1、老年糖尿病醫學營養治療江 門 市 中 心 醫 院中山大學中山大學附屬江門醫院 毛 漢 指南與實踐老年糖尿病2 老年糖尿病是指年齡60 歲（WHO 界定 65 歲）的糖尿病患者，包括 60 歲以前診斷和 60 歲以后診斷的糖尿病患者。根據中國社會科學院發布的中國老齡事業發展報告（2013），中國 60 歲及以上老年人口有 19390 萬，占總人口的 14.3%，其中 65 歲及以上人口 12714 萬，占總人口的 9.4%。我國在 2007 至 2008 年的 2 型糖尿病患病率的調查顯示，老年人（60 歲）患病率為 20.4%。2010年為19.6%（城市：農村=25.0%：17.0%）。老年

2、是糖尿病防治的重點人群。 CDS-2013Chin J Prev Med，October 2012，Vol 46，No 10：922-926醫學營養治療是解決營養管理的重要手段（ Medical Nutrition Therapy MNT ）n1971年，美國糖尿病學會首次頒布“糖尿病患者營養與飲食推薦原則”，標志著“醫學營養治療”的誕生。n醫學營養治療定義：q醫學營養治療是臨床條件上對特定疾病的營養障礙采取的特定營養干預措施。q包括對患者進行個體化營養評估、制定相應的營養干預計劃并在一定時期內實施和監測。推薦MNT應作為糖尿病綜合管理的措施美國臨床內分泌醫師協會（AACE）1美國糖尿病學會（

3、ADA） 2國際糖尿病聯合會（IDF） 3加拿大糖尿病學會4歐洲糖尿病研究學會（EASD）51.Endocr Pract. 2011;17:1-53; 2.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;33:S11-S61; 3. IDF Clinical Guidelines Taskforce. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005; 4.Canadian Diabetes Association

4、Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2008;32:S1-S201; 5.Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30.中國糖尿病MNT20032003版版糖尿病醫學營養治療M N T醫 學Medical營 養Nutrition治 療Therapy醫學營養治療是這樣嗎？MNT降低糖尿病前期患者糖尿病發病風險多個大樣本隨機對照研究均顯示，強化生活方式干預可安全有效的降低糖尿病前期人群發生糖尿病的風險。大慶研究DPS研究DPP研究30-50%58%58% Diab

5、etes Care 1997;20:53744; N Engl J Med 2001;344:134350; N Engl J Med,2002,346(6):393-403. 大慶研究：對照組和生活方式干預組（接受MNT、運動或飲食加運動的干預）DPS研究：對照組接受普通飲食和運動建議以及每年進行體格檢查，強化生活方式干預組接受營養學家的個體化飲食咨詢（MNT）DPP研究：第一組為生活方式干預組，受試者接受MNT、運動和行為矯正等方面的強化訓練；第二組受試者每天服用850 mg二甲雙胍；第三組受試者服用安慰劑；第四組受試者服用曲格列酮。第二組和第三組同時也接受飲食和運動方面的建議但非主動強化

6、實行。*各實驗組6年糖尿病累積發病率均低于對照組，P0.05P0.056年糖尿病累積發病率（%）522名超重（BMI 31）糖耐量受損患者隨機分配到對照組、干預組。對照組接受普通飲食和運動建議，干預組接受營養學家的個體化MNT治療。MNT降低糖尿病發病率對照組，n=257累積不發病患者比例時間（年）干預組，n=265P0.001Diabetes Care 1997;20:53744; N Engl J Med 2001;344:134350577名糖耐量受損患者隨機分配到對照組、MNT組、運動治療組，或MNT聯合運動治療組，共530名患者完成研究。（芬蘭糖尿病預防研究）（大慶糖尿病預防研究）M

7、NT有效控制血糖The Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010; 170(17):1566-1575;Hamdy O, et al. ADA, 20091) P=0.0012) P0.001糖化血紅蛋白至基線變化值HbA1c (%)*P0.01Look ahead 研究Why wait 研究Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者隨機分入ILI組：藥物治療+MNT+運動療法，n=2570DSE組：藥物治療+糖尿病教育，n=2575Why wait 研究：141名肥胖糖尿病患者，通過MNT+運動療法+調整藥物治療以協助減輕體重

