公共場所建設項目衛生審查申請書示范文本_第1頁
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文檔簡介

1、 衛 生 行 政 執 法 文 書 建設項目衛生審查申請書項 目 名 稱公共場所經營項目 申 請 單 位按工商營業執照核準的內容填寫 申 請 日 期 填寫申請書的日期 中華人民共和國衛生部制定 項目名稱及編號公共場所經營項目負 責 人 負責人姓名聯系人聯系人姓名申請單位按工商營業執照核準的內容填寫經濟性質按工商營業執照核準的內容填寫單位地址按工商營業執照核準的內容填寫電話及郵編申請單位電話及郵政編碼工程地址按實際工程地址填寫工程起止時間建設項目開始及完工日期占地面積工程占地面積建筑面積工程建筑面積項目類別見申請書填表說明第三點設計單位工程設計單位建筑規模工程建成后最大生產能力總投資（萬元）工程總

2、投資金額建設用途擬進行公共場所經營申 報 材 料編 號材 料 名 稱頁 數1工商營業執照復印件該材料的頁數2法定代表人身份證復印件該材料的頁數3生產場地所有權或使用權的證明資料該材料的頁數4建筑物的選址、環境情況（公共場所具體位置以及周圍環境有無粉塵、有害氣體、放射性物質、污水管線和其他擴散性污染源或昆蟲大量孳生的潛在場所）該材料的頁數5設計圖紙（總平面圖應標明公共場所經營項目及相關衛生設施位置及名稱。二個相鄰樓層的平面圖、立面圖。樓層消毒間的位置）。該材料的頁數6衛生專篇（對樓層消毒間內設施設備及消毒方式、對集中空調系統的空氣處理設施設備進行描述）該材料的頁數7其它材料該材料的頁數衛生設施控

3、制經營場所空氣質量的設備××××共×臺；水果、點心等加工區域內紫外線燈共×盞；禁煙區域的劃分及指定吸煙區×間；防蠅簾×個、風幕×個、下水道防鼠柵欄×個；顧客用品的清洗、消毒設施設備×臺，工用具的消毒設施設備×臺，游泳池水處理設施設備×臺，理發美容工具的專用消毒設施設備×臺。申請單位意見×××公司（公章）××××年××月××日主管部門意見×

4、×××（公章）××××年××月××日收到申請書日期年月 日衛生監督員人：備注填 表 說 明一、本申請書由建設項目單位填寫后報衛生監督機構。二、填寫時使用藍色或黑色的水筆或簽字筆，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現象，空格處以“無”字填寫。三、 “項目類別”一欄填寫新建、改建、擴建、還是續建。四、 在申請期間如遇變更建設目的，增減建設項目內容時，申請者應及時向衛生監督機構提出撤銷或變更申請。五、 呈報申請書時，必須提交下列材料：（一）建筑物的選址、環境情況；（二）設計圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、立面圖、透視圖）；（三）衛生專篇，根據建設項目用途相應提供

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