聯(lián)7現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)

30、定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具14其他安全措施： 安全措施編制人： 作業(yè)人：我已理解此許可證規(guī)定的條件并嚴格遵守，堅決不違章作業(yè)，若有違反，自愿接受處罰監(jiān)護人：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章實施安全教育人：我已經(jīng)按照要求對參與此次作業(yè)的所有人員進行了安全教育生產(chǎn)單位作業(yè)負責人意見：作業(yè)現(xiàn)場已具備高處作業(yè)條件 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位負責人意見：我已到現(xiàn)場落實安全措施，確認各項安全措施到位 簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見：落實安全措施后方可作業(yè) 措施未落實，不

31、同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見：同意作業(yè) 不同意作業(yè) 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收：我已到現(xiàn)場落實，已按要求完成且安全設施已恢復 簽字： 年 月 日 時 分吊裝安全作業(yè)證吊裝地點吊裝工具名稱作業(yè)證編號DZ-吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號：我已理解此許可證規(guī)定的條件并遵守監(jiān)護人：我已將作業(yè)安全措施完全向作業(yè)人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號：我已對作業(yè)現(xiàn)場查認安全措施無遺漏，指揮信號確認，可以安全負責起吊吊裝內(nèi)容起吊重物質(zhì)量（t）吊裝級別一級（m100t）；二級（40tm100t）；三級（m100t）；二級（40tm100t）；三級（m100t）；二級（40tm100t）；三級（m40t）（選項打）作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止危害辨識1、作業(yè)范圍內(nèi)危險因素有：高溫 低溫 高空 易燃 易爆 有毒 有害 有電 腐蝕 粉塵 設備密集 受限空間 其他 2、可能造成的事故有：燙傷 凍傷 高處墜落 火災 爆炸 中毒和窒息 觸電 灼傷 職業(yè)病 起重傷害 機械傷害 其他傷害 （選項打，可增補）序號安全措施