8、，治療為期12周。MNT升高HDL-C基線: DSE (mg/dl) 43.48 - ILI (mg/dl) 43.48The Look AHEAD Research Group Arch Intern Med 2010; 170 (17): 1566-1575A至基線的改變mg/dl*P0.0001 Look ahead 研究Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者隨機分入ILI組：藥物治療+MNT+運動療法，n=2570DSE組：藥物治療+糖尿病教育，n=2575MNT利于控制體重 Look ahead研究4年至基線體重變化The Look AHEAD Research Gr

9、oup. Arch Intern Med 2010; 170(17):1566-1575 至基線體重變化(%)Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者隨機分入ILI組：藥物治療+MNT+運動療法，n=2570DSE組：藥物治療+糖尿病教育，n=2575MNT降低死亡率、延緩心血管并發癥8%*33%*18%*率（%）Ramachandran A, et al. Diabetologia. 2006;49(2):289-297.577名糖耐量受損患者隨機分配到對照組、MNT組、運動治療組，或MNT聯合運動治療組，共530名患者完成研究，其中對照組133人、MNT組130人、運動組14

10、1人、MNT+運動126人。20年隨訪，對照組與三個治療組的總死亡率和心血管疾病發病率、死亡率對比如圖。MNT在糖尿病防治的地位14 推 薦 意 見 推薦所有 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者接受由注冊營養師制定的個體化的醫學營養治療（MNT) A 因為糖尿病營養治療可以節省花費B并可改善結局（如降低 A1C）A，MNT 應該由保險公司及其他支付者充分支付。E ADA-2016 醫學營養治療通過調整營養素結構，有利于血糖控制。有助于維持理想體重并預防營養不良發生。 糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫學營養治療由熟悉糖尿病治療的營養師或綜合管理團隊(包括糖尿病教育者)指導下完成。 CDS-

11、2013糖尿病醫學營養治療M N T醫 學Medical營 養Nutrition治 療Therapy老年糖尿病MNT的營養推薦16 推 薦 意 見機能和認知完整、預期壽命較長的老年患者，應該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標。E對超重或肥胖的成年 2 型糖尿病患者和有糖尿病風險的個體，推薦活方式改變聯合限制能量限制能量攝入中等程度減輕體中等程度減輕體重重。A A糖尿病患者或有糖尿病風險的患者，應該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少 CVD 及脂肪肝 B 的風險，而且應減少含蔗糖食物，以更健康營養豐富的食物代替。A A推薦富含長鏈-3 脂肪酸，如富含脂肪的魚類魚類（EPA 和 DH

12、A）及堅果和種子堅果和種子（ALA）的食物預防和治療 CVD B；然而證據不支持補充-3 具有有益的作用。A A沒有明確的證據支持飲食補充維生素、礦物質、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素 E、維生素 C 和胡蘿卜素可能存在安全性問題。C C ADA-2016)1.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩定。推薦總能量攝入約為每日30 kCal/kg（D）2.長期在養老院居住者不建議嚴格限制飲食，應為其提供規律性食譜，定量定時供給碳水化合物（D）3.老年糖尿病患者的供能應以碳水化合物為主，占總能量的45%60%（B）4.老年糖尿病患者無需

13、過度嚴格禁食含蔗糖食物（C）5.老年糖尿病患者蛋白質攝入建議為1.01.3 g/（kgd），以優質蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關的肌肉減少等（A）。6.每天補充復合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養素攝入不足的老年糖尿病患者（D）。 CDS-2013糖尿病腎病的蛋白質供給推 薦 意 見對于糖尿病腎臟疾病的患者，不建議減少蛋白質攝入低于每日建議攝入量(0.8gkgd)以下(基于理想體重)，因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降的過程。A ADA-2015 對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質攝入量應該是 0.8 g/kg（建議每日允許量），對于透析的患

14、者，應該考慮較高水平的蛋白質攝入量。A ADA-2016有顯性蛋白尿的患者蛋白質攝入量宜限制在每日每千克體重0.8g。從腎小球濾過率(GFR)下降起，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質攝入量每日每千克體重0.6g CDS-2013糖尿病醫學營養治療M N T醫 學Medical營 養Nutrition治 療Therapy血糖管理（1）：避免血糖過高19 膳 食CHO量膳 食CHO質進 餐順 序進 餐速 度控制膳食CHO量估算（膳食調查）公式計算儀器檢測平時飲食勞動強度體 型年 齡疾病或生理狀態其 它合理體重合理體重 推 薦 意 見所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例，

15、 所以宏量營養素的分配應根據總熱量攝入和代謝控制目標進行個體化評估。E ADA-2016膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的5060。對碳水化合物的計量、評估或體驗是血糖控制的關鍵環節。 CDS-2013選擇血糖指較低的粗糧糯米飯大米飯絲苗米飯大米粥南瓜土豆甜玉米番薯淮山芋頭面條小麥大麥黑麥蕎麥藕粉綠豆878364697565555451482781412534543227選擇血糖指數較低的水果西瓜菠蘿芒果芭蕉香蕉獼猴桃柑橘葡萄蘋果梨桃柚子李72665553525243433636282524ADA關于碳水化合物的建議 建議患者優先從蔬菜、水果、全谷食物、豆和奶制品中攝入碳水化合物，而非其

16、他碳水化合物來源，尤其是那些含有添加脂肪、糖類或鈉的食品 B ADA-2016各種糖的血糖指數 （GI）大米飯葡萄糖蔗糖乳糖麥芽糖果糖蜂蜜可樂巧克力83100654610523734049 推 薦 意 見 “蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不應絕對禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外.，故在制定和實施飲食計劃時，不推薦患者常規添加蔗糖。”老年糖尿病患者無需過度嚴格禁食含蔗糖食物（C） CDS-2013合理搭配降低膳食GI米飯 83米飯+豬肉 73米飯+豬肉+芹菜 57饅頭 88芹菜豬肉包 39三鮮餃子 28)100/1)(1 (膳食纖維脂肪占能比膳食總糖量食物糖

17、量膳食GIGIChin J Diabetes,March 2009,Vol 17,No 3:194-196代餐改善餐后血糖Modified from Jenkins et al., 1982 Diabetologia 23:477 Regular Digestion (Maltodextrin) Slow Digestion(Fibersol)10106 68 84 42 20 02 23 34 41 1Time (hours)Time (hours)Blood Glucose (mmol/L)Blood Glucose (mmol/L)10106 68 84 42 20 02 23 34 4

18、1 1Time (hours)Time (hours)Blood Glucose (mmol/L)Blood Glucose (mmol/L)優化進餐順序改善血糖China Prac Med,Oct 2013,Vol 8,No 30:240:215-218基線資料12WCG:對照組 PFG餐前半小時代餐 MRG餐時代餐100kcal餐前負荷增強飽腹感（SI）餐前負荷法n餐前30minn蛋白質或低GI膳食n一份（ 90kcal）“狼吞虎咽”易致超量攝入，不利于血糖和體重控制:215-218血糖管理（2）：避免低血糖29 n控制每餐/每日CHO：130g/d n少吃多餐是把雙刃劍：控制高血糖，也增

19、加低血糖風險n空腹飲酒增加低血糖風險n蛋白質加餐增加低血糖風險J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7. 基線基線 基線基線 蛋白質 水10名男性未經治療的2型糖尿病患者，分別食用含50g蛋白質的牛肉和等量的水，結果顯示，攝入蛋白質未能引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平血脂管理30 推 薦 意 見糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加 n-3 脂肪酸、黏性纖維、植物固醇 / 甾醇的攝入；增加體力活動。A ADA-2016對于合并脂代謝異常的糖尿病患者，應減少飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸及膽固醇攝入量；增加-3不飽和脂肪酸，膳食纖維及植物甾醇攝入量；控制體重；增加活動量（B）。堅持地中海飲食可升高HDL-C，降低TG及血壓，同時降低空腹血糖及胰島素抵抗（A）。低血糖指數（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；對于2型糖尿病，LGI飲食和低碳水化合物飲食有助于升高HDL-C（A）；嚴格的素食飲食可幫助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH 飲食有助于升高HDL- C，降低LDL-C及TG（A）。 CDS-